Notions de base

Niveau d’acquisition et limites d’exigence:
L’enseignement en physiopathologie doit être suffisant pour permettre au candidat d’identifier les signes d’alerte afin de mettre en œuvre les procédures d’urgence adaptées, sans entrer cependant dans un niveau de détails trop important afin de rester dans le cadre des missions de l’ambulancier.

Définition

La plaie est une lésion de la peau, revêtement protecteur du corps, avec une atteinte possible des tissus sous la peau.
Elle est provoquée par un agent extérieur comme un couteau ou par un coup, une chute.

Rappel d’anatomie et de physiologie

◁ Revoir cours anatomie

 

Mécanisme

Elle est faite :

De l’extérieur vers l’intérieur

• avec un objet tranchant de type couteau 
• par un projectile (balle)
• par écrasement
• par morsure

De l’intérieur vers l’extérieur

• fracture ouverte

Les lésions

Quelles sont les conséquences d’une plaie ?
Elles sont variables selon la profondeur de la plaie.

Types de plaie

La coupure

Elle est provoquée par un objet tranchant : verre, lame d’un couteau….
Il s’agit de l’aspect le plus fréquent d’une plaie.
Elle peut être accompagnée d’un saignement abondant ou d’une lésion d’un organe vital sous-jacent.               

Contusion

Un coup peut provoquer une rupture des vaisseaux situés immédiatement sous la peau. Le sang s’échappe dans les tissus sous l’épiderme, donnant une coloration violette et un aspect gonflé à la peau qui peut ne pas être rompue.
Attention, les organes internes peuvent se déchirer par la violence du choc. (comme la rate).

L’écorchure (éraflure)

Il s’agit d’une plaie simple, superficielle, qui n’atteint pas la peau en profondeur.
Elle donne un aspect rouge et suintant de la peau.
Cette lésion est très douloureuse.
Elle est en règle générale provoquée par une chute ayant entraîné un glissement ou par une friction.
Elle contient souvent des petits corps étrangers incrustés sous la peau et qui peuvent entraîner des infections secondaires.       

La lacération

Il s’agit d’une déchirure souvent complexe de la peau par arrachement ou écrasement. La plaie est irrégulière avec des lambeaux de peau.
Les dégâts de la peau et les hématomes associés sont importants.         

Plaie ponctiforme

comme un point. C’est le cas d’une piqure par aiguille, insecte, épine de rosiers…
C’est une plaie souvent profonde car provoqué par un objet pointu (clou, arme blanche, balle…) qui a traversé bien souvent les organes sous jacents
La gravité de cette plaie ne doit pas être méconnue même si elle ne parait pas extérieurement très importante.  

Souvent négligée et non désinfectée, elle peut par ex. au niveau de la pulpe d’un doigt donner naissance à un panaris.
Elle peut aussi avoir infecté une articulation ou une gaine qui enveloppe un tendon au niveau de la main.
Citons l’injection sous pression avec un pistolet utilisé dans le bricolage.
        

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Lésions sous cutanées ou contusions

c’est à dire en dessous de la peau ou épiderme (sous cutanée).

Hématome

C’est une boule sous tension sous la peau.
Un coup peut provoquer une rupture des vaisseaux situés immédiatement sous la peau.
Le sang s’échappe dans les tissus sous l’épiderme, donnant une coloration violette et un aspect gonflé à la peau qui peut ne pas être rompue, c’est l’hématome.
Ils sont parfois très étendus traduisant une lésion plus profonde comme une fracture ou une lésion interne.

Ecchymose

C’est une tache de sang (d’où le nom de “bleu”) qui diffuse sous la peau.
Elle est majorée si le sang est plus fluide (maladie du sang ou traitement anticoagulant)
Elle peut même être spontanée dans ce cas.

Muscles et tendons

Si le muscle se défend bien contre l’infection et cicatrise bien, le tendon par contre cicatrise très mal.
Il faut toujours le réparer chirurgicalement.
C’est pourquoi toute plaie même minime située à proximité d’un tendon doit être opérée (c’est le cas des plaies de la main).
Rappelons qu’un tendon est une “ficelle” au bout d’un muscle et qui s’accroche à un os.
Il permet grâce à une articulation de faire bouger un bout de doigt par ex.
Au poignet il y a plein de tendons pour l’extension sur la face dorsale et de l’autre côté pour la flexion.

