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Réglementation et administration, auxilliaire ambulancier

La sécurité sociale ou "SS" protège contre la maladie, mais aussi toutes les étapes de la vie : de la maternité à la retraite en passant par les accidents du travail et l'invalidité.. Les cotisations proviennent des revenus (salaires, bourse...) et des employeurs par l'intermédiaire de l'URSSAF. Chaque assuré affilié a une carte vitale avec son n° d'immatriculation. Certaines personnes (ayant droit) sont rattachées à l'assuré. Une partie des dépenses est à la charge de l'assuré, c'est le ticket modérateur. Ce 1/3 payant est souvent pris en charge par une mutuelle. Il peut être versé directement au professionnel évitant au malade l'avance. Attention les personnes atteintes d'une affection de longue durée (ALD) sont prises en charge à 100 % mais UNIQUEMENT pour cette maladie. Tout transport sanitaire concernant une maladie annexe comportera un tiers payant. Afin de définir des règles de travail et de tarification, une convention est signée entre la SS et les organisations syndicales.

Objectifs : Connaître le fonctionnement de la SS, de la carte vitale, du ticket modérateur, du 100 % (ALD)


Sécurité sociale

ssLe système de la sécurité sociale se compose de différents régimes pour couvrir les risques.
En effet selon la profession l'organisme n'est pas le même !
L'affiliation est obligatoire pour le travailleur et son employeur.

Les régimes

Régime général

Il est destiné aux salariés du commerce et de l'industrie,des services, aux salariés privés d'emploi et aux demandeurs d'emploi et les étudiants.
Elle est gérée par la CNAMTS, la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés.
Il est l'assureur de 4 personnes sur 5 en France. La caisse finance 75 % des dépenses de santé.

urssafU.R.S.S.A.F.ou Union de Recouvrement des Cotisations de Sécurité Sociale et des Allocations Familiales est l'organisme qui récolte les cotisations auprès des employeurs et sont confiées ensuite à l'agence centrale des organismes sociales.
Les ressources de la S.S.proviennent des cotisations retenues sur les salaires et des sommes versées par les employeurs.
Il s'agit de la part salariale et de la part patronale.
La C.S.G. ou Contribution Sociale Généralisée est une sorte d'impôts sur d'autres revenus comme la bourse.

C.M.U. ou couverture médicale universelle

cmuLa CMU, c'est t'ex aide médicale gratuite ou A.M.G. (Loi 99-641 du 27 juillet 1999).
Elle est gérée par le régime général de la Sécurité Sociale.
C'est un dispositif qui s'inscrit dans le cadre de la lutte contre les exclusions.
Elle est ouverte à toute personne résident en France ou départements d'Outre-Mer en situation régulière (3 mois sur le territoire) mais sans ressources suffisantes.
Les étrangers doivent aussi justifier d'une résidence et d'une situation régulière.
C'est l'assurance maladie pour tous.
Un dossier est déposé par une assistance sociale au bureau d'aide sociale de la mairie, appelé centre communal d'action sociale (CCAS).

Autres régimes

Régime agricole

Il couvre à la fois les exploitants et les salariés de l'agriculture et des professions annexes.
Elle est gérée par la Caisse Centrale de Mutualité Sociale Agricole. (MSA)

Régime social des indépendants (RSI)

Il couvre les professions libérales (Médecins, Avocats..), les artisans et les commerçants non salariés.
Elle est gérée par la Caisse Nationale des Professions Indépendantes.

Régimes spéciaux

Le système comprend également de nombreux autres régimes dit « spéciaux » : le régime des marins et inscrits maritimes (ENIM), le régime des mines, de la SNCF, de la RATP, d'EDF-GDF, de la Banque de France, de l'Assemblée nationale, du Sénat, le régime des clercs et employés de notaire, le régime des ministres du culte, etc.

Mutuelles

Ce sont des assurances complémentaires, volontaires, donnant des prestations supplémentaires, comme le remboursement à 100% des médicaments (ticket modérateur) et le forfait journalier.

Les Branches

maladieIl y a principalement 3 branches que sont :

Branche Maladie

retraiteElle s'occupe des risques maladie, maternité, invalidité et décès.
Une section s'occupe des accidents du travail et des maladies professionnelles
Elle est gérée par la Caisse nationale d'assurance maladie (C.N.A.M.)

▷ Savoir + : Missions et organisation de l'assurance maladie

Branche vieillesse

allocationsElle gère les retraites et les pensions dites de reversion (veuvage)
Elle est gérée par la Caisse Nationale de l'Assurance Vieillesse (CNAV) et indirectement...sur le plan régional par la caisse régionale d'assurance maladie !

