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thaipusamClinique

Douleur

La douleur est subjective et sa mesure est donc difficile.
L'echelle visuelle analogique (E.V.A) est une réglette qui permet d'évaluer la variation de la douleur dans le temps.
Les circonstances et les signes annexes ont une grande valeur permettant d'évaluer la gravité.
La transmission doit être précise.
Les zones douloureuses seront aisément nommées .


 

Mesure de la douleur

Evaluation subjective

Nous percevons presque toujours ces plaintes comme une demande formelle d'aide alors qu'elles ont parfois, comme seul but, d'être dites, entendues, écoutées et de déclencher des gestes capables de calmer, d'apaiser et pas toujours d'obtenir une aide médicamenteuse.
Il n'est pas toujours facile de traduire en mots, les maux dont on souffre.
Il est donc important d'être attentif au vocabulaire utilisé, l'intensité de la voix, les intonations.

Les cris, les gémissements, les larmes sont autant de signes de souffrance et de détresse quelques soient l'âge et la culture du patient, c'est un langage universel car ne s'exprimant pas par les mots.
Il est important d'observer les gestes décrivant la douleur.
Exemple : le patient montre la localisation avec un doigt ou avec la main, quelle amplitude de mouvement.
Le geste peut être très évocateur du type de douleur, de son intensité, de son déplacement, de ses irradiations

A partir de maintenant et jusqu'à la fin de la page, tout est IMPORTANT.

Evaluation en chiffres

La subjectivité du phénomène ne signifie pas qu'il est impossible à mesurer.
Il existe des échelles de mesure. Mais au-delà de leur utilisation correcte, le soignant doit avoir pris conscience de sa propre subjectivité, et ne doit pas comparer avec sa propre expérience ressentie lors d'une douleur personnelle.
Plus que d'évaluer l'intensité, c'est la variation dans le temps qui est important.
On doit pouvoir comparer la douleur entre 2 intervalles surtout si on a fait quelque chose.

Echelle visuelle analogique (E.V.A.)

evaC'est la méthode la plus utilisée.
Elle se présente sous la forme d'une réglette horizontale de 10 cm avec deux extrêmes définis par "absence de douleur" et "douleur maximale possible".

 


Le patient estime sa douleur en faisant varier le curseur de la réglette.

Bien entendu cette estimation est très variable d'un sujet à l'autre, mais rappelons ce qui est important c'est l'évolution dans le temps. Si la douleur devient moins forte, le malade va déplacer le curseur vers la gauche, si la douleur est plus forte vers la droite.

Derrière cette réglette, il y a une échelle graduée de 0 à 10 ce qui permet à l'ambulancier de reporter sur la feuille de surveillance le résultat.
Il faut faire cette évaluation à intervalles réguliers.


douleurLa réglette plutôt que des chiffres peut comporter des dessins d'expression.
Ceci est utile, notamment pour les personnes ne comprenant pas le Français.

 

Attention

  • Il est important de bien expliquer le maniement de la réglette.
  • Vous la présentez au patient chiffres vers vous et vous lui dites, en lui montrant:
    • "ici vous n'avez pas mal et ici c'est la douleur maximale imaginable que vous puissiez ressentir
      A l'aide du curseur, indiquez l'intensité de votre douleur telle que vous la ressentez maintenant
      ".

 

Evaluation complémentaire

Elle est de nature non verbale.

On peut observer :
- comportement de diversion (cris, gémissements, larmes, agitation, quête de compagnie)
- comportement de défense ou d'autoprotection (repousser la main)
- masque de douleur (visage crispé avec grimaces, yeux ternes, air abattu)
- repli sur soi, économie de gestes
- pâleur, sueurs
- position à visée antalgique
- altération de la pensée
- agitation ou calme anormal
- esquive de l'appui de la partie du corps douloureuse

Conseil

  • Ne pas influencer le malade.
  • Ne pas proposer la réponse
    Par ex: "Avez-vous mal dans les mâchoires ? mais plutôt : où avez-vous mal ?"

 

Signes annexes

Il faut aussi noter des signes associés dont l'origine peut être la douleur ou autre chose:
- pâleur (autre cause : saignement, froid, peur...),
- sueurs (autres causes : détresse respiratoire, hypoglycémie)
- pouls accéléré ou ralenti (autres causes: fièvre...)
- tension augmentée (autres causes: HTA...) ou diminuée (autres causes: choc...)

 


Attention

  • Bien analyser les circonstances, car elle permet de savoir si les signes sont en rapport avec la douleur ou une détresse circulatoire ou respiratoire

    Par ex. :
    Une personne est pâle en sueurs avec un pouls lent à 40
    - entorse de cheville isolée et forte douleur, pas d'hémorragie, pas de détresse circulatoire -> gravité faible
    - douleur à la poitrine -> extrême gravité (infarctus du myocarde)

 

Perception douloureuse

Pour la même maladie ou traumatisme, certaines personnes perçoivent moins la douleur.

Certains facteurs modifient le seuil de tolérance comme :
- l'alcool
- les troubles de la conscience
- le diabète

Douleur chez l'enfant

Chez le jeune enfant, l'évaluation de la douleur est difficile.

Les signes indirects ont plus de valeur comme :
- Réveil de l'enfant la nuit ou arrêt de jouer
- Agitation, pleurs ou au contraire repli sur soi avec attitude "foetale"
- Tachycardie, sueurs, nausées, respiration rapide ( polypnée)

 

Dépister les zones douloureuses

Lorsque le patient a mal il est important, lors du bilan de bien nommer la zone malade.