Vaisseaux

Les fins s’arrêtent de saigner tous seuls ou en comprimant la plaie quelques minutes, mais les gros, surtout d’origine artérielle, entraînent des hémorragies graves importantes à l’origine possible d’un collapsus voire d’un arrêt cardiaque (plaie artère fémorale)

◁ Revoir plaie artérielle

Nerfs

Lorsqu’un nerf sensitif est coupé , il n’y a plus de sensibilité en dessous de la plaie.
Si c’est un nerf moteur , il ne commande plus.La motricité est atteinte.
Les petits fins et superficiels cicatrisent, mais si un gros est coupé, il faut alors les suturer. Le résultat n’est pas garantie car on n’a pas encore trouver le moyen de refaire pousser les nerfs et remettre le tout en connexion.

Articulations

Une plaie située à proximité d’une articulation risque de s’infecter. Pour le confirmer on vérifie par une exploration chirurgicale avec nettoyage.
Attention aux petites articulations des doigts !

Os

Une plaie qui communique avec un os cassé est une fracture ouverte.

Atteinte des structures internes

Pour les plaies du thorax, abdomen,  rachis, les organes internes peuvent être atteints.
Si la lésion est facilement suspectée devant une plaie par balle , il faut aussi l’évoquer avec un objet pointue (la lame même petite peut avoir pénétrée profondément à cause de l’appui sur la peau).
Une contusion, éraflure de la peau du thorax ou de l’abdomen signe le traumatisme.
Ils peuvent entraîner une défaillance de la respiration, circulation, de la fonction nerveuse (moelle épinière)

Complications des plaies

Hémorragie externe

Plaie artère principale

Elle entraîne en quelques minutes une détresse circulatoire majeure si la compression n’est pas immédiate.

Plaie qui saigne en nappe modérément

Un saignement dû à une petite coupure, écorchure, éraflure ou abrasion cutanée s’arrête spontanément en quelques minutes.
En effet les vaisseaux se contractent et la plaie vasculaire est “bouchée” par un caillot formé par les plaquettes du sang et des facteurs de coagulation.
Il ne faut pas “gratter” le caillot formé sinon la plaie resaigne.

Plaie qui saigne beaucoup

Un saignement abondant imbibe de sang un mouchoir en quelques secondes et ne s’arrête pas spontanément.
Si aucune compression n’est pratiquée, la perte de sang peut devenir importante, à l’origine d’une perte de globules rouges (anémie) et de sang (liquide).
Il est très difficile d’évaluer la quantité de sang perdu. On peut aussi bien minorer que majorer (un visage en sang mais finalement peu abondant ou au contraire plaie du scalp).

Paralysie

La section d’un tendon ou d’un nerf entraîne la paralysie du segment du membre situé en dessous de la plaie.
Il faut être particulièrement attentif aux plaies du poignet ou de doigts et bien vérifier la sensibilité et la motricité.

Infection

La peau est une barrière contre les microbes.
Hélas, il y a toujours des germes sur la peau.
La plaie ouvre un chemin par lequel vont entrer les germes.
En effet l’infection est toujours présente, mais en général l’organisme se défend, mais il est parfois débordé.

Le risque est maximum lors de :

• plaie souillée par de la terre
• présence d’un corps étranger
• morsure

Dans ces cas il y a des bactéries qui proviennent de l’extérieur en grand nombre

Devant toute plaie, il faut prévenir l’infection par le nettoyage de la plaie et l’usage d’un antiseptique.

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Bilan

Première étape : Bilan vital , traumatique et circonstantiel

Même si la plaie est importante, il ne faut PAS se précipiter pour soigner la ou les plaies.
Il faut toujours au préalable (après avoir sécuriés les lieux) faire un bilan vital et au besoin pratiquer les gestes de secours adéquats.
Il est possible aussi qu’il y ait d’autres blessés plus graves en détresse qui nécessitent des soins prioritaires.

