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Protection sociale

Fiche culture générale

Elle est destinée principalement à la préparation de l'épreuve écrite d'admission aux écoles paramédicales dont le DEA ambulancier.
Faites vous même votre propre résumé sous forme de fiche.

Le système de santé en France

Le droit à la protection sociale en France remonte à 1945. (Ordonnance du 4 et 19 0ctobre 1945) (voir les grandes dates de l'histoire de la SS)
La sécurité sociale a pour objectif de se garantir ( travailleur et familles) contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou de supprimer leurs capacités de gains, de couvrir les charges de maternité et les charges de famille qu'ils supportent.
Le travailleur cotise pour sa famille et lui-même contre certains risques, comme la maladie, la retraite ... L'employeur participe aussi en versant la part patronale.
En résumé le mot "Sécurité Sociale" regroupe l'ensemble des régimes sociaux obligatoires de protection sociale pour toute la vie de la famille soit:
- maladie
- invalidité
- accident du travail et maladie professionnelle
- maternité
- vieillesse
- retraite
- décès, Veuvage
- charge familiale: enfants, handicapés
- problème social (pauvreté, exclusion, immigration) : CMU,chomage, logement
C'est pourquoi la sécurité sociale est composée de plusieurs régimes:, caisses, prestations... où il est parfois difficile de s'y retrouver.

Economie et Santé publique

Il s'agit d'un système égalitaire. Tout le monde cotise sur son salaire et ses revenus. Pour la retraite les jeunes cotisants payent pour les personnes agées.
Ces cotisations sont obligatoires et sont déduites de la feuille de paye.
Mais le système est devenu très déficitaire car:
- accroissement de la durée de vie et une augmentation de la consommation de soins
- liées aux progrès de la médecine de plus en plus coûteuse
- activité économique réduite avec chômage donc moins de cotisations et donc de rentrée d'argent.
Malgré son coût, il est un des systèmes le plus protecteur au monde.
C'est pourquoi de nombreuses réformes et des conventions signées avec les professions de santé dont les ambulanciers ont pour but de réduire les dépenses, notamment les transports sanitaires…

▷ Savoir + : Portail de la sécurité sociale

Les régimes

ssLe système de la sécurité sociale se compose de différents régimes pour couvrir les risques.
En effet selon la profession l'organisme n'est pas le même !
L'affiliation est obligatoire pour le travailleur et son employeur.

Régime général

Il est destiné aux salariés du commerce et de l'industrie,des services, aux salariés privés d'emploi et aux demandeurs d'emploi et les étudiants.
Elle est gérée par la CNAMTS, la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés.
Il est l'assureur de 4 personnes sur 5 en France. La caisse finance 75 % des dépenses de santé.

Autres régimes

- Régime agricole gérée par la Caisse Centrale de Mutualité Sociale Agricole. (MSA)
- Régime social des indépendants (RSI) gérée par la Caisse Nationale des Professions Indépendantes.
- Régimes spéciaux : SNCF, de la RATP, d'EDF-GDF...

Mutuelles

Ce sont des assurances complémentaires, volontaires, donnant des prestations supplémentaires, comme le remboursement à 100% des médicaments (ticket modérateur) et le forfait journalier.

U.R.S.S.A.F.

urssafou Union de Recouvrement des Cotisations de Sécurité Sociale et des Allocations Familiales.
C''est l'organisme qui récolte les cotisations auprès des employeurs et sont confiées ensuite à l'agence centrale des organismes sociales.
Les ressources de la S.S.proviennent des cotisations retenues sur les salaires et des sommes versées par les employeurs.
Il s'agit de la part salariale et de la part patronale.
La C.S.G. ou Contribution Sociale Généralisée est une sorte d'impôts sur d'autres revenus comme la bourse.

Les Branches

maladieIl y a principalement 3 branches que sont :

Branche Maladie

retraiteElle s'occupe des risques maladie, maternité, invalidité et décès.
Une section s'occupe des accidents du travail et des maladies professionnelles
Elle est gérée par la Caisse nationale d'assurance maladie (C.N.A.M.)

