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Mesure des paramètres

Fonction neurologique

cerveau▷ Passer cette page (révision Module 1)

Il n'existe pas d'appareil de mesure à disposition de l'ambulancier pour évaluer la fonction cérébrale et des nerfs, excepté la réglette EVA pour évaluer la douleur.
On utilisera ces sens pour observer le patient ou blessé.
En présence d'une inconscience, il faut évaluer la profondeur du coma et surtout son évolutivité dans le temps.
Pour les traumatisés, on utilise le score de Glasgow.
L'état des pupilles et la motricité font partie du bilan neurologique.


 

Signes cliniques

Le bilan neurologique complet a été enseigné au module 1.
Il s'agit donc d'un simple rappel

◁ Révisions bilan neurologique du module 1

questionEtat de conscience

La réactivité est testée :

 

 ▽△ Plaquette "serrez la main"

 

conscience

 


Comportement

Le comportement et l'état de conscience sont différents.
Une personne peut être calme et inconsciente.
Différents termes peuvent être employés:

Conscience □ Conscient □ Confus □ Somnolent □ Inconscient

 

Profondeur d'un coma

Le stade de l'inconscience s'évalue par la stimulation .
Mais il est difficile d'estimer objectivement la profondeur du coma.

Important
  • Plus que la profondeur, le principal est de surveiller l'évolution du coma.
  • Le coma s'aggrave-t-il ou bien y-a t'il une amélioration ou la situation reste sans changement ?

Il existe de nombreuses cotations souvent spécifiques à une maladie particulière ou un traumatisme (Glasgow).

Cotations par stade de 1 à 5

comaOn peut essayer de chiffrer l'intensité de l'inconscience.
Pour l'ambulancier, le plus simple est de distinguer : le coma léger d'un coma profond, mais cette évaluation sera très subjective.

Il est facile de confirmer un coma profond aréactif avec ou sans dépression respiratoire
Un coma réactif ne répondra pas à la voix forte mais bouge un peu à la forte stimulation.

Par contre la frontière entre confusion , somnolence et coma léger est plus difficile à évaluer.


 ▽△ Détail de la cotation simple par stade

 

C'est la cotation la plus simple mais très subjective:

Coma léger ou stade 1

Réagit à l'appel de la voix après stimulation. Les réflexes de déglutition et de toux sont conservés.

Coma réactif ou coma stade 2

Aucune réponse à la voix forte, mais bouge à la stimulation forte.
Bien que diminués, les réflexes de sécurité sont conservés.
Les fonctions respiratoires et cardio-circulatoires sont peu altérées.

Coma profond ou coma stade 3

Ne réagit plus à la forte stimulation , la langue obstrue le pharynx.
Le malade supporte une canule dans la bouche.
Tous les réflexes de défense et de sécurité ont disparu: réflexe de déglutition, réflexe laryngé, réflexe de toux.
Une assistance ventilatoire est parfois nécessaire.

Coma stade 4

Il n'existe plus aucun réflexe, le pouls et la respiration sont présents mais faiblement.
Une ventilation artificielle est obligatoire.
L'électroencéphalogramme (E.E.G ou enregistrement électrique de l'activité du cerveau) n'est pas plat.

Coma dépassé ou mort cérébrale

l'E.E.G est plat. Le cerveau est mort. Les fonctions vitales sont maintenues artificiellement.

 


Cotation de Glasgow

Il est utilisé essentiellement en traumatologie pour les traumatismes crâniens


 ▽△ Score de Glasgow

 

C'est une échelle allant de 3 (coma profond ou mort) à 15 (personne parfaitement consciente), et qui s'évalue sur trois critères :

  • Ouverture des yeux
  • Réponse verbale
  • Réponse motrice

Chaque critère reçoit une note. Le total global est la somme de ces notes.

  Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice
1 0 0 0
2 à la douleur Oui mais incompréhensible Extension  *
3 au bruit, à la demande Oui mais inappropriée Flexion *
4 spontanée Oui mais confuse Evitement *
5   Normale Orientée *
6     Aux ordres

 

Un score inférieur à 12 est alarmant

* Extension : A la stimulation, il y a une forte rotation interne des membres supérieurs, comme si la personne "accélérait avec la poignet d'une moto". Elle signifie que la personne est décèrébré, en rapport avec une grave lésion du tronc cérébral d'où le non de dé ...ré..cérébré. Attention parfois certaines personnes en coma léger ont spontanément le même signe sans aucun critère de gravité ne soit signalé

* Flexion: A la stimulation, le membre supérieur fléchit lentement et une flexion du tronc. De plus, elle peut être accompagnée d'une extension des extrémités des membres inférieurs. Elle signale, en général, une lésion cérébrale

* Evitement: La personne essaye de chasser la douleur ou votre main.