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Bilan local

Nature de la plaie

Il est important de savoir si l’origine de la plaie est :

Bilan local

Nature de la plaie

Il est important de savoir si l’origine de la plaie est :

• une coupure par objet tranchant
  Il faut alors évaluer sa profondeur (longueur de la lame) et mieux conserver l’objet.
• une contusion par écrasement
• une éraflure
• une plaie par balle, arme blanche
• une morsure de chien
  Il faut retrouver son propriétaire car il y a risque de rage.
• une piqûre
  présence d’un dar, écharde…

Forme de la plaie

• Plaie franche
  Les bords sont nets fait par un objet tranchant comme un couteau
• Plaie pénétrante
  Il y a une porte d’entrée mais pas de sortie. Par ex. : un coup de couteau
• Plaie transfixiante
  Il y a une porte d’entrée et de sortie comme une plaie par balle. On peut même reconstituer le trajet de la balle et ainsi de savoir quel organe a été touché.
• Plaie punctiforme
  comme un point d’où le nom. Par ex: aiguille notamment à l’hôpital pour les soignants avec risque d’infection
  ( voir Accident d’Exposition au Sang A.E.S.).
• Eraflure
  C’est une abrasion de la peau qui est arraché superficiellement en rapport avec un glissement ou friction contre un objet dur comme la pierre.
  La plaie est très douloureuse.
  La lacération est le stade plus grave d’arrachement.
• Plaie contuse
  Elle est déchirée, déchiquetée, éclatée souvent par écrasement
  Il se constitue sous la peau un hématome (en rapport avec la déchirure de petits vaisseaux) Un gonflement autour de la plaie se développe. C’est un oedème (eau entre les cellules)

Profondeur

Si la plaie est importante, on peut évaluer la profondeur.
Mais le plus souvent, il est impossible de connaître avec exactitude la profondeur.
L’étude de l’objet (lame ou couteau long ?) permet d’avoir une première idée.
Pour un coup de couteau, l’appui sur une zone souple (comme l’abdomen) peut pénétrer profondemment à l’intérieur du corps.

Souillures

Il faut noter la présence de corps étranger (débris de verre, petit caillou, écharde, terre…).

Critères de gravité

Elle est fonction de:

• l’étendue
• de la profondeur
• de la présence de corps étranger
• de la localisation

Citons comme éléments de gravité :

• Plaie hémorragique
• Plaie profonde
• Plaie souillée
• Plaie étendue…
• Plaie avec paralysie
• Près d’un tendon, d’une artère ou d’une articulation
• Au cou, à la main, à l’oeil ou à la face
• Thorax, abdomen

Une plaie simple est une petite coupure ou écorchure (éraflure) saignant peu  et non située à proximité d’un orifice naturel ou de l’oeil.
Mais même une petite plaie ponctiforme de la main peut se transformer plus tard en une importante infection.
Quelque soit sa taille, on ne peut savoir si une plaie est grave qu’après l’avoir fait examinée par un médecin.
Toute plaie impressionnante ne doit pas faire méconnaître un autre traumatisme beaucoup plus grave!

Hémorragie externe

L’hémorragie est le plus souvent évidente.
Elle doit être recherchée systématiquement sur un blessé car elle peut être masquée par la position de la victime ou un vêtement particulier (manteau, blouson…). Dans ce cas, écarter les vêtements si nécessaire.
Il faut insister sur la plaie de l’occiput (derrière du crâne) qui peut saigner en permanence
dans le dos du blessé et vers le matelas coquille, et ce n’est qu’à l’arrivée que l’erreur sera découverte.

Quelle soit artérielle ou veineuse la plaie des vaisseaux est appelée une hémorragie externe.

La plaie artérielle saigne:

• en jet
• par saccade pulsatile comme le pouls
• de couleur rouge vif

La plaie veineuse saigne:

• par nappe, diffuse
• de couleur rouge plus foncée

◁ Revoir bilan vital : hémorragie artérielle

Retentissement circulatoire ?

Les signes d’un état de choc hémorragique sont à rechercher systématiquement :

• pâleur
• froid
• angoisse
• soif
• sueurs
• accélération du pouls ou tachycardie
• baisse de la tension voire effondrement (collapsus)
• respiration rapide

◁ Revoir bilan vital : détresse circulatoire

Bilan régional

Il faut noter en dessous du niveau de la plaie (extrémité dite “distale” “à distance”)

• la sensibilité
• la motricité
• la chaleur
• les pouls périphériques

afin de rechercher une section d’un tendon, d’un nerf ou d’un vaisseau (ou les 3 !)

On n’oubliera pas de rechercher un autre traumatisme.

Gestes

Toute plaie même minime doit être soignée et être examinée par un médecin.
Une plaie d’un centimètre sur un doigt peut avoir lésé un nerf ou une articulation par exemple.