Branche famille

Elle gère les allocations familiales par l'intermédiaire de la Caisse Nationale des Allocations Familiales C.N.A.F.
Ce sont les caisses locales d'allocations familiales (C.A.F.) qui s'occupent de l'envoi des allocations familiales mais aussi des aides diverses à la famille, aide au logement et le RMI (Revenu Minimum d'Insertion).

Les caisses

Comme nous l'avons vu, la sécurité sociale est organisée en différentes caisses qui gèrent les différents risques.
C'est l'Assurance Maladie qui intéresse l'ambulancier.

Caisse Nationale d'Assurance Maladie ou C.N.A.M.

Elle est un organisme de droit privé, bien que chargé de la gestion d'un service public.
L'état a un contrôle permanent, notamment légal.
Les caisses sont donc autonomes avec un conseil d'administration comprenant des membres élus des employeurs et des employés par l'intermédiaire des organismes syndicaux.
Elle couvre les assurés contre la maladie, la maternité, l'invalidité décès, l'accident du travail et les maladies professionnelles.
L'assurance maladie n'est pas la même pour tous les bénéficiaires (voir régimes ci-dessus).

Caisse Primaires d'Assurance Maladie ou C.P.A.M.

cramCe sont les caisses locales qui sont réunies ensemble pour former les caisses régionales C.R.A.M. (ex. Ile de France). La caisse nationale coiffe l'ensemble.
Elles s'occupent de l'immatriculation des assurés sociaux, des remboursements des soins et des revenus de remplacement.
Les centres de paiement sont situés à proximité des assurés. C'est le lieu de gestion des dossiers par les agents liquidateurs.

 

Organisation de la Sécurité Sociale

Immatriculation

numeroChaque assuré reçoit une carte d'immatriculation comportant le numéro d'affiliation. Il est composé de 13 chiffres en 5 sections.
Par ex.: 1 47 O1 75 354 O48 20 correspondant à :
1 - Sexe Masculin,
47 - Année de naissance,
01 - Mois de naissance,
75 - Département de naissance
354 - N° de la commune,
048 - N° d'attribution.
Une clef de contrôle est ajoutée à la fin.

Affiliation

C'est le rattachement d'un travailleur à une caisse déterminée. Elle est prouvée par l'ancienne carte d'assuré sociale, la carte VITALE ou son récépissé, le dernier bordereau de remboursement des soins ou l'ouverture de droits.

Carte vitale

vitaleDe forme comme une carte bancaire, elle comporte une puce qui contient toutes les renseignements administratifs avec:
- numéro d'immatriculation de l'assuré
- identité de l'assuré avec nom, prénom, date de naissance et adresse
- médecin référent
- les ayants droit: épouse sans travail, enfants avec identité
- prises en charge à 100 % des maladies de longue durée
- date de début et fin de validité
- adresse du centre de paiement
- de plus en plus la photo d'identité
Afin d'éviter les abus (usurpation d'identité) une photo de l'assuré est ajouté.

Elle ne comporte aucun renseignement d'ordre médical.
Il faut régulièrement la mettre à jour.
Ce n'est pas une carte de paiement.

Ayants droits

Les bénéficiaires sont l'assuré (celui qui travaille) et sa famille à charge dit "ayant droit".
Ce sont:
- le conjoint s'il ne travaille pas, donc non immatriculé
- les enfants de moins de 16 ans à la charge de l'assuré (donc légitimes, naturels, adoptés…) ou jusqu'à 20 ans pour ceux qui font des études.
- les descendants infirmes à charge, quel que soit l'âge
- les ascendants, descendants jusqu'au 3 e degré mais qui vivent sous le même toit.

Prestations

Ce sont les remboursements de l'assuré, le paiement de l'hospitalisation et les indemnités journalières.

Remboursement des frais médicaux et pharmaceutiques

Les sommes dépensées (médicaments, consultation de médecine, examens...) par l'assuré sont remboursées à un taux variable, en général à 65%.
La facturation des actes médicaux reposent sur des lettres: C pour Consultation, CS pour Consultation Spécialisée, K pour acte chirurgical, ex: K10; K50...
Cette lettre est multipliée par une somme arrêtée par le Ministère.
La classification commune des actes médicaux ou C.C.A.M.est un catalogue des actes pratiqués par le médecin.
A l'hôpital, la nature de la maladie et la gravité des antécédents du malade sont codés à la sortie du malade.
En effet l'établissement est payé en fonction de sa maladie.
Les prestations sont souvent remboursées directement par la caisse de S.S. aux organismes prestataires de service : hôpital, clinique ...
L'assuré doit déclarer un médecin réfèrent pour pouvoir bénéficier d'un maximum de remboursement lors d'une consultation de spécialiste (adressé par ce médecin réfèrent).

