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traumatismeTraumatismes des membres

Urgences potentielles, AFGSU


Notions de base

Notions d'anatomie

  • Anatomie
  • Squelette
  • Os
  • Articulations
  • Membre sup
  • Membre inf

 

squelette 2L'ensemble des os forme le squelette.

Il comprend les os de:

  • Crâne
  • Colonne vertébrale ou rachis
  • Cage thoracique
  • Bassin
  • Membre supérieur
  • Membre inférieur

 

squelette

 

moelle 1Il y a 3 types d'os:

  • l'os court : type phalange   os-court
  • l'os long: fémur, humérus os-long
  • l'os plat: omoplate, sternum os-plat

A l'intérieur de l'os on trouve la moelle osseuse (et non pas la moëlle épinière).
C'est le lieu de fabrication du sang.

 

 

C'est le lieu de contact entre 2 os.
Elle permet de maintenir les os en place grâce aux ligaments, et d'obtenir un mouvement rapide grâce aux tendons et aux muscles qui adhèrent au pourtour des extrémités des os.
Elle est composée d'un cartilage qui tapisse la fin de l'os et qui s'use en vieillissant.
Elle est entourée d'une capsule composée de fibres élastiques et de ligaments qui maintiennent l'articulation en place.
A l'intérieur de l'articulation, il y a très peu de liquide lubrifiant appelé liquide synovial.

epaule 1      epaule 2

Rappelons qu'à chaque segment de membre, il y a une articulation:

 

membre inf 2                        membre sup 2

 

arteres membre superieurEn général les noms des os et des artères sont similaires.

Plutôt que de désigner les parties fixes ou les articulations, on peut aussi faire un bilan en parlant des os.
Mais c'est moins logique car on ne connaît pas la nature exacte du traumatisme ( fracture ou non).
Car ce n'est que la radiographie qui nous donnera la réponse.

Donc :

épaule - bras - coude - avant bras - poignet - main

ou

omoplate - humérus - radius et cubitus - carpe - métacarpe -phalanges

membre sup 1         membre sup 2

 

arteres membre supérieurEn général les noms des os et des artères sont similaires.

Plutôt que de désigner les parties fixes ou les articulations, on peut aussi faire un bilan en parlant des os.
Mais c'est moins logique car on ne connaît pas la nature exacte du traumatisme ( fracture ou non).
Car ce n'est que la radiographie qui nous donnera la réponse.

Donc :

Hanche – cuisse – genou – jambe – cheville - pied

ou

Bassin – fémur –rotule – tibia et péroné – cheville –tarse – métatarse – phalanges

membre inf 1     membre inf 2

Définitions

L'entorse est la distension ou la rupture (déchirure) d'un ou de plusieurs ligaments.

La luxation est une déchirure des ligaments (donc entorse) avec en plus l'articulation déboitée.

La fracture est l'interruption de la continuité d'un os. Les deux segments sont séparés par le trait de fracture.

Bilan traumatique local

Préalable

Ce bilan local passe toujours après le bilan vital puis traumatique de la tête-cou-dos-thorax-abdomen et bassin.

Circonstances

fractureIl s'agit d'un traumatisme:

mais une simple chute de sa propre hauteur sur un os fragile, peut suffire à créer une fracture. (Fracture du col du fémur chez la personne âgée).
La fracture "pathologique" survient sur un os présentant une métastase (cancer).

Entorse

3 signes permettent de reconnaître une entorse:

Sans radiographie, il est impossible d'éliminer une fracture associée.

Luxation

En regard de l'articulation blessée, il y a déplacement des surfaces osseuses l'une par rapport à l'autre, mais ce n'est pas toujours évident.

Surtout l'articulation est bloquée, aucun mouvement n'est pas possible car douloureux.

epaule 4Le membre est en position anormale : bras écarté pour l'épaule avec la main soutenue, rotation du pied pour la luxation de hanche…
Les douleurs, œdème, impotence fonctionnelle peuvent être également les signes d'une fracture.

L'os déplacé peut éventuellement comprimer les vaisseaux ou les nerfs qui se trouvent à proximité, d'où la nécessité d'examiner le membre en dessous de la lésion.

On vérifie l'absence de paralysie et de compression d'une artère: l'extrémité n'est pas froide. Il n'y a aucune autre lésion traumatique.

Une luxation peut être associée à une fracture. Une radiographie est obligatoire.

Fractures

fracture

Fracture sans déplacement

fracture deplacee

Fracture avec déplacement

fracture ouverte

Fracture ouverte

 

Après un traumatisme, surtout s'il y a notion de craquement et de douleur immédiate, 4 éléments permettent de suspecter la fracture:

evaEn pratique, la confirmation de la fracture repose sur des radiographies.