Il faut :

• arrêter le saignement
• protéger la plaie pour limiter le risque d’infection
• immobiliser la partie atteinte

Le sauveteur expliquera à la victime ce qui se passe pour la réconforter et rechercher sa coopération.
Tous les gestes pratiqués seront expliqués.

Le matériel (M6)

L’arrêté du 20 Mars 1990 définit l’obligation d’avoir dans tout véhicule A,C ou D, un nécessaire de secourisme d’urgence qui contient notamment:
– 1 bande élastique type Velpeau de largeur 5 cm, et une de 10 cm,
– 20 compresses de gaze stérile de taille environ 7,5 x 7,5 cm,
– 2 pansements stériles absorbant (américain) de taille environ 20 x40 cm,
– 2 rouleaux de ruban adhésif de largeur 2 cm
– 1 pince à écharde
– 1drap stérile (tissu ou non tissé, ou drap isothermique) de taille environ 2 x 1 m
– 1 champ stérile de taille environ 75 x 75 cm
– 2 paires de gants stériles usage unique de taille moyenne
– 2 masques de type chirurgical à usage unique
– 2 masques de type FFP2 à usage unique
–
Solution antiseptique bactéricide non iodée, en conditionnement d’origine, minimum: 0,25 litre (de prefernce unidose)
– 1 paire de ciseaux universels bout mousse.
– 1 rasoir de sûreté,
– 1 lampe électrique à pile (avec piles de rechange)
– stylo et carnet : 1 + 1
– 10 sacs poubelles de 10 litres, minimum

Ce nécessaire de secourisme d’urgence, est rassemblé dans un contenant unique, portable, réservé à cet usage, et protégeant des projections et de la poussière.

▷ Savoir + : Matériel à bord (Module 6)

Lutte contre l’infection

Il faut respecter la règle classique :

“Ne pas toucher, emballer, étiqueter, évacuer“

Se protéger

Se laver les mains avec de l’eau et du savon ou une solution hydro-alcoolique.
On se
protège d’éventuelles projections de sang par le port de gants, voire des lunettes de protection.
Le sauveteur ne doit jamais être en contact avec le sang du malade pour éviter SIDA ou Hépatite C.

▷  Voir Accident d’Exposition au Sang (A.E.S.) (Module 3)

 

Nettoyer une plaie simple

La plaie est nettoyée à l’eau et au savon afin de retirer les souillures et les corps étrangers superficiels et visibles.
Mais le mieux est d’utiliser
une compresse stérile imprégnée d’un antiseptique.
Le lavage élimine les germes qui pourraient pénétrer dans la plaie.

Le nettoyage doit se faire avec douceur du centre vers la périphérie pour ne pas faire saigner ou faire pénétrer des corps étrangers.
On utilisera une compresse stérile par geste sans jamais repasser une compresse souillée sur un endroit désinfecté.
Les compresses utilisées et les gants seront jetés dans un conteneur à déchets septiques.

Antiseptique

C’est une préparation médicamenteuse qui a la propriété d’éliminer ou de tuer les micro-organismes, ou d’inactiver les virus présents dans les tissus vivants (peau, muqueuses, plaies).
Il doit être utilisé seul, en liquide ou en spray, peu allergisant et peu irritant.
On doit se conformer aux règles d’utilisation préconisées par le fabricant, contrôler la date de péremption et contrôler la date d’ouverture du flacon normalement inscrite dessus par le premier utilisateur. Il faut préférer lorsque cela est possible, les doses à usage unique

▷  Voir Module 3 “Hygiène”

Ne pas toucher une plaie importante

Elle est mise à nu, en coupant les vêtements, tout en évitant la contamination par la poussière ou les mains sales.
On ne touchera pas directement à la plaie.
Si un corps étranger (couteau, outil, morceau de verre…) est inclus dans la plaie, il ne faut jamais le retirer car son retrait ou sa mobilisation peut aggraver la lésion et le saignement.

Protéger la plaie (Pansement)

En limitant le contact avec l’extérieur, le pansement :

• protège la plaie des organismes extérieurs qui pourraient la contaminer
• diminue le risque de contamination du secouriste par le sang de la victime

La plaie est recouverte :

• avec des compresses stériles maintenues par un bandage
• avec un pansement individuel en paquet stérile de taille appropriée
• ou un champ stérile
• jamais de coton

On ne touche jamais avec les doigts, mêmes recouverts de gants, la partie du pansement qui entrera en contact avec la plaie.

Pour une plaie simple, on peut la laisser à nu ou la protéger par un pansement adhésif si la plaie risque d’être à nouveau souillée (ce pansement n’adhèrera correctement que lorsque la peau aura séché).
Demander à la victime si elle est vaccinée contre le tétanos et depuis quand. Si la vaccination n’est pas récente, lui conseiller de consulter un médecin.
Conseiller à la victime, si la plaie devient chaude, rouge, si elle gonfle ou si elle continue de faire mal dans les 24 heures de consulter sans tarder un médecin.

Pansements et bandages

Ils constituent l’ensemble des matériels qui sont nécessaires pour recouvrir une plaie ou une brûlure, qu’elle soit simple ou grave.
Ils ont les caractéristiques suivantes :

• stérile
• couvrant
• adhérant, sans être compressif, sauf pour les hémorragies

L’examen de la plaie ou de la brûlure détermine la nature du pansement et du bandage à réaliser.

Pour protéger une plaie, on peut utiliser divers types de pansement:

• compresses stériles
• pansements adhésifs
  associant compresse et un adhésif
• pansements absorbants
  dit “pansement américain” comprenant plusieurs couches de compresses rembourrées
• champs et drap stériles

Le maintien du pansement se fait avec:

• bandes
• ruban adhésif

Une surveillance doit ensuite être effectuée afin de vérifier l’apparition éventuelle d’un saignement ou d’une douleur importante.
Par exemple, un pansement circulaire posé sur un membre peut faire garrot, soit parce qu’il est trop serré dès la pose, ce qui est une erreur technique, soit sous l’effet d’un gonflement réactionnel survenant après le traumatisme.
Le matériel de pansement et de bandage est consommable, à usage unique et doit être jeté dans des récipients prévus à cet effet après leur utilisation.

Lutte contre l’hémorragie

Pression manuelle simple

Il n’y a pas d’urgence si la plaie saigne modérément.
Elle se fait sans contact direct avec une compresse stérile et des gants stériles sur la plaie.
Elle suffit en général pour arrêter un saignement classique sans section d’une grosse artère.

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Pression manuelle forte (plaie artérielle)

Dans le cas d’une plaie artérielle, il faut exercer une pression forte et le plus vite possible avec les doigts ou la main protégés au pire avec du matériel non stérile (en recouvrant sa main d’un sac plastique ou en interposant un linge plié)

Il
est préférable  de poursuivre la compression jusqu’à l’arrivée des secours médicalisés.
Si disponible, le mieux est d’utiliser une compresse stérile et des gants à usage unique.

 

Pansement compressif

Si le saignement persiste au relâchement au bout de quelques minutes il faut maintenir la compression manuelle en permanence, mais ne jamais mettre de garrot.

Tampon

Si le sauveteur doit se libérer, il remplacera la compression manuelle par un tampon de tissu ou de papier (mouchoir plié, par exemple), maintenu en place par un lien large.

La mise en place de ce tampon relais doit observer les principes suivants :

• Le tissu mis à la place doit être propre et recouvrir complètement la plaie qui saigne
• La substitution de la compression manuelle par le tampon relais doit être la plus rapide possible
• Le lien large doit recouvrir complètement le tampon et être assez long pour faire au moins 2 tours
• Le lien doit être suffisamment serré, pour garder une pression suffisante sur l’endroit qui saigne et éviter que le saignement reprenne.
• Si le tampon relais n’arrête pas totalement l’hémorragie, il sera complété par la pose d’un deuxième tampon par-dessus le premier pour augmenter la compression

En cas d’échec, reprendre la compression manuelle.
Certaines localisations ne permettent pas de fixer le tampon avec un lien large (cou, thorax et abdomen). Dans ce cas, la compression manuelle doit être maintenue.
Le pansement est ensuite renforcé par de larges champs, le tout contenu par les bandes élastiques de type Elastoplast ®.

Coussin hémostatique

On peut aussi utiliser un pansement absorbant à plusieurs couches appelé “pansement américain”
ou un coussin hémostatique d’urgence (CHU). 
Ce dernier est composé d’une compresse stérile avec un tampon de mousse qui joue le rôle d’amortisseur et entouré d’une bande élastique.
 
Localement on vérifie l’efficacité de la compression, le sang ne devant pas couler autour du pansement et la compression ne sera pas excessive se traduisant alors par des extrémités froides et cyanosées.

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