▷ Savoir + : Missions et organisation de l'assurance maladie

Branche vieillesse

allocationsElle gère les retraites et les pensions dites de reversion (veuvage)
Elle est gérée par la Caisse Nationale de l'Assurance Vieillesse (CNAV) et indirectement...sur le plan régional par la caisse régionale d'assurance maladie !

Branche famille

Elle gère les allocations familiales par l'intermédiaire de la Caisse Nationale des Allocations Familiales C.N.A.F.
Ce sont les caisses locales d'allocations familiales (C.A.F.) qui s'occupent de l'envoi des allocations familiales mais aussi des aides diverses à la famille, aide au logement et le RMI (Revenu Minimum d'Insertion).

Les caisses

Comme nous l'avons vu, la sécurité sociale est organisée en différentes caisses qui gèrent les différents risques.
C'est l'Assurance Maladie qui intéresse l'ambulancier.

Caisse Nationale d'Assurance Maladie ou C.N.A.M.

Elle est un organisme de droit privé, bien que chargé de la gestion d'un service public.
L'état a un contrôle permanent, notamment légal.
Les caisses sont donc autonomes avec un conseil d'administration comprenant des membres élus des employeurs et des employés par l'intermédiaire des organismes syndicaux.
Elle couvre les assurés contre la maladie, la maternité, l'invalidité décès, l'accident du travail et les maladies professionnelles.
L'assurance maladie n'est pas la même pour tous les bénéficiaires (voir régimes ci-dessus).

Caisse Primaires d'Assurance Maladie ou C.P.A.M.

cramCe sont les caisses locales qui sont réunies ensemble pour former les caisses régionales C.R.A.M. (ex. Ile de France). La caisse nationale coiffe l'ensemble.
Elles s'occupent de l'immatriculation des assurés sociaux, des remboursements des soins et des revenus de remplacement.
Les centres de paiement sont situés à proximité des assurés. C'est le lieu de gestion des dossiers par les agents liquidateurs.

 

Organisation de la Sécurité Sociale

Immatriculation

numeroChaque assuré reçoit une carte d'immatriculation comportant le numéro d'affiliation. Il est composé de 13 chiffres en 5 sections.
Par ex.: 1 47 O1 75 354 O48 20 correspondant à :
1 - Sexe Masculin,
47 - Année de naissance,
01 - Mois de naissance,
75 - Département de naissance
354 - N° de la commune,
048 - N° d'attribution.
Une clef de contrôle est ajoutée à la fin.

Affiliation

C'est le rattachement d'un travailleur à une caisse déterminée. Elle est prouvée par l'ancienne carte d'assuré sociale, la carte VITALE ou son récépissé, le dernier bordereau de remboursement des soins ou l'ouverture de droits.

Carte vitale

vitaleDe forme comme une carte bancaire, elle comporte une puce qui contient toutes les renseignements administratifs avec:
- numéro d'immatriculation de l'assuré
- identité de l'assuré avec nom, prénom, date de naissance et adresse
- médecin référent
- les ayants droit: épouse sans travail, enfants avec identité
- prises en charge à 100 % des maladies de longue durée
- date de début et fin de validité
- adresse du centre de paiement
- de plus en plus la photo d'identité
Afin d'éviter les abus (usurpation d'identité) une photo de l'assuré est ajouté.

Elle ne comporte aucun renseignement d'ordre médical.
Il faut régulièrement la mettre à jour.
Ce n'est pas une carte de paiement.

Ayants droits

Les bénéficiaires sont l'assuré (celui qui travaille) et sa famille à charge dit "ayant droit".
Ce sont:
- le conjoint s'il ne travaille pas, donc non immatriculé
- les enfants de moins de 16 ans à la charge de l'assuré (donc légitimes, naturels, adoptés…) ou jusqu'à 20 ans pour ceux qui font des études.
- les descendants infirmes à charge, quel que soit l'âge
- les ascendants, descendants jusqu'au 3 e degré mais qui vivent sous le même toit.

Prestations

Ce sont les remboursements de l'assuré, le paiement de l'hospitalisation et les indemnités journalières.

