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Obstruction des voies aériennes

asphyxieUrgences vitales, AFGSU

Les circonstances et les signes sont en général évidents. Au cours d'un repas , une personne porte sa main à la gorge et ne peut plus parler.
Très rapidement apparait une asphyxie.
Il faut immédiatement pratiquer debout 5 claques dans le dos.

 

Objectifs : Alerter, pratiquer gestes de survie, installer, améliorer la détresse, rassurer

obstruction



Obstruction totale

Les voies aériennes , au cours d'une inspiration, permettent à l'air contenant de l'oxygène d'entrée. L'oxygène est indispensable à la vie de toutes les cellules du coprs humain.
Si un objet se bloque au niveau du pharynx-larynx, l'oxygène ne rentre plus totalement ou partiellement. Le taux d'oxygène va rapidement chuter dans le sang. Au bout de quelques minutes, la vie du patient est en jeu.

◁ Revoir notion d'anatomie et de physiologie

Comment la reconnaître ?

Il est rare que le sauveteur soit témoin de l'obstruction. Si tel est le cas le diagnostic est évident :

Au cours d'un repas, ou avec objet chez l'enfant, brutalement la personne encore consciente :

asphyxie repasLa personne essaye de lutter de tout son corps contre l'asphyxie:

La respiration est rapide (Tachypnée) mais avec un va et vient inefficace, et une amplitude faible.
Elle met en jeu tous les moyens nécessaires : battement des ailes du nez , tirage des muscles du cou

A la réponse du secouriste "est-ce que vous étouffez ?", la victime répond par un affirmatif de la tête (ne peut plus parler).

 

En résumé:

 Comprendre

  • Puisque l'air ne passe plus, il est logique qu'il n'y ait plus de son
Ne pas confondre avec une obstruction partielle

La différence est la possibilité de parler ("j'étouffe").
Le degré de détresse respiratoire et de cyanose est fonction de l'intensité de l'obstruction.
Possibilité de sifflement ou de toux plus ou moins efficace.

Evolution

 Si rien n'est fait la situation se dégrade:

Chez l'enfant l'apparition de la cyanose est rapide et la couleur bleue est plus intense.
De même le coeur réagit plus vite : tachycardie et surtout le coeur lache plus vite (pouls lent ou bradycardie suivie de l'arrêt).

A la fin

Arrêt respiratoire puis cardiaque (dans un délai variable, plus court chez l'enfant).

arret

Stades de découverte

Si vous arrivez après, vous trouvez une situation variable:

Important

  • Devant un arrêt respiratoire ou un arrêt cardio-respiratoire:
  • Toujours interrogé l'entourage sur les circonstances ( au cours d'un repas, début brutal asphyxique et non pas douleur thoracique préalable ou mort subite).
  • Ne pas oublier de libérer les voies aériennes avant la réanimation respiratoire ou cardio-respiratoire.

 

Désobstruction

Le but est de chasser le corps étranger sans aggraver
Il permet de restaurer une bonne ventilation ou A pour "air-way".

Claques dans le dos

Il faut laisser la victime dans sa position (assise ou debout). Surtout ne jamais l'allonger (sauf arrêt cardiaque).

tapes On débute les 5 claques fortes dans le dos

On arrête dès que l'on sent que la désobstruction est faite comme l'apparition d'une toux efficace.
Si le corps étranger n'est pas sorti et mais resté dans la bouche, on le sort avec les doigts sans les enfoncer , ni faire vomir.

 Conseil

  • Ne pas hésiter à taper fermement avec le plat de la main, entre les 2 omoplates

Note

  • Critères d'efficacité:
    • rejet du corps étranger
    • apparition de toux
    • reprise de la respiration
    • régression de la cyanose

▷ Voir fiche technique "claques dans le dos"


 ▽△ Affiche claques dans le dos

 

claques dos

 


Attention

S'il s'agit d'une obstruction partielle ( la personne parle)

  • Surtout ne pas aggraver
  • Ne faire ni claques dans le dos, ni de manœuvre d'Heimlich

 

Compressions abdominales

En cas d'échec on utilise les compressions abdominales (méthode d'Heimlich).

Mécanisme

heimlich 2Comme le corps étranger est bloqué à l'entrée du larynx, à la fin d'une inspiration, les poumons sont plein d'air.

Une forte pression sur les poumons va expulser le bouchon "comme un bouchon de champagne". 

C'est la méthode d'Heimlich.

Technique

heimlich 5On utilise une hyperpression de l'abdomen transmise à la cage thoracique, par l'intermédiaire du diaphragme.

Le sauveteur se positionne contre son dos derrière la victime en fléchissant les genoux pour être à sa hauteur.
Les bras sont passés autour du corps, passant sous ses aisselles et encerclant la poitrine.
Les 2 mains sont jointes au niveau de la partie supérieure de l’abdomen, au creux de l’estomac, au-dessus du nombril et en dessous du sternum.
Le poing ainsi formé est positionné horizontalement, dos des mains vers le haut.
On s'assurera que les avant- bras n’appuient pas sur les côtes en écartant les coudes
La victime est penchée en avant pour que l’obstacle dégagé sorte de la bouche plutôt que de retourner dans les voies aériennes.

heimlich 7Les 2 mains sous forme de poings sont tirées vers l’arrière et vers le haut sans dévier latéralement
Cette pression exercée sera franche sans être trop brutale et d'un seul coup.
Trop violente ou non médian, 2 complications sont possibles: rupture de l'estomac ou éclatement du foie ou de la rate

Le corps étranger devrait se débloquer et sortir de la bouche de la victime.
Si non on renouvèlera la manoeuvre.

            

Cas particuliers

Chez la femme enceinte ou l'obèse, il est difficile de faire le tour de l'abdomen et de placer les poings.

On remplacera les compressions abdominales par des compressions thoraciques.

 


▽△ Arbre décisionnel gestes à faire ▽△

 


▷ Voir fiche technique obstruction

Ne pas faire

Ensuite

En cas d'échec et d'arrêt cardiaque

Déobstruction chez l'enfant

desobstruction enfantLes gestes sont les mêmes. La technique des claques peut être améliorée en basculant l’enfant sur son genou pour bien pencher sa tête vers le bas.

desobstruer4       desobstruer5            

desobstruer6Bébé

Il faut le placer à califourchon sur l'avant bras du sauveteur et lui donner cinq tapes avec la main entre les omoplates.

En cas d'échec, il faut garder cette main à plat sur le dos du bébé et le retourner tête basse pour effectuer 3 ou 4 poussées sur le devant du thorax (au milieu du sternum).

Nourrisson

La tête est maintenue avec 2 doigts en forme de V, de derrière en avant, au niveau de la mâchoire, sans comprimer le larynx.

desobstruer3

Aide à la réanimation médicale

En milieu hospitalier, en attendant l'équipe médicale, on rassemblera :

En cas d'échec, on peut tenter d'enlever le corps étranger en laryngoscopie avec la pince de Magill.

Obstruction partielle

Contrairement à l'obstruction totale, la personne respire et parle.
Le degré de détresse respiratoire et de cyanose est fonction de l'intensité de l'obstruction.
Possibilité de sifflement ou de toux plus ou moins efficace.

A la réponse du secouriste "est-ce que vous étouffez ?", la victime répond par un "OUI".

Détresse respiratoire (Savoir +)

L'obstruction n'est pas la seule cause d'asphyxie. Elles sont nombreuses de la noyade à l'infection pulmonaire en passant par la crise d'asthme.
Sans entrer dans les détails, il est nécessaire de savoir reconnaitre une détresse respiratoire vitale afin d'alerter les secours spécialisés.

Signes cliniques

respiration◁ Revoir bilan respiratoire

De la simple détresse respiratoire à l'arrêt cardiaque selon le degré de la détresse

En général la détresse respiratoire est évidente dès le premier coup d'œil.
Le malade respire, (c'est déjà ça):

Au début

La personne est consciente, angoissée (sauf si l'origine de la détresse est un coma ...)
Les plaintes du malade sont :

Attention

  • Il faut ABSOLUMENT respecter ce souhait: LAISSER 1/2 assis

▽△ Voir détails du bilan respiratoire (Niveau DEA ambulancier et +)

 

Ecoutez (plaintes)

  • J'étouffe
  • J'ai mal quand je respire
  • Je suis gêné pour respirer

Observez (signes)

  • pb respiratoire Respiration rapide et superficielle
  • Respiration lente
  • Sueurs en l'absence d'effort ou de fièvre, ce qui traduit un défaut d'épuration du dioxyde de carbone contenu dans le sang
  • Cyanose
  • Tirage respiratoire
  • A du mal à terminer sa phrase
  • Agitation, confusion
  • Refus de s'allonger
  • Cherche à rester en position assise, ce qui rend moins pénible la respiration
  • Fait des efforts pour respirer, se tient la poitrine, les muscles du haut de son thorax et de son cou se contractent
  • Confuse, somnolente, anxieuse ou agitée, ce qui traduit un manque d'oxygénation du cerveau et une accumulation du gaz carbonique

Chez l'enfant, le battement des ailes du nez et le tirage (creusement au dessus du sternum ou au niveau du creux de l'estomac à l'inspiration) sont des signes de détresse respiratoire.

Entendez

  • Changement de la voix
    • Une difficulté ou une impossibilité pour parler
  • Bruits respiratoires: sifflement, gargouillis...
    • Un sifflement traduisant le passage de l'air dans des voies aériennes rétrécies (asthme)
    • Des gargouillements traduisant un encombrement des voies aériennes par des sécrétions ou des vomissures
    • Des râles traduisant la présence de liquide dans les poumons (noyade, insuffisance cardiaque)
  • Toux

Examen respiratoire

Normalement, le thorax ou l'abdomen se soulève à chaque inspiration et un souffle d'air sort par la bouche à l'expiration.
Une main sur le thorax permet de mesurer la fréquence respiratoire et d'évaluer l'amplitude.

Fréquence respiratoire

 

Attention

  • La prise de la fréquence respiratoire est souvent négligée
  • Chez une personne inconsciente bien vérifier que la fréquence et amplitude ne sont pas faibles
Fréquences respiratoires (mv/mn)

Adulte

12 à 20

Enfant (1 à 8 ans)

20 à 30

Nourrisson <1 an

30 à 60

Nouveau-né < 1 semaine

40 à 60

frequence respiratoireTachypnée

C'est l'augmentation de la fréquence au-dessus de 20 par minute chez l'adulte.

Bradypnée

C'est la baisse de la fréquence au-dessous de 12 par minute.

Dyspnée

C'est une respiration anormale sans précision de mesures

Amplitude respiratoire

Polypnée

C'est une augmentation de l'amplitude. Elle est rare.

Oligopnée

C'est une respiration superficielle, véritable "va et vient" peu efficace, donc amplitude faible.

Variations d'amplitude

Certaines personnes inconscientes (AVC par ex) peuvent avoir une respiration en cycle, avec une amplitude qui diminue à chaque respiration jusqu'à la pause respiratoire puis reprise progressive jusqu'au cycle suivant.

Rythme ou régularité

On note si la ventilation est régulière, irrégulière ou avec des pauses respiratoires notamment supérieures à 6 secondes.

▷ Voir fiche technique (Mesure fréquence respiratoire)

Conseils

  • Il ne faut pas confondre fréquence et amplitude
  • Rassurez vous ces termes (tachypnée...)ne sont guère utilisés
  • La prise de la fréquence respiratoire donne un chiffre fiable
  • Par contre l'amplitude n'est pas mesurable. Elle est très subjective
  • Globalement une anomalie importante de la respiration est appelée une dyspnée.

Notes

  • Tachy…quelque chose c'est une ↗ de la fréquence respiratoire
  • Brady… c'est une ↘ de la fréquence respiratoire

Signes annexes

Efforts respiratoires

Si la détresse respiratoire est importante, surtout lors d'un obstacle incomplet au niveau du pharynx ou du larynx, apparaît :

  • un battement des ailes du nez
  • un tirage des muscles du cou faisant saillie sous la peau lors de l'inspiration
  • un enfoncement du thorax à l'inspiration alors que l'abdomen gonfle. On parle de "balancement thoraco-abdominal"
  • la pression à l'intérieur du thorax diminue, toutes les zones molles sont "aspirées" vers l'intérieur, ce qui entraîne un creusement au dessus des clavicules du sternum, et entre les côtes (intercostal).

Bruits respiratoires

Sifflement

à l'inspiration il traduit un obstacle au niveau du larynx, à l'expiration une crise d'asthme.

Respiration "gargouillante"

avec émission par la bouche de liquide et de bulles signe la présence de liquide dans le pharynx due à des réflexes de déglutition défaillants.

Mousse rosée aux lèvres

La présence de plasma mélangé à de l'air évoque un oedème aigu du poumon ou OAP

Toux

C'est une contraction saccadée du muscle diaphragme.
Elle chasse l'air des poumons, mais surtout essaye de faire remonter jusqu'au larynx des sécrétions diverses, appelées expectorations, qui sont présentent dans les voies aériennes inférieures des alvéoles à la trachée.
Elle est plutôt "rassurante" puisque le malade a la force de contracter son diaphragme, pour tenter d'éliminer ces liquides. On parle de désencombrement.
Elle est réflexe (quand on a avalé de travers, par exemple) ou volontaire.

Toux sèche et irritante

Elle ne ramène rien et devient vite pénible et épuisante pour le malade. C'est le seul cas où un antitussif est utile.
Une toux réflexe peut devenir épuisante, notamment lors de l'inhalation de vapeurs toxiques lors d'un incendie.

Toux productive

Le malade crache du pus (infection), de la mousse rose (Œdème Aigu du Poumon) ou du sang aéré (Hémoptysie).

Parole

La personne qui "manque d'air" restreint sa parole qui devient brève.
Si le larynx ou l'épiglotte est atteint, la voix change, devient aphone voire absente.

Attitude

La personne consciente adopte la position demie assise, la bouche ouverte pour essayer de mieux respirer.
Souvent il réclame d'ouvrir la fenêtre.

Attention

  • Si une personne refuse de s'allonger
  • RESPECTER ce choix
  • De toute façon sauf inconscience, la personne est installé demi assis
  • à l'enfant fébrile, sans voix, pencher en avant (Voir épiglotitte)

Signes cutanés (peau)

Cyanose

C'est la couleur bleue des lèvres, des oreilles et des mains, notamment des ongles.
Elle traduit un manque d'oxygène ou hypoxie, mais les extrémités sont aussi bleutées et froides lors d'un état de choc ou d'une température basse.
La saturation (SaO2) baisse en dessous de 95 %. (Mesurable par l'oxymétre de pouls)

Note

  • Chez une personne consciente en détresse respiratoire, il faut rapidement mesurer la saturation avant de pratiquer l'oxygénothérapie
Sueurs

Associées à un encombrement et une cyanose, elles traduisent l'accumulation du gaz carbonique ou hypercapnie, due à une asphyxie.
Des sueurs isolées ont une autre origine : violente douleur, émotion, malaise, état de choc, manque de sucre (hypoglycémie) , ou de la fièvre.

Oedeme de la face

sa présence associée à ue détresse respiratoire traduit un oedeme de Quincke du à une réaction allergique ou une piqure d'insecte.

Signes neurologiques

Il est important de rappeler qu'une agitation, une confusion, voire un coma ont souvent pour origine une asphyxie.

Attention

  • Ne pas tomber dans le piège
  • Agitation = éthylisme
  • Pensez TOUJOURS à vérifier l'absence de détresse respiratoire devant tout signe neurologique

Signes cardiaques

Le manque d'oxygène et l'accumulation de gaz carbonique entraînent indirectement des modifications du pouls et de la tension.
Il est d'abord accéléré (tachycardie). Mais attention, lorsque l'hypoxie est très intense, le coeur souffre et va "craquer" avec pouls lent (bradycardie) puis arrêt (asystolie).
Le problème est de savoir quand ? Très rapidement chez le jeune enfant, plus tardivement chez le jeune mais tout dépend du degré de l'asphyxie.

Examen du thorax

Lors d'un accident, l'examen du thorax est obligatoire, bilatéral, comparant le côté droit et gauche.

▷ Savoir + : voir traumatologie -> trauma thorax

stethoscopeAuscultation pulmonaire
A travers la paroi, on peut entendre le bruit des alvéoles qui se déplissent à chaque inspiration.
Pour cela on utilise un stéthoscope.
Son usage est réservé aux médecins

Prise de la SpO2

Si un oxymétre de pouls est disponible, il est préférable de mesurer la SpO2 avant de décider d'oxygéner devant une détresse respiratoire.
La SpO2 doit être supérieure à 95-97 %.
Elle est mesurée au bout du doigt avec une pince appelée oxymètre de pouls

▷ Savoir +: voir oxymètre (M2)

▷ Voir fiche technique (Mesure SpO2)

 Ventilation
 à .........../mn
 SaO2:..........................
 □ irrégulière
 □ pauses
 □ toux
 □normale
 □ superficielle
 □ ample
 □ inefficace
 □ absente
 Bruits
 □ silencieuse
 □ ronflements
 □ sifflante
 □ encombrée
 □ mousse rosée
 Coloration
 □ normale
 □  sueurs
 □ paleur
 □ cyanose

 

En Résumé:

  • F : Fréquence
  • A : Amplitude
  • R : Régularité
  • M : Mesure Saturation

Critères de gravité

C'est l'expérience qui permettra de bien repérer les critères de  gravité qui rendront obligatoire l'alerte au 15.
Au moindre doute, il est préférable de passer un bilan au SAMU.
Encore faut-il qu'il soit exact. La plus grosse erreur serait de minorer le tableau clinique.

Quelques conseils pour débusquer un cas grave :

  • la personne s'agite ou est de plus en plus confuse
  • la cyanose apparait ainsi que des sueurs
  • la personne est très encombrée
  • le coeur s'accélère ou pire de rapide, brutalement devient lent (surtout chez l'enfant)
  • épuisement respiratoire: disparition de la toux, du tirage, de l'encombrement
  • a du mal à parler

Attention

  • Le piège :
    • L'épuisement respiratoire masque les signes respiratoires

 

Autre méthode de synthèse (Source SDIS Calvados)

  • Je recherche en évaluant la respiration sur:
    • La Fréquence : sur une minute
    • L'Amplitude : (symétrique, soulèvement de la cage thoracique)
    • La Régularité : (régulier ou irrégulier)
  • Je recherche en observant :
    • Les sueurs : front et lèvre supérieure
    • La cyanose : ongles, doigts, lobes des oreilles
    • Les efforts respiratoires :
      • contraction des muscles du haut du thorax et du cou,
      • battement des ailes du nez (enfant et nourrisson)
    • La position de la victime : refus de s'allonger.
  • Je recherche en écoutant :
    • Les bruits ventilatoire : sifflements, gargouillements, ronflements
    • (une ventilation normale est silencieuse)
    • Les plaintes de la victime :
    • je suis gêné pour respirer, j'étouffe, j'ai mal,
    • je suis essoufflé, j'ai du mal à parler
  • Je complète en évaluant :
    • La saturation en O², si j'ai le matériel

 


 

Critères de gravité

C'est l'expérience qui permettra de bien repérer les critères de  gravité qui rendront obligatoire l'alerte au 15.
Au moindre doute, il est préférable de passer un bilan au SAMU.
Encore faut-il qu'il soit exact. La plus grosse erreur serait de minorer le tableau clinique.

Quelques conseils pour débusquer un cas grave :

Evolution

Dégradation

La personne devient somnolente, confuse, de plus en plus cyanosée, la lutte respiratoire persiste et le cœur tient bon.

Phase terminale

L'inconscience est totale, le malade ne lutte plus, la respiration devient faible avec cyanose intense.
Le cœur va lâcher avec bradycardie et hypotension puis arrêt cardiaque.

arret

Que faire ?

 

Cas particulier : Crise d'asthme (Savoir +)

asthmeEn général la personne se sait asthmatique.
Il s'agit de toux irritante, de sifflement surtout à l'expiration, d'essoufflement, d'une sensation désagréable de manquer d'air.
L'expiration est plus longue, active.
Au plus fort de la crise, il n'y a pas plus de toux.
La sensation de soif d'air est majeure avec une forte angoisse

Signes de gravité

Il est important de bien reconnaître les critères de gravité:

Dans ce cas la situation est très grave. L'intervention d'un SMUR est indispensable.
Un arrêt cardio-respiratoire, même chez une personne jeune est possible.

Résumé

Points clefs

  • Reconnaissance facile :
    • repas
    • porte sa main au cou ("à la gorge")
    • ne peut plus parler, ni crier, ni tousser
    • garde la bouche ouverte
    • ne respire plus ou si peu
    • s'agite
  • Différence entre obstruction totale et partielle
    • Obstruction totale:
      • pas de voix
      • bouche ouverte
      • agitation
      • pas de respiration
    • Obstruction partielle:
      • parle
      • toux possible
  • 5 claques dos fortes entre les 2 omoplates
  • La claque doit être donnée :
    • entre les 2 omoplates
    • avec le talon de la main ouverte
    • de façon vigoureuse
  • Echec claques ⇒ compressions abdominales
  • Obstruction partielle : PAS de claque
  • Encourager la toux qui aide au rejet du corps étranger
  • Asphyxie agonique : rechercher systématiquement un corps étranger

 

Répertoire

  • Recopier et définir les mots suivants :
    • asphyxie, cyanose

Conseil

  • S'exercer en travaux pratiques

Compétences à acquérir

  • 5 claques
    • entre les 2 omoplates
    • avec le plat de la main ouverte
    • vigoureuses "sèches"
  • Compressions abdominales correctes
    • bonne position des mains
    • direction des compressions est conforme.
    • compression suffisante

Objectifs

  • Savoir reconnaître une obstrcution totale et partielle

Savoir +

 


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Dr Pierre BLOT chim