Situer la zone douloureuse

faceAttention le côté droit de la victime est à votre gauche lorsque vous regarder la personne de face !

localisation douleurOn distingue successivement :

En avant (face antérieure):
- tête
- cou
- thorax
- abdomen
- bassin

En arrière (face postérieure) :
- tête (nuque)
- cou
- dos
- thorax
- flancs
- fesses

Membres supérieur et inférieur (face antérieure, face postérieure)

 

Attention, pour le membre supérieur, la face antérieure se regarde les pouces vers l'extérieur ( main en supination).

abdomenAbdomen douloureux

1 : Hypochondre droit
2: Epigastre
3: Hypochondre gauche
4 : Flanc droit
5: Région péri-ombilicale
6: Flanc gauche
7 : Fosse iliaque droite
8: Hypogastre ou région sus pubienne
9: Fosse iliaque gauche

Signes associés évoquant une origine digestive

Sur ce type de douleur, il est important de rechercher d'autres signes associés comme:
- une hémorragie extériorisée dite digestive: par le haut (vomissement de sang rouge appelé hématèmese),,
ou par le bas ( mélaena ou rectorragie).
- une détresse circulatoire ou état de choc
- des troubles du transit intestinal: diarrhée, constipation récente voire arrêt des gaz (ne "péte" plus)
- des nausées ou vomissements
- de la fièvre

▷ Voir cours maladies digestives

Colique nephretiqueSignes associés évoquant une origine urinaire

- douleur lombaire à irradiation vers le bas et en avant vers les organes génitaux urinaires
- troubles de la miction (fonction d'uriner)
- brûlures à la miction
- besoin fréquent
- Hématurie (urines rouges)

▷ Voir cours maladies urologiques

Thorax douloureux

infarctusIl est très important pour un ambulancier de reconnaître, même au téléphone, la douleur thoracique de l'infarctus du myocarde.
Dans ce cas, il faut faire appel le plus vite possible à une ambulance de réanimation (SMUR), car la mort guette le malade à tout instant.

Cette douleur est très violente, un véritable étau broie la poitrine, irradiant souvent dans le cou et parfois dans les bras, principalement à gauche.
Le malade est en sueurs, angoissé avec nausées, parfois en état de choc.

Cette douleur n'a rien à voir avec une petite douleur type "point de côté", d'ailleurs le malade montre sa douleur, non pas avec un doigt mais avec la main entière qui se resserre sur la chemise ...
Elle peut survenir brutalement chez un patient jamais malade, même avant 40 ans !!


Parfois, le malade a déjà eu des "crises d'alerte", même douleur mais lors d'un effort, et elle cède à la succion d'une pastille. Cette fois-ci le début est inhabituel, et le médicament est sans effet ...L'appel au Centre 15 est systématique.

Signes associés

Sur ce type de douleur, il est important de rechercher d'autres signes associés comme une détresse circulatoire.

▷ Voir cours maladies des coronaires (infarctus)



Conseil

  • Douleur en barre très intense - > Gravité (Infarctus ?)
  • Petit "point de côté" isolé - > Peu grave


Membres douloureux

osPour les membres on décrit selon le nom des os ou mieux par segment de membre en alternant une articulation et un segment de membre soit :

membre superieur2
membre superieur
membre inferieur 2 membre inferieur

 

 

Transmissions

Tous les éléments d'évaluation doivent être validés par le patient, notés et transmis clairement à l'équipe soignante oralement mais également par écrit:
fiche bilan, feuille de surveillance des constantes...

Cette communication conditionne la qualité de la réponse apportée au malade, tant par la rapidité d'intervention thérapeutique que par sa précision et son efficacité.
Ils sont le complément indispensable à l'évaluation et au diagnostic médical.
Il est important de transmettre tous les éléments de la douleur après avoir procédé à un interrogatoire logique qui comporte:

Circonstances d'apparition de la douleur

dans quel contexte la douleur est apparue ?: traumatisme, malaise...

Antécédents

Certaines maladies douloureuses orientent le diagnostic:
cardiaque, rhumatisme, colique néphrétique (calcul dans les reins), colon "irritable", règles douloureuses...

Mode d'apparition

spontané ou lors d'une mobilisation, d'un appui ou en palpant une zone précise du corps

Localisation

Zone précise ou "vague" ou diffuse voire...variable (!) avec irradiations dans d'autres zones

Sa forme

Il s'agit d'un simple "point", d'une brûlure, d'un spasme, d'un déchirement, d'un serrement comme un étau, une barre...

Note

  • Une douleur signalée avec le doigt est en général peu grave
  • par ex:
    doigt sur le thorax = pas d'affolement
    main sur la poitrine = potentiellement grave
Son évolution

Constante ou par spasme cyclique, arrêt spontané ou après traitement ou changement de position (dite antalgique)

Signes associés

- Nausées, vomissements (origine digestive, rénale voire cardiaque...) . Ils n'orientent pas trop
- Sueurs,
- Bradycardie (pouls lent) en rapport avec l'intensité de la douleur (malaise dit "vagal" réflexe) ou en rapport avec un état de choc.
- Fièvre
- Etat tensionnel


Attention

  • Nausées -> Pas toujours d'origine digestive. PIEGE
  • Une tension élevée ou un pouls qui s'accelére peut signifier que le malade a mal

 

Une deuxième lecture ? car tout est utile et il y a de nombreux pièges

 

Points clefs

  • Douleur subjective
  • Evaluation par réglette (E.V.A.)
  • Reporter sur feuille de surveillance la réponse
  • Importance des signes annexes
  • Transmission précise
    • circonstances
    • antécedents
    • mode appartition
    • localisation
  • Savoir nommer toutes les parties du corps
  • Reconnaitre douleur
    • infarctus myocarde
    • colique nephretique

Conseil

 


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Dr Pierre BLOT chim