L'intensité de la douleur sera mesurée (E.V.A.) (Savoir + : cours DEA ambulancier)

Recherche de complications

fracture ouverteOuverture

Une fracture est dite ouverte quand une plaie fait communiquer le foyer de fracture directement avec l'extérieur.
L'ouverture est due au traumatisme (qui a créé une plaie en même temps qu'une fracture) ou au morceau d'os fracturé qui en bougeant a déchiré la peau.
Le risque principal est l'infection car l'os est un tissu qui se défend très mal contre les microbes.

hematome cuisseHématome

Dès que la fracture est un peu déplacée, les muscles sont très fréquemment déchirés et peuvent saignés.

Un hématome apparaît autour de la fracture.

Mais, seule la fracture du fémur et les grosses fractures du bassin donnent des hématomes importants stockant beaucoup de sang
La perte .de sang peut donner un état de choc hémorragique (mais pas la fracture du col du fémur).

Attention

  • Fracture du fémur = risque de choc
  • Fracture du col du fémur = aucun risque de choc
Plaie d'un vaisseau

Une fracture ouverte peut saigner à l'extérieur (hémorragie externe).

Compression d'un vaisseau

Une fracture déplacée peut comprimer un vaisseau avec comme conséquence l'interruption du passage du sang, dite " ischémie "
Le membre sera pâle, froid, avec disparition des pouls en dessous du foyer de fracture.

Note

  • Toujours rechercher les pouls et la chaleur du membre en dessous de la lésion
Lésion d'un nerf

Ils peuvent être déchirés par l'os fracturé, entraînant une insensibilité en dessous et une diminution de la force musculaire.
Par ex. : Main "pendante" avec fracture du bras (humérus)

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Principales lésions

Pour le détail des manipulations, immobilisation et installation (position), voir page suivante

Luxations

luxation eapuleLuxation de l'épaule

Après une chute sur l'épaule ou un appui sur le bras, l'épaule se bloque avec :

 

 

Luxation du coude

luxation coudePlus fréquente chez l'enfant.
Le coude pointe vers l'arrière et la flexion est impossible

 

Luxation de hanche lors d'un accident

Le choc est très violent car la hanche est entourée de grosses masses musculaires.
Il est impossible de bouger la hanche
La cuisse part vers l'intérieur.
Il y a souvent d'autres lésions associées voire un polytraumatisme. La douleur est intense et le blessé est parfois choqué. L'intervention du SAMU est nécessaire.

prothese luxeeLuxation de hanche sur prothèse de hanche (P.T.H.)

La personne a été opérée et a une prothèse.
Lors d'un faux mouvement, parfois minime, la hanche est bloquée et douloureuse, le pied raccourci par rapport à l'autre.
L'immobilisation n'est pas nécessaire et un transport simple suffit. La réduction se fera sous anesthésie générale.
La récidive est fréquente.

Luxation de la rotule

Elle n'est plus strictement au milieu du genou

Luxation de la cheville

Il y a un décalage impressionnant entre la jambe et le pied avec un important oedème.
Souvent l'extrémité inférieure du péroné et du tibia (les malléoles) sont cassées

Luxation de la mâchoire

luxation machoireLors d'un bâillement ou une forte mastication, la mâchoire se bloque et on ne peut plus fermer la bouche.
Les incisives inférieures sont devant les supérieures.
La récidive est fréquente.

Rupture tendon d'Achille

La victime ressent un claquement lors d'un effort.
Il y a une encoche au niveau du tendon.
L'appui sur le pied n'est plus possible avec douleur et creux au niveau du talon.
A noter qu'il existe d'autres ruptures: muscle de la cuisse (quadriceps), muscles épaule (coiffe des rotateurs)...

Fractures membre supérieur

Fracture de la clavicule

clavicule fractureElle peut se casser, par ex. lors d'une chute de vélo sur l'épaule.
Il y a une impotence de l'épaule qui est douloureuse et parfois on voit une petite "boule" qui correspond au déplacement d'un bout de l'os.
La clavicule parait parfois raccourcie.

Fracture extrémité supérieure de l'humérus

epaule fractureL'épaule est douloureuse, gonflée et ne bouge plus.Sans radiographie ,il est difficile de savoir l'endroit exact où c'est cassé.
La fracture est fréquente chez les personnes âgées à cause de la fragilité de l'os.
Dans 15 % des cas il y a une lésion nerveuse associée voire vasculaire.
Ne pas oublier d'étudier la sensibilité, la motricité et les pouls en dessous de l'épaule.
On immobilise l'épaule par écharpe.

Fracture de l'humérus (bras)

humerusfracture humerus 3fracture humerusRappelons que le bras est le segment de membre compris entre l'articulation de l'épaule et du coude.
Pour l'ensemble du membre, il faut dire "membre supérieur".
Pour ne pas confondre, on peut nommer cette partie par le nom de l'os: "l'humérus"
L'artère humérale et un ensemble de nerfs passent à proximité de l'os humérus.
Tous ces éléments peuvent être comprimés ou sectionnés.                               

fracture humerus 2La fracture est souvent évidente avec parfois déplacement. (bombement externe et angulation antérieure)
Une immobilisation rigoureuse évitera l'aggravation ou l'apparition secondaire d'une paralysie.

Il est important de noter s'il y a une insensibilité de l'avant bras ou de la main, des fourmillements ainsi qu'une paralysie notamment de la main qui "tombe" comme une main de singe.
paralysie radialeSi la réponse est positive, bien la noter et confirmer la lésion en présence de témoins.
La fracture ouverte est possible.


Ne pas oublier d'étudier la sensibilité, la motricité et les pouls en dessous du coude.
                 

Fracture du coude

Il s'agit de fractures parfois complexes. Les séquelles ne sont pas rares (raideur du coude).
Elle se rencontre souvent chez l'enfant. (10 à 15 % des traumatismes de l'enfant)
Le coude est déformé, gonflé et bloqué.
Pour les fractures simples, le coude est simplement douloureux. une radiographie est indispensable.

coude fractureolecrane                                                          

Fracture de l' avant-bras

fracture avant bras 1fracture avant bras 3Il s'agit des fractures du radius et cubitus (ulnaire).
Elles sont souvent déplacées et impressionnantes, mais peu choquantes.
Ce traumatisme est fréquent chez l'enfant.
On immobilise provisoirement la fracture avec une planchette et une écharpe ou une attelle à dépression.
Attention, il faut bien soutenir le dessous de l'avant bras car la fracture est souvent très mobile.

Fracture du poignet

poignetLa fracture de l'extrémité inférieure de l'avant bras est très fréquente chez la personne âgée qui tombe souvent et se retient avec le poignet qui casse car ces os sont fragiles (ostéoporose).
poignet-fracture 1Les jours de verglas, une "épidémie" de fractures de poignet est constatée dans les services d'urgence.
En cas de chute, il faut toujours rechercher un malaise. Prendre les constantes vitales.(hypotension ? pouls lent ?)
immobilisation poignetLa personne tombe sur le poignet et ressent une douleur, voire un craquement.
Le poignet est gonflé et parfois déformé en dos ou ventre de fourchette.
Le poignet est immobile car douloureux.
Ne pas oublier d'enlever rapidement bague et alliance.
(Attention à ne pas les perdre. Contentieux fréquent avec l'assureur)
Une immobilisation simple est suffisante pour le transport

▷ Voir vidéo allo docteur

Fracture de la main

Les phalanges étant sous la peau , les fractures sont souvent très évidentes : douleurs, déformations, hématomes.
Attention sous une plaie d'un doigt, il peut y avoir une fracture donc ouverte.

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Fractures du membre inférieur

Fracture du col du fémur

hanche 3col femurLa hanche s'articule entre le bassin (cotyle) et l'extrémité supérieure du fémur.
Ce bout d'os fait un angle et est rétrécie (appelé "col du fémur").
C'est une zone peu dense et qui se fragilise chez la personne âgée principalement chez la femme à cause de l'ostéoporose.
C'est uniquement l'extrémité supérieure du fémur qui est cassée. Rien à voir avec la fracture de cuisse (fémur).
Cette fracture déchire peu de muscles et il n'y a pas de constitution d'un gros hématome contrairement à la fracture du milieu du fémur.

Le col du fémur se casse facilement lors d'un traumatisme minime chez une personne âgée.
Une simple chute de sa propre hauteur peut suffire ou une chute du lit.

fracture col femur 1fracture col femur  2Il est très important de vérifier s'il s'agit d'un simple faux pas, glisser sur un tapis par ex. ou bien d'un malaise.
Si un malaise est à l'origine de la chute. Il faut rechercher hypotension ou bradycardie (pouls lent).

Les chutes exposent à des risques de fractures notamment du col du fémur, d'autant que le vieillard tombe facilement.
Selon le bulletin épidémiologique du Ministère (2007), les chutes sont responsables de près de 9000 décès chaque année.
En effet il y a 450 000 chutes chez des personnes de plus de 65 ans nécessitant le recours aux urgences.
Elles surviennent principalement à domicile (78%).
Dans 72 % des cas, un élément extérieur à l'origine de l'accident a été identifié: revêtement de sol (34%), d'escaliers (8%) ou d'un lit (6%).

A l'inspection le diagnostic est souvent évident avec une rotation externe du pied et un raccourcissement du membre par rapport à l'autre.
La douleur est localisée, accentuée à la palpation.
Mais elle est parfois étrangement absente ce qui explique des découvertes tardives dans les long séjours, après une chute du lit par ex.

L'immobilisation par matelas coquille est suffisante. Elle est souvent peu douloureuse.
On ne cherchera pas à modifier la position du pied (qui est en rotation externe).
On installera entre les 2 jambes un calage comme un drap enroulé.

▷ Voir Vidéo :

Fracture de la hanche

hanche 3fracture cotyleLe traumatisme n'a rien à voir avec la simple glissade de la personne âgée...
L'accident est violent, souvent impact du membre inférieur sur le tableau de bord, le membre inférieur croisé (passager avant droit) avec désincarcération.
La lésion est souvent complexe: luxation de la hanche, fracture de l'extrémité supérieur du fémur voire enfoncement du cotyle (partie du bassin en contact avec le fémur).
La lésion peut être choquante. L'immobilisation doit être parfaite et non douloureuse.
L'intervention d'un SMUR est vivement souhaitable   

Fracture de cuisse (fémur)

femur 2quadricepsfemur hematome 1femur hematome  2Il ne faut pas confondre la jambe avec la cuisse.
L'os suspect est le fémur qui est entouré de puissants muscles, bien vascularisés.
Le traumatisme est en général important.(sauf chez le très jeune enfant) 
La violence du traumatisme fait rechercher d'autres lésions traumatiques.
C'est une fracture très choquante, car les gros muscles autour de l'os sont déchirés etsaignent beaucoup.
L'hématome qui se constitue peut stocker plus d'1 litre de sang qui stagne et ne s'extériorise pas. (Hémorragie interne).
Le collapsus ne survient que secondairement.
il faut donc le prévenir par une perfusion.
Il s'agit donc d'un transport médicalisé, avec utilisation d'antalgiques et immobilisation complexe.

 

fracture femur 1fracture femur 2Le diagnostic est souvent évident avec déformation et angulation, ainsi qu'une cuisse gonflée.
Il faut rechercher une ouverture (fracture ouverte).
Le pantalon sera découpé et les chaussures retirées.
On prendra le pouls au niveau du pied, la coloration et la chaleur par rapport à l'autre coté à la recherche d'une lésion des vaisseaux.
On comparera la sensibilité de la peau des extrémités distales à la recherche d'une lésion des nerfs.

Le bilan vital sera complet avec une attention particulière à la recherche des signes d'état de choc : pâleur, sueurs, soif, pouls rapide.
La tension est normale, basse voire haute ! (maintenue par la douleur).

La fracture est impressionnante chez le très jeune enfant avec une importante angulation, mais moins grave, car non choquante.

matelasIl faut lutter contre le choc par oxygénation et réchauffement en attendant l'intervention obligatoire du SAMU.
La fracture ne se mobilise pas avant l'arrivée du SMUR.
En attendant on surveille la conscience, la ventilation et surtout la circulation (risque d'état de choc).
Le blessé sera oxygéné systématiquement par inhalation (9l/mn) avec masque à haute concentration.
Avant toute manipulation le médecin procédera au pli de l'aine à une anesthésie locale des nerfs innervant le fémur.
Puis une perfusion est mise en route.

Fracture du genou

rotule fracturegenou 1Après un traumatisme, le genou est gonflé, douloureux et non mobilisable.
Seule la radiographie peut découvrir le type de lésion: entorse ou fracture.

Cas particulier : fracture de la rotule

Chute sur le devant avec parfois un enfoncement visible sur le genou.
La fracture ouverte est possible avec une plaie en regard.

Fracture de la jambe

jambefracture jambeL'ensemble du membre est le "membre inférieur" et non pas la jambe.
Il ne faut pas confondre jambe et cuisse.
Elle est constituée de 2 os longs : le tibia (à l'intérieur) et le péroné.
La fracture concerne le tibia seul ou avec le petit os associé (le péroné).
Les circonstances sont variées: du choc direct à la torsion en passant par le polytraumatisme
Elle n'est pas choquante, mais l'ouverture est fréquente, ainsi qu'un grand déplacement.
La radiographie confirmera la fracture simple (un trait) à la fracture complexe (avec plusieurs fragments).
Il y a risque de compression de la circulation artérielle entraînant : extrémités froides, livides, bleutées.
On recherchera le pouls du pied,contrôlera la coloration du pied ainsi que sa sensibilité.
On recherchera un autre traumatisme, puis le bilan est transmis au SAMU.

attelleIl faut emballer et protéger avec un linge stérile.

▷ Fiche technique : emballage stérile (PSE2)

L'immobilisation prendra l'articulation sus jacente (genou) et sous jacente (cheville)
Elle se fera avec une attelle à dépression ou modelable.

▷ Voir fiche technique "attelles à dépression"

▷ Voir fiche technique "attelles modelables"

. immobilisation jambe 1         immobilisation jambe 2        immobilisation jambe 3

▷ Voir vidéo (France 5, Allo docteur)

Fracture de la cheville

chevillefracture chevilleC'est l'articulation qui relie la jambe au pied.
La fin des os de la jambe s'appelle malléole externe et interne.
Tout le poids du corps repose sur cette articulation. Le traumatisme est donc fréquent.
Le fait de se tordre la cheville peut suffire à fracturer une ou les 2 malléoles.
Mais le traumatisme peut aussi être violent.

fracture cheville 2La cheville est douloureuse, gonflée et l'appui n'est plus possible.
Très vite apparait un hématome.
Il faut faire une radiographie avant de conclure à une simple entorse.

Attention la fracture peut parfois être déplacée voire ouverte.
Chez une personne ayant un mauvais état de la peau (varices, insuffisance cardiaque) une simple plaie superficielle peut suffire à considérer la fracture comme ouverte par le chirurgien.

La peau est très fragile à ce niveau. Il faut absolument la protéger, voire la rembourrer avec un produit matelassé (coton, mais compresses avant si plaie)
L'immobilisation est la même que pour la jambe.

Résumé

Points clefs

  • Bien connaître les noms des os et des segments de membres
  • Le bilan vital passe avant le bilan lésionnel
  • Erreur fréquente = se précipiter sur une vilaine fracture avant d'avoir pratiqué un bilan vital : conscience, respiration, circulation.
  • Hématome, ouverture ?
  • Le risque d'une fracture ouverte est l'infection secondaire
  • Une fracture ouverte est protégée par un pansement stérile
  • Ne pas oublier de vérifier les pouls, la chaleur des extrémités et la sensibilité
  • Fracture du fémur = risque de choc/ fracture du col du fému: non
  • Immobilisation articulation sus et sous jacente
  • Entorse
    • distension ou la rupture (déchirure) d'un ou de plusieurs ligaments
    • douleur, oedème , Impotence fonctionnelle
  • Luxation
    • déchirure des ligaments (donc entorse) avec en plus l'articulation déboité
    • articulation bloquée en position inhabituelle
    • compression vasculaire n'est pas exceptionnelle
    • bien différencier luxation de hanche sur prothèse et luxation sur hanche saine
  • Toujours conseiller une radiographie pour éliminer une fracture
  • Chute épaule : clavicule ?
  • Humérus: attention aux nerfs et vaisseaux
  • Avant-bras
    • déplacement important
    • pas de détresse circulatoire
  • Poignet
    • fréquente chez la personnes âgée
    • chute = malaise ?
  • Fracture fémur
    • hématome
    • risque de choc
    • ne pas bouger, attendre SMUR
  • Col fémur
    • vieillard
    • peu douloureux
    • pas de détresse circulatoire
    • mb inf raccourci, rotation ext
  • Jambe
    • déplacement, ouverture ?
    • attelle dépression/modelable
  • Diagnostic = radiographie systématique

Répertoire

  • Recopier et définir les mots suivants :
    • épaule - bras - coude - avant bras - poignet - main
    • omoplate - humérus - radius et cubitus - carpe - métacarpe -phalanges
    • hanche – cuisse – genou – jambe – cheville - pied
    • bassin – fémur –rotule – tibia et péroné – cheville –tarse – métatarse – phalanges
    • entorse, luxation, fracture fermée/ouverte/déplacée

Conseil

  • Bien nommer par segment de membre et articulation ou par le nom de l'os sous jacent
  • Ne pas confondre jambe et membre inférieur
    • Le membre inférieur est composé de la cuisse et de la jambe
    • la jambe n'est pas TOUT le membre inférieur

 


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Dr Pierre BLOT chim