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Traumatismes

squeletteUrgences potentielles, AFGSU

Le bilan traumatique ne débute qu'après avoir dépisté et traité une détresse vitale.
L'examen traumatique se fait région par région et comparatif: tête, cou, dos, thorax, abdomen, bassin, membres.
Il est important de connaître les circonstances exactes de l'accident.
La recherche des antécédents dépistera: allergie, épilepsie, traitement anticoagulant et autres maladies chroniques.
On remplira une feuille sous forme de check list.

Objectifs : Protéger, pratiquer gestes de survie, bilan complet, alerter, installer, immobiliser

Protéger

balisageLa première action est de protéger en présence d'un danger vital.
Il faut se poser la question: y-a-t-il un danger pour moi et pour toutes les personnes présentes, y compris les victimes et témoins ?

Le principe est :

En présence de plaies, dans la mesure du possible, on portera des gants de protection.

La protection est le premier élement de la chaîne des secours.

◁ Revoir cours protection

Bilan

Bilan vital puis des grandes fonctions

malaiseMême si la plaie est importante ou la fracture déplacée et ouverte, il ne faut PAS se précipiter pour soigner ces blessures.
Il faut toujours au préalable faire un bilan vital et au besoin pratiquer les gestes de secours adéquats.
Il est possible aussi qu'il y ait d'autres blessés plus graves en détresse qui nécessitent des soins prioritaires.

checkCet examen est très rapide (quelques secondes), à la recherche d'une grave détresse nécessitant des gestes de secours.
Bilan et gestes de secours seront quasiment fait en même temps.

Le bilan d'extrême urgence ou vital permet de savoir s'il faut mettre en route immédiatement des gestes de réanimation pour 4 situations:

Ce n'est qu'après avoir constaté qu'il n'y avait rien de vital que le bilan est complété par un examen approfondi avec prises des constantes habituelles : fréquence respiratoire, pouls...On se limitera aux organes indispensables à la vie :

◁ Revoir cours bilan

Bilan traumatique

Le bilan général terminé, il est indispensable de compléter cet examen par un inventaire minutieux des différentes lésions.
Pour ne rien oublier, on procédera région par région. Cet examen se fera par la vue, et parfois par la palpation prudente.

On identifiera les plaintes si le blessé est conscient:

On recherchera à chaque étape :

L'examen est comparatif, c'est à dire des 2 cotés, et complet, en commençant par la face, le crâne et le cuir chevelu puis le rachis dans son entier avec une attention particulière au cou. Puis on regardera le thorax, l'abdomen et le bassin et on terminera par les membres supérieurs et inférieurs.
Chez un blessé inconscient, l'examen est plus difficile. Au moindre doute il faudra faire "comme si ", par exemple poser systématique un collier cervical.

Le mieux est de faire une check-list avec un dessin où on coche selon des codes : éraflure, plaie, fracture...

bilan-traumatique


▽ Les différentes parties du corps

 

On prend comme référence une personne debout, de face, bras écartés avec les pouces vers l'extérieur (paumes en avant).

Devant est la partie antérieure ou ventrale et derrière la partie postérieure ou dorsale

Selon un axe vertical , on distingue: le côté droit ou gauche
Selon un axe horizontal, on distingue: partie supérieure (haut) et inférieure (bas) comme membre supérieur et inférieur

localisation 2On distingue :

  • tête (crâne, face et cuir chevelu)
  • cou et nuque
  • tronc
    • thorax
    • abdomen
    • dos
    • région lombaire (derrière de chaque côté du dos, vers les dernières côtes)
    • fesses
    • bassin

localisation 1Pour les membres on nomme en alternant une articulation
puis un segment de membre soit :

  • Membre supérieur:
    • épaule
    • bras
    • coude
    • avant bras
    • poignet
    • main
  • Membre inférieur:
    • hanche
    • cuisse
    • genou
    • jambe
    • cheville
    • pied

Bilan circonstanciel

Il est indispensable de connaître :

Citons comme événements :

Note

  • Pour un accident, il est important de connaître la violence du choc.
  • Par ex. : Même sans lésion visible, un passage d'une grande vitesse à 0 (contre un mur) entraînera, peut être, de graves lésions internes avec risque d'hémorragie intrene non visible. On parle de décélération brutale.