Ticket modérateur

C'est la part des dépenses qui reste à la charge de l'assuré, puisque la caisse applique un taux de remboursement variable selon l'acte : transport sanitaire, pharmacie, examens complémentaires kinésithérapie....
Ceci est fait pour limiter les dépenses de santé.
Il y a des dispenses de ticket modérateur. Ce sont:
- accidents de travail ou les maladies professionnelles
- maternité, femmes enceintes
- soins pour affection de longue maladie
- K opératoire > 50. (la plupart des interventions chirurgicales)
- hospitalisation supérieure à 30 jours
- prématuré,
- quelques cas d'invalidité.

En résumé un malade hospitalisé en médecine, moins de 30 jours, n'ayant pas une maladie à 100 % et non opéré, doit payer x % de son hospitalisation + forfait journalier.
C'est la mutuelle (s'il y en a une) qui paye la différence

Le tiers payant

Le malade notamment chez le pharmacien ou le médecin peut ne pas payer la totalité puis se faire rembourser jusqu' à 65 % (d'où le nom de 1/3 payant).
S'il a une mutuelle, il ne peut même ne rien payer.
C'est le médecin, le pharmacien ou l'ambulancier qui demande à la SS le remboursement.

Indemnités d'arrêt de travail

Des indemnités sont versées par la Caisse aux malades en arrêt de maladie ou en invalidité, à la place du salaire non perçu.
Ce sont les " indemnités journalières". (maladies - congés maternité ) mais aussi, allocations familiales
Ce n'est plus l'employeur qui paye son employé mais les caisses.
Pour certains emplois le salarié continue à toucher son salaire pendant quelques mois (3 mois max en général). C'est l'employeur qui demande le remboursement.

Forfait journalier hospitalier

En sus des soins, remboursés en partie ou en totalité, le malade doit payer un forfait chaque jour, correspondant à une partie des dépenses hôtelières (repas) puisque le malade ne mange plus chez lui, il dépense moins...
Des mutuelles remboursent ce forfait.

100 % ou A.L.D. (Affection de longue durée)

Pour des affections coûteuses ou de longue durée, le remboursement est total. Le médecin conseil de la SS, sur dossier médical proposé par le médecin réfèrent décide si la maladie actuelle nécessite un remboursement à 100 %.
Attention ! Elle ne concerne uniquement que cette maladie. Une autre maladie, sans rapport avec la précédente sera remboursée au taux habituel.
Les conditions de remboursement des frais de transports ont été modifiées. Voir transport ALD.

Une maladie chronique est une maladie qui ne guérit pas et dure très longtemps, souvent à vie.
Elle survient progressivement ou succède à une maladie aiguë.
Il y a des phases d'amélioration voire de disparition (rémission) , mais aussi des phases d'aggravation avec même des complications aiguës …
Un certain nombre de ces maladies nécessitent des soins coûteux. C'est pourquoi la sécurité sociale prend en charge à 100 % (-50 € max/an) le traitement, mais attention uniquement pour cette maladie et non pas pour toutes les maladies du patient.
On parle d'Affection de Longue Durée ou A.L.D.


▽△ Liste des ALD ▽△

 

Accident vasculaire cérébral invalidant
Aplasie médullaire
Artèrite
Bilharziose compliquée (maladie tropicale)
Cardiopathie (insuffisance cardiaque)
Cirrhose du foie décompensée
Déficit immunitaire (SIDA et autres)
Diabète grave
Hémophilie (Troubles de la coagulation du sang)
Hypertension artérielle
Infarctus du myocarde
Insuffisance respiratoire chronique grave
Maladie de Parkinson
Myopathie
Maladie métabolique héréditaire
Mucoviscidose (Insuffisance respiratoire chronique)
Néprhopathie (Insuffisance rénale chronique)
Paraplégie
Périarthrite noueuse et autres maladie rhumatismale grave
Psychose et autre maladie psychiatrique grave
Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn
Sclérose en plaque
Scoliose grave
Suite transplantation d'organe
Tuberculose active
Tumeur maligne (cancer)


Contrôle médical

Il est exercé sur les actes médicaux, les transports.
Il est assuré par des médecins conseils. Ils ont pour rôle, le contrôle des prescriