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Accouchement  (Module 2)

accouchementEn présence d'une femme enceinte

En présence d'une femme sur le point d'accoucher, il faut rassembler un certain nombre d'informations pour savoir si l'accouchement est imminent.
Le score de Malinas
répond à cette question.
Le SAMU sera alerter et on lui communiquera un certain nombre d'éléments utiles au médecin.
Avec un score <5 et le feu vert du SAMU, la parturiente sera transportée sur le côté gauche.
Sinon on préparera le matériel et installera la personne.
En principe tout doit se dérouler tout seul, mais une aide médicale rapide est indispensable.
On n'oubliera pas les soins au nouveau-né et attention à l'hémorragie de la délivrance.


 

Bilan d'une femme enceinte

Le problème à l'arrivée sur place, pour l'ambulancier est de savoir où en est l'accouchement.
Il n'est pas pour tout de suite si:

Score de Malinas

C'est un tableau de calcul qui permet d'évaluer rapidement le risque d'un accouchement imminent.
Il contient 5 critères:

  0 points 1 point 2 points
 Nb d'enfant  1  2  > 2
 Début des contractions  < 3 h  3 - 5 h  > 5 h
 Durée des contractions  < 1 mn  1 mn  > 1 mn
 Intervalle entre 2 contractions  > 5 mn  3-5 mn  < 3 mn
 Perte des eaux  Non  < 1 h  > 1 h

 

Les bonnes contractions sont classiquement régulières, toutes les 3-4 mn, douloureuses.
Il faut regarder le visage de la parturiente qui se modifie et a envie de pousser.
On peut aussi mettre une main sur le ventre qui devient dur.

L'accouchement est imminent au dessus de 5 et encore plus si on se rapproche de 10.

En dessous de 5, l'ambulancier peut transporter la parturiente à la maternité après accord du SAMU.

BIlan

Questions à se poser

Age ?

Plus la femme est agée, plus on augmente les risques.

Gestité et parité

Gestité: nombre de grossesses y compris fausse couche et IVG (interruption volontaire de grossesse)

Parité: nombre d'enfants nés y compris morts nés

Primipare: premier accouchement

Multipare: deuxième accouchement ou plus

Terme supposé de la grossesse

Le nouveau né sera à terme au 9 ème mois entre la 37 ème et 41 ème semaine d'aménorrhée (absence de règles).
Si l'accouchement est imminent bien avant terme, l'accouchement par voie basse est possible mais le risque de détresse respiratoire et d'hypothermie est au maximum.
Dans ce cas l'intervention d'un SMUR pédiatrique est préférable.

Primipare ?

Le premier accouchement est toujours plus long que le dixième !

Césarienne programmée ?

Si la césarienne est programmée, il faut alerter immédiatement le centre 15 pour l'intervention éventuelle d'un SMUR.
En attendant la parturiente ne recevra aucune alimentation ni boissons.
La personne est installée sur le côté gauche.

Foetus

Est-t'il attendu par le siège ? (Ne rien faire, intervention SMUR)
Nombre de foetus ? c'est la gémellité.
Mouvement permanent du foetus

Attention

  • Si le foetus ne bouge plus, il y a urgence
Situation obstétricale

Heure du début de travail ?
Heure de la Rupture de la Poche Des Eaux (RPDE) ?
Couleur du liquide ?

Constantes vitales

Tension , pouls, fréquence respiratoire, coloration de la peau, température (important) seront prises

Bilan à transmettre au centre 15

En résumé, on informera le SAMU des élements suivants:

Accouchement non immédiat

Le score de Malinas est < 5

L'accouchement n'étant pas immédiat, l'ambulancier peut débuter le transport si l'accord du SAMU est donné.

La parturiente sera descendue dans l'ambulance sur un brancard, surtout si la poche des eaux est rompue car le cordon peut sortir par le vagin avec des conséquences dramatiques (asphyxie immédiate du fœtus).
La tension sera prise en position allongée. Parfois, elle baisse dans cette position, il faudra la mettre sur le côté gauche, c'est à dire à plat dos (décubitus dorsal ou demi -assis avec un coussin sous la fesse droite).
Un ambulancier restera avec la patiente à l'arrière du véhicule.

Position de transport

L'utérus appuie sur la veine cave et un peu moins sur l'aorte.
C'est pourquoi il faut installer une femme enceinte sur le côté gauche.

enceinte-2 enceinte-1

position

MAUVAISE position

enceinte-3

BONNE Position

 

Pour se rappeler le côté

  • La femme est maladroite ("mal à droite ")
  • Donc mettre à gauche

Attention

  • Toujours installer sur le côté gauche (coussin fesse droite)
  • Jamais debout (risque procidence cordon)

Conseil

  • L'admission se fait en général directement dans le service maternité, sans passer par les urgences

Accouchement immédiat

Confirmation

L'accouchement est pour bientôt car:

Les contractions sont:

Parfois à l'arrivée de l'ambulancier, l'enfant est déjà là entre les cuisses de la mère, relié au cordon ombilical.

Le score de Malinas est > 5

Ne pas transporter

Si l'accouchement est imminent, il est préférable de rester sur place, ou d'arrêter le véhicule, puis d'appeler un médecin ou le SAMU, plutôt que de risquer un accouchement pendant le transport.
On restera calme. L'aide des conseils du médecin régulateur du SAMU sera précieuse.

Conseil

  • L'accouchement n'est pas une maladie, mais un acte naturel.
  • La plupart du temps, tout se passe bien.
  • Il faut donc" laisser faire les choses".

Préparation du matériel

L'ambulancier doit posséder le matériel de réanimation nécessaire à un éventuel accouchement en cours de transport.
Il sera vérifié, par prudence, avant le départ
Il s'agit du matériel pour l'accouchement mais aussi le matériel nécessaire au nouveau-né.

Matériel obligatoire (M6)

L'arrêté du 20 Mars 1990 définit l'obligation d'avoir dans tout véhicule A,C ou D, un nécessaire de secourisme d'urgence qui contient notamment:
- un clamp de Barr stérile usage unique (minimum)
- 2 paires de gants stériles usage unique de taille moyenne
- 2 masques de type chirurgical à usage unique

- 1 bande élastique type Velpeau de largeur 5 cm, et une de 10 cm,
- 20 compresses de gaze stérile de taille environ 7,5 x 7,5 cm,
- 2 pansements stériles absorbant (américain) de taille environ 20 x40 cm,
- 2 rouleaux de ruban adhésif de largeur 2 cm
- 1drap stérile (tissu ou non tissé, ou drap isothermique) de taille environ 2 x 1 m
- 1 champ stérile de taille environ 75 x 75 cm
- Solution antiseptique bactéricide non iodée, en conditionnement d'origine, minimum: 0,25 litre (de prefernce unidose)
- 1 paire de ciseaux universels bout mousse.
- 1 rasoir de sûreté,
- 1 lampe électrique à pile (avec piles de rechange)
- stylo et carnet : 1 + 1
- 10 sacs poubelles de 10 litres, minimum
- bassin e

Ce nécessaire de secourisme d'urgence, est rassemblé dans un contenant unique, portable, réservé à cet usage, et protégeant des projections et de la poussière.

▷ Savoir + : Matériel à bord (Module 6)

Matériel d'asepsie

Gants stériles et compresses stériles, désinfectant de type Mercryl , un bassin et des champs stériles à usage unique.

Nécessaire pour couper le cordon

Pour réchauffer

L'idéal est d'avoir une couveuse, si non on utilise une couverture stérile en aluminium, une couverture de laine propre, champ stérile et du textile réchauffé par une source de chaleur.
Et ne pas oublier un bonnet pour le nouveau né (petite tête mais grande surface de déperdition de chaleur).

Pour réanimer

aspirateurAspirateur de mucosités

Il sera toujours utilisé pour aspirer  la bouche et stimuler le nouveau-né.
Sondes de petit diamètre et aspirateur de mucosité sur batterie

Chronomètre

Il permet de connaitre les temps de réanimation

oxygeneOxygénation et réanimation respiratoire

 

Installation

La cellule sanitaire est chauffée en montant la température.
L'accouchée ou parturiente sera calmée et rassurée.

 à domicile:
dans l'ambulance

On fera, si on a le temps, une toilette locale au savon de Marseille, puis on badigeonnera la région d'un antiseptique.
On installera sous les fesses, un champ stérile où, à défaut, une bonne couche d'ouate de cellulose reposant sur des journaux.
Après lavage des mains, on enfilera une surblouse puis gants stériles.
Tout le matériel sera installé sur un plan dur (table) avec un champ stérile.

Précautions d'hygiène

Le lavage des mains, l'utilisation de gants stériles et d'une bavette sont indispensables.

Pose de gants stériles

Laisser faire

Après une inspiration profonde, il faut, à glotte fermée, maintenir l'effort expulsif le plus longtemps possible pendant toute la durée de la contraction.
Entre celles-ci, la femme doit se relaxer, respirer largement.
Si on ne sait pas où en est l'accouchement, il est préférable de demander à la parturiente de ne pas "pousser" car, en effet, dès que la tête apparaît, il faut éviter de pousser pour ne pas déchirer le périnée.
On peut éventuellement exercer une contre-pression douce sur la tête
Il ne faut pas tirer sur l'enfant mais se borner à soutenir la tête puis le corps de l'enfant.
Une fois la tête sortie, vérifier l'absence de cordon autour du cou.
accouchement-1

En général si la tête est à la vulve, c'est rassurant on peut communiquer cette impression à la mère.

S'il s'agit d'une présentation du siège (fesses les premières) ne pas toucher..

 

Note

  • Laisser faire naturellement l'accouchement sans intervenir
  • Ne pas tirer sur l'enfant

En cas de problème

◁ Voir explications page précédente

Circulaire du cordon

Si le cordon est enroulé autour du cou, Il faut le faire glisser au dessus de la tête pour le détendre et le desserrer.
S'il est serré, on pose 2 pinces (clans) (ou rubans, ficelles...) et on coupe le cordon.
En présence d'une seule pince, couper le cordon en premier et clamper le cordon du nouveau né (ou avec un fil)

Présentation du siège

Si les fesses ou les pieds se présentent en premier, alerter au plus vite et ne rien faire en esperant que tout se passera bien...

Procidence du cordon

Le cordon sort en premier.
Alerter au plus vite et repousser si possible la tête du bébé.
Gagner du temps en se dirigeant au plus vite vers la première maternité disposant d'une équipe pour pratiquer immédiatement une césarienne.
Le Samu vous indiquera la démarche à suivre.

Soins au nouveau né

Le nouveau né est pris sous les aisselles (attention il glisse facilement!)
Il est posé sur le ventre de la mère.

▷  Voir page suivante

Attention, la principale complication est l'hypothermie. (Refroidissement)

Après l'accouchement

Attention après la phase euphorique de la naissance qui s'est bien passée, des problèmes graves peuvent survenir.

delivrance placentaLa mère doit être surveillée :

Le placenta se décolle en général 15 à 30 minutes après la sortie de l'enfant.
Il doit sortir normalement, spontanément.
Il ne faut rien faire et surtout ne pas tirer sur le cordon.
Il faut conserver obligatoirement le placenta, car le médecin doit vérifier s'il est complet.

Attention

  • Ne jamais tirer sur le cordon pour faire sortir le placenta

hemorragie delivranceComplications

Il existe toujours un saignement vaginal après l'accouchement mais il doit se limiter à moins de 500 ml.
S'il persiste ou est plus abondant, Il s'agit d'une hémorragie de la délivrance avec une détresse circulatoire potentielle
Attention ce saignement est souvent sous estimée ou négligée, d'où un retard à la prise en charge.
Rappelons que c'est la première cause de mortalité maternelle.

Si un collapsus apparait, les jambes sont surélevées, la mère oxygénée et le SAMU est appelé associé aux autres gestes de réanimation circulatoire.
On peut essayer de "stimuler" l'utérus pour qu'il se contracte, en massant le bas ventre (douloureux).

Fiche technique

 

Points clefs

  • A terme : 37-41 semaines aménorrhée
  • Stade travail -> Score de Malinas
    • < 5 non imminent
    • > 5 imminent
  • Bilan à transmettre
  • Eléments de la grossesse
  • Antécédents
  • Constantes y compris température
  • Installer toujours sur le côté gauche (coussin fesse droite)
  • Jamais debout (risque de procidence du cordon)
  • Matériel nécessaire
    • gants, compresses, désinfectant
    • clamp, ciseaux
  • Laisser faire accouchement
  • Alerter
  • Ne jamais tirer sur le cordon
  • Attention à l'hémorragie de la délivrance

 

Répertoire

  • Noter et définir les mots suivants
    • aménorrhée
    • terme
    • geste, parité
    • primipare, multipare
    • travail
    • délivrance

 

Téléchargement 

Le cours "Gynéco-obstétrique " est téléchargeable à la fin du chapitre

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Dr Pierre BLOT chim