Attention l'origine d'un accident peut être un malaise. Il faut donc être systématique dans son bilan et s'interroger sur des signes inhabituels.
Par ex.:
- une vieille dame avec fracture du poignet. Son pouls est à 40 ? Pourquoi ? Probablement son pouls lent est à l'origine d'un malaise et d'une chute et il faudra certainement poser une pile (pace maker) à l'hôpital.

- Fracture du col du fémur en rapport avec une hypotension orthostatique: malaise par passage brutale de la position couchée à debout = chute de tension provisoire aggravée par l'âge et la prise d'un somnifère.

Attention

  • Ne pas se focaliser uniquement sur le traumatisme
  • Un malaise, une crise d'épilepsie peut être à l'origine d'une chute

Antécédents

Un interrogatoire simple mais orienté recherchera les maladies antérieures. Ces éléments sont importants pour le médecin.

Un moyen pour bien interroger :


  ▽△ Détails de la rechercher d'antécedents

 

Allergie ?
  • Est-t-il allergique à un médicament ?
    Après la prise de certains médicaments, une réaction plus ou moins violente peu se produire: boutons, peau rouge, voire gonflement ou pire collapsus avec malaise.
  • Est-t-il asthmatique ?
Epilepsie ?

C'est à dire convulsion ou crise d'épilepsie, avec un traitement régulier (Gardénal par exemple).

Cancer ?
  • A t il une chambre implantable sous la peau ?
  • Présence d'une perruque (chute des cheveux) ?
  • Hospitalisation en HAD (Hospitalisation à Domicile) ?
  • Cure de chimiothérapie ?
Hémodialyse ?
  • Subit-il plusieurs fois par semaine des séances de rein artificiel (ou hémodialyse) ?
  • Porteur au membre supérieur du fistule artério-veineuse ? ( grosses varice)
traitementCardiaque appareillé ?
  • A t il une pile sous la peau en dessous de la clavicule  ?
    (Il s'agit d'un pace-maker ou d'un défibrillateur implantable)
Traitement ?

Prend-t-il des médicaments ? notamment des anticoagulants (médicaments fluidisant le sang ), donc aggravant les hémorragies
A-t-il des piqûres tous les jours (Insuline chez le diabétique par exemple).

 


Certains antécédents peuvent interférer avec le traumatisme. Citons :

Identité

Ce n'est bien sûr pas la première chose à demander, ni son numéro de SS. ou dans certains pays riches la carte bleue !
L'âge est un facteur important dans le pronostic (avenir) de certains traumatismes comme une brûlure importante.

 

Les lésions

Pour le détail des manipulations, immobilisation et installation (position), voir page suivante

Face

C'est la première région visible et le bilan vital s'intéresse à l'état de conscience, la respiration....Il est donc logique de débuter par là.


Les plaies sont impressionnantes car elles saignent (mais la quantité finale n'est pas majeure)
On notera les hématomes (paumettes, orbite).

Traumatisme du nez

nez-fractureUn coup reçu sur le nez peut casser le nez.
Il va saigner (épistaxis).
Il s'agit d'une hémorragie extériorisée.
Le nez peut être déformé et porteur d'un hématome ou /et d'un oedème


La narine sera comprimée. Il ne faut pas faire moucher, car on risque d'arracher un caillot.
En présence d'un corps étranger du nez, il ne faut pas le retirer.
Sauf inconscience ou lésion du rachis, le blessé sera assis, la tête penchée en avant.
Une consultation spécialisée en ORL est nécessaire car une réduction de la fracture sous anesthésie est possible.

Traumatisme de l'oeil

oeilhematome oeilLe plus classique est "l'hématome en lunette" qui entoure les 2 yeux.
On essayera en douceur de vérifier que l'oeil est intact sans plaie, ni hémorragie.
Si l'oedeme est trop important, il ne faut pas insister.
Sauf simple corps étranger, facile à retirer, on ne touchera pas à une plaie de l'œil.
Celui-ci risque d'être ouvert avec risque de perte du liquide de l'œil (humeur).

Le blessé sera installé à plat dos, la tête calée.
Eviter toute cause de surpression du corps. Il ne devra pas tousser, ni vomir...
Demander de:

Un pansement occlusif est nécessaire.

Traumatisme dentaire

dentsLes dents sont particulièrement exposées surtout les incisives.
Il ne faut pas négliger ce traumatisme car tout retard peut avoir des conséquences fonctionnelles, esthétiques et financières.
Les lésions vont de la simple contusion à la sortie de l'alvéole en passant par la fracture ou fissure.
Les dents arrachées seront conservées si possible dans de l'eau salée (sérum physiologique) stérile.
Il est possible de les réimplanter.
Chez la personne inconsciente, Il faut vérifier qu'il n'y a pas de dents perdues dans le pharynx. Elles risqueraient de partir dans la trachée...
La pose d'une canule est délicate, car des dents instables peuvent se détacher.

Plaies de la face

La peau de la face est richement vascularisée et la moindre plaie saigne longtemps d'autant que la compression est difficile.
Mais si en présence de petites plaies, la face est en sang, la détresse circulatoire est rare.
Par contre un gros traumatisme de la face risque d'avoir des conséquences circulatoires.(état de choc)
En l'absence de ceinture de sécurité, il y a risque de multiples bouts de verre dans les plaies.
trauma maxillo-facialSignalons la gravité des morsures de la face par un chien chez l'enfant.
Une partie ou la totalité de l'oreille peut être arrachée. Il faut recueillir la partie absente et la conserver dans un double emballage avec de la glace mais jamais en contact.

Traumatisme grave de la face

On parle de traumatisme maxillo-facial.
Le plus souvent, il s'agit d'un traumatisme de guerre ou suicide par arme à feu
Le risque vital est l'asphyxie et l'hémorragie.
Elle nécessite des gestes de survie immédiats.

Crâne

craneSans bouger la tête et avec des gants, on recherchera une plaie notamment dans les cheveux.
Une grande plaie du cuir chevelu s'appelle un scalp.
La partie postérieure (occiput) n'est pas visible puisque l'on ne bouge pas le cou. Au palper on vérifie l'absence de plaie et de sang.
Si la personne est déja immobilisée dans un matelas coquille, on vérifiera qu'il n'y a pas une grande quantité de sang en rapport avec une plaie de l'occiput.

Il n'est pas exceptionnel de palper à travers une plaie, la voute crânienne voire de voir l'os.
Pas de panique ce n'est pas grave (sauf l'exceptionnelle plaie crânio-cérébrale où une partie de l'os est partie, chirurgie de guerre) .
Si on appuie sur un hématome dans le cuir chevelu, on peut avoir une fausse impression d'enfoncement de la boîte crânienne. Heureusement il n'en n'est rien.

Un saignement de l'oreille s'appelle "plaie de l'oreille" s'il y a une plaie ! mais otorragie si le sang vient profondément du conduit de l'oreille.

Bilan neurologique

Perte de connaissance ou P.C.

La violence du traumatisme entraîne souvent une onde de choc, qui ébranle tout le cerveau. Il s'endort pendant quelques secondes puis reprend son activité, mais il n'y a aucun dégât.
inconscientOn parle de traumatisme crânien avec perte de connaissance ou T.C. avec P.C.

Inconscience ou coma

Un coma d'emblée signifie dégâts du cerveau.
Selon les lésions, tous les stades de coma sont rencontrés: de la somnolence au coma profond voire arrêt cardiaque immédiat (atteinte du tronc cérébral). A l'hôpital le scanner ou l'IRM feront l'inventaire des lésions intracrâniennes.

Cou

Palper la nuque sans mobiliser tout en continuant à maintenir la tête en position neutre.
A la moindre douleur, on posera un collier cervical (et systématique chez une personne inconsciente)

Rachis

rachisGlisser les mains sous le dos sans mobiliser.
A la moindre douleur, on maintiendra la position plat dos.
L'immobilisation dans un matelas coquille nécessite un relevage professionnel.
Si le blessé se plaint de fourmillements, d'insensibilité ou de faiblesse musculaire, l'examen du rachis est inutile voire dangereux.
On attendra, sans bouger le blessé, une équipe médicale et l'aide des pompiers.
Il en est de même en présence de souillures anales (incontinence anale), petit signe mais de grande valeur.
Par contre une fuite urinaire a des origines multiples: de la peur à la convulsion en passant par la perte de connaissance.

Thorax

thoraxEcarter les vêtements avec pudeur, à défaut glisser vos mains réchauffées (en présence d'un témoin).
Un hématome, une éraflure (surtout si le volant est devant) confirme le traumatisme thoracique.
Attention à une contusion au niveau des côtes basses, car en dessous il y a à droite (le foie) et à gauche (la rate), 2 organes pleins de sang.
Le blessé conscient se plaint d'une douleur à la respiration lorsqu'une côte est cassée.
Chez la personne inconsciente, une main passée de chaque côté du thorax en plusieurs endroits peut révéler une sensation très désagréable de craquement à chaque bibenduminspiration (fracture de côte).
La peau est parfois "soufflée" comme le célèbre "bibendum Michelin" et l'appui ressent une crépitation comme si "on s'enfonçait dans la neige". Il s'agit d'un emphysème sous-cutanée.
On peut observer une anomalie de soulèvement de la poitrine, voire un enfoncement paradoxal d'une partie de la cage thoracique à l'inspiration, confirmée par la main.

Une détresse circulatoire ou/et respiratoire associée à des signes de traumatisme thoracique est très préoccupante.

Abdomen

abdomenEcarter les vêtements avec pudeur, à défaut glisser vos mains réchauffées (en présence d'un témoin).
On recherche : contusion, plaie, éraflures, éviscération.

Une détresse circulatoire associée à des signes de traumatisme abdominal est inquiétant.

 

Bassin

bassinPalper sans défaire les vêtements (pudeur).
Une douleur antérieure lors d'un accident non violent est rassurante (petite fracture).
Par contre le passage sur le bassin d'une charge importante (comme une roue d'un camion) est d'une extrême gravité.
Penser à garder les urines (mais ne pas demander d'uriner) et observer la couleur (sang= hématurie).

 

Membres

squeletteOn retire chaussures et chaussettes si possible.
On recherche traumatisme, déformation, plaie, os qui pointe.

Les extrémités sont examinées avec étude de la coloration, température, sensibilité, motricité, et des pouls distaux.

▷ Voir page suivante

 

Polyfracturé et polytraumatisme

Polyfracturé

Poly veut dire plusieurs, donc il s'agit d'un traumatisé qui présente plusieurs fractures.
Mais elles ne sont pas suffisamment graves pour porter l'étiquette "polytraumatisé".
Par ex: fracture des 2 poignets + fracture de la cheville

Polytraumatisé

Un polytraumatisé est un blessé qui présente une ou plusieurs lésions vitales, c'est à dire que non soigné, l'accidenté risque de mourir.

Oui, vous avez bien lu "poly" = plusieurs et je parle d'une lésion unique . En effet, par ex. une plaie du foie est considérée comme un polytraumatisé.
Attention, on parle trop souvent de polytraumatisé (ça impressionne...) alors que l'on doit utiliser le terme de polyfracturé.

 

Gestes

En vue  de la mobilisation puis du brancardage puis du transport, quelques précautions sont nécessaires.

Rassurer

Il est important de parler au blessé, de le rassurer et de lui expliquer tous les gestes qui vont être pratiqués

Position  de confort ou de sécurité ?

L'installation du patient en position de sécurité en lien avec sa situation et son état se décide parfois très tôt dans le bilan:

La position la plus sûre, chez un blessé conscient est à plat dos.
Pour un traumatisme minime, sans douleur du dos, la position 1/2 assise est plus confortable.

▷ Voir installation (page suivante)

Protection thermique

Même si vous avez chaud, le blessé a souvent froid.
Pour son confort, il faut le réchauffer à l'aide d'une couverture isolante métallique à usage unique et surtout en maintenant une bonne température de l'habitacle.

Poursuite de l'oxygénation

L'apport d'oxygène a été mise en place si le bilan vital a révélé une détresse vitale.
Douleur, stress peuvent nécessiter aussi l'apport d'oxygène surtout si la personne est cardiaque.

Recouvrir les plaies

Il faut respecter la règle classique : "Ne pas toucher, emballer, étiqueter"

◁ Voir les plaies

Immobilisation

Cou et colonne vertébrale seront protégés par collier cervical et matelas  coquille
Tout traumatisme d'un membre sera immobilisé.

Pour le détail des manipulation, immobilisation et installation (position), voir page suivante

trauma algorithme

Résumé

Points clefs

  • Protéger --> Alerter --> Secourir (P.A.S.)
  • Premier geste: Protéger
  • Protéger prioiritaire sur le bilan
  • Obligation juridique: non assistance à personne en danger
  • 15/112
  • Toujours bilan vital avant bilan traumatique
  • Plusieurs blessés possible dont un plus grave
  • Plaintes: douleur, paralysie, sensibilité, fourmillements
  • Recherche
    • contusion, gonflement, oedemes, hématomes
    • plaies et leurs aspects: éraflure, écorchure, coupure, lacération, plaie ponctiforme...
    • saignement
    • déformation
    • douleur provoquée au moindre doute
  • Ordre du bilan: face, tête, cou, dos, thorax, abdomen, bassin, membres sup et inf
  • Circonstances à noter dont décélération
  • Traitement dont anticoagulants
  • Remplir une feuille sous forme de check list
  • Tout noter pour bilan au 15
  • Toujours rassurer et expliquer
  • Position plat dos sauf trauma minime sans rachis (PLS si incosncient)
  • Recouvrir les plaies
  • Immobiliser fractures
  • Traumatisme facial = traumatisme crânien
  • Saignement de nez = épistaxis
  • En présence d'un grand traumatisme de la face, il y a 2 urgences vitales:
    • détresse respiratoire
    • détresse circulatoire
  • TC sans PC, TC avec PC
  • Trauma thorax ou abdomen = Hémorragie interne ?
  • Trauma thorax = Détresse respiratoire/circulatoire ?
  • Trauma bassin = devant peu grave, écrasement = très grave
  • Bien analyser les circonstances : décélération, trauma ancien

Répertoire

  • Recopier et définir les mots suivants :
    • epistaxis, scalp, otorragie
    • check list
    • defenestration, décélération
    • diagnostic, pronostic
    • hémorragie externe, interne
    • occiput, frontal, pariétal, frontal
    • polyfractruré, polytraumatisé

Conseil

  • Nommer les différentes parties de votre corps
  • Exercer vous à faire un bilan selon un ordre précis

Compétences à acquérir

  • Observer : circonstances, nombre de blessés graves
  • Savoir alerter
  • Apprendre à faire un bilan
  • Poser les bonne questions

Objectifs

  • Protéger, pratiquer gestes de survie, bilan complet, alerter, installer, immobiliser

 


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Dr Pierre BLOT chim