 


 

Pupilles

La mydriase est la dilatation d'une pupille même dans un endroit sombre.
Elle est d'un seul côté contrairement à la mydriase bilatérale de la personne en arrêt cardiaque.On parle d'une mydriase unilatérale aréactive
Les 2 pupilles fermées correspondent à un myosis (ex. intoxication aigue à l'héroine, overdose)


 ▽△ Détails (Images et réflexe photo-moteur)

 

iris

pupille normale

mydriase

mydriase

myosis

myosis

 

asymetrie pupillaireRéflexes photo-moteurs

Un examen plus approfondie des yeux consiste à vérifier la symétrie de la taille des pupilles et surtout la réactivité à la lumière.
Cet examen n'est réalisable que si les paupières ne sont pas gonflées ou/et un hématome (après un traumatisme de la face).
Attention une personne peut avoir un oeil de verre !
Normalement la pupille est plus ouverte dans l'ombre et plus fermé dans la lumière (comme le diaphragme d'un appareil photographique qui laisse plus ou moins rentrer de la lumière afin que la photo ne soit pas trop noire ou blanche, sur ou sous exposée).
Donc à l'aide d'une lampe, les yeux orientés vers la pénombre, on centre le faisceau de lumière tour à tour sur les pupilles l'une après l'autre.
Si une pupille qui réagit alors que l'autre non, on parle d'asymétrique.

 


Convulsion

La " crise" se manifeste par  3 phases

 ▽△ Détail des phases  ▽△

 

  • phase tonique
    de quelques secondes où le malade est raide, immobile, les muscles contractés, la respiration bloquée avec légère cyanose, mais les pouls sont perçus.
    La mâchoire est serrée et ne peut pas s'ouvrir (appelé trismus)
  • phase clonique :
    ensuite pendant plusieurs minutes, le malade est agité, avec des mouvements incoordonnés et morsure de la langue possible.
    Ce sont les convulsions. Il faut noter le côté où a débuté la crise. Puis apparaît:
  • phase résolutive ou hypotonique avec perte des urines, de durée variable.
    Le malade est "mou", la langue tombe dans le pharynx.

Le réveil sera progressif sans souvenir. Dans ce cas l'inconscience observée correspondait à une crise d'épilepsie isolée.
Si la crise se répète, on parle "d'état de mal épileptique".

Une personne inconsciente peut faire une convulsion.

 

Motricité (Paralysie)

Une hémiplégie, c'est la paralysie de la moitié du corps à droite ou à gauche.
Une paralysie faciale est la paralysie de la moitié du visage.
Pour les traumatismes:

Motricité □ Normale  □ Génée (Siège....................) □ Déficiente (Siège....................) □ Abolie (Siège....................)

 

 ▽△ Détails des paralysies ▽△

 

Au niveau de la face

En demandant à la personne de sourire, un coté reste flasque et ne bouge pas. C'est la paralysie faciale.

A noter que la paralysie faciale est à droite (et non pas à gauche)
- la partie droite de la face correspond à notre bras gauche
- le côté non paralysé tire la bouche vers la gauche
- les rides tombent à droite

   

Face normaleparalysie-faciale Paralysie faciale droite

 

Au niveau des membres supérieurs

Chez une personne consciente, il suffit de demander au patient de maintenir les 2 membres étendus à l'horizontale et en fermant les yeux. Un coté peut s'affaisser.
Ou tout simplement de remuer les doigts ou de serrer fort les 2 mains.

 

hemiplegie

 

Chez une personne inconsciente, il suffit de prendre les 2 bras et de les laisser tomber sur le thorax. Si un côté est paralysé il tombera plus vite.

Note

  • C'est aussi un moyen de dépister un simulateur.
  • Comme le bras risque de tomber sur la face et le nez, comme par miracle le membre évite le nez car cela ferait mal !.

Une lésion du cerveau est en général unilatérale à gauche ou à droite.
L'examen neurologique recherche une différence entre le côté droit ou gauche et permet de localiser le côté atteint (le scanner ou l'IRM le confirmera).
On parle de signe de localisation.

Au niveau des membre inférieurs

On demande de bouger les orteils puis (en l'absence de traumatisme) de soulever l'ensemble des 2 membres.

Sensibilité

Essentiellement pour les traumatismes, il faut associer à la motricité, la recherche d'une insensibilité en demandant au blessé s'il sent votre doigt sous pression (toucher) ou une légère piqure.

Elocution (parole)

Elocution □ Normale □ Génée □ Difficile □ Absente

 

Principalement dans l'accident vasculaire cérébral ou AVC, il y a des troubles du langage ou de la compréhension.
On demande au patient de répéter une phrase.

L'aphasie est l'impossibilité de parler mais souvent la personne comprend soit oralement ou par écrit.

 

Troubles du langage

La personne peut comprendre mais ne peut plus parler. C'est une aphasie.

Points clefs

  • Utiliser ces sens pour évaluer l'état neurologique
  • Score de Glasgow : profondeur coma traumatique
  • Importance de repéter le bilan
  • Hémiplegie : paralysie moitié du corps

Répertoire

  • Recopier et définir les mots :
    • Hémiplégie
    • Aphasie
    • Mydriase
    • Myosis
    • P.C.
    • Coma

Conseil

 


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Dr Pierre BLOT chim