Remboursement des frais médicaux et pharmaceutiques

Les sommes dépensées (médicaments, consultation de médecine, examens...) par l'assuré sont remboursées à un taux variable, en général à 65%.
La facturation des actes médicaux reposent sur des lettres: C pour Consultation, CS pour Consultation Spécialisée, K pour acte chirurgical, ex: K10; K50...
Cette lettre est multipliée par une somme arrêtée par le Ministère.
La classification commune des actes médicaux ou C.C.A.M.est un catalogue des actes pratiqués par le médecin.
A l'hôpital, la nature de la maladie et la gravité des antécédents du malade sont codés à la sortie du malade.
En effet l'établissement est payé en fonction de sa maladie.
Les prestations sont souvent remboursées directement par la caisse de S.S. aux organismes prestataires de service : hôpital, clinique ...
L'assuré doit déclarer un médecin réfèrent pour pouvoir bénéficier d'un maximum de remboursement lors d'une consultation de spécialiste (adressé par ce médecin réfèrent).

Ticket modérateur

C'est la part des dépenses qui reste à la charge de l'assuré, puisque la caisse applique un taux de remboursement variable selon l'acte : transport sanitaire, pharmacie, examens complémentaires kinésithérapie....
Ceci est fait pour limiter les dépenses de santé.
Il y a des dispenses de ticket modérateur. Ce sont:
- accidents de travail ou les maladies professionnelles
- maternité, femmes enceintes
- soins pour affection de longue maladie
- K opératoire > 50. (la plupart des interventions chirurgicales)
- hospitalisation supérieure à 30 jours
- prématuré,
- quelques cas d'invalidité.

En résumé un malade hospitalisé en médecine, moins de 30 jours, n'ayant pas une maladie à 100 % et non opéré, doit payer x % de son hospitalisation + forfait journalier.
C'est la mutuelle (s'il y en a une) qui paye la différence

Le tiers payant

Le malade notamment chez le pharmacien ou le médecin peut ne pas payer la totalité puis se faire rembourser jusqu' à 65 % (d'où le nom de 1/3 payant).
S'il a une mutuelle, il ne peut même ne rien payer.
C'est le médecin, le pharmacien ou l'ambulancier qui demande à la SS le remboursement.

Indemnités d'arrêt de travail

Des indemnités sont versées par la Caisse aux malades en arrêt de maladie ou en invalidité, à la place du salaire non perçu.
Ce sont les " indemnités journalières". (maladies - congés maternité ) mais aussi, allocations familiales
Ce n'est plus l'employeur qui paye son employé mais les caisses.
Pour certains emplois le salarié continue à toucher son salaire pendant quelques mois (3 mois max en général). C'est l'employeur qui demande le remboursement.

Forfait journalier hospitalier

En sus des soins, remboursés en partie ou en totalité, le malade doit payer un forfait chaque jour, correspondant à une partie des dépenses hôtelières (repas) puisque le malade ne mange plus chez lui, il dépense moins...
Des mutuelles remboursent ce forfait.

100 % ou A.L.D. (Affection de longue durée)

Pour des affections coûteuses ou de longue durée, le remboursement est total. Le médecin conseil de la SS, sur dossier médical proposé par le médecin réfèrent décide si la maladie actuelle nécessite un remboursement à 100 %.
Attention ! Elle ne concerne uniquement que cette maladie. Une autre maladie, sans rapport avec la précédente sera remboursée au taux habituel.
Les conditions de remboursement des frais de transports ont été modifiées. Voir transport ALD.

Une maladie chronique est une maladie qui ne guérit pas et dure très longtemps, souvent à vie.
Elle survient progressivement ou succède à une maladie aiguë.
Il y a des phases d'amélioration voire de disparition (rémission) , mais aussi des phases d'aggravation avec même des complications aiguës …
Un certain nombre de ces maladies nécessitent des soins coûteux. C'est pourquoi la sécurité sociale prend en charge à 100 % (-50 € max/an) le traitement, mais attention uniquement pour cette maladie et non pas pour toutes les maladies du patient.
On parle d'Affection de Longue Durée ou A.L.D.

Contrôle médical

Il est exercé sur les actes médicaux, les transports.
Il est assuré par des médecins conseils. Ils ont pour rôle, le contrôle des prescriptions du médecin traitant: médicaments, arrêt de travail...et l'appréciation des invalidités: longue maladie, ticket modérateur...

 


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Dr Pierre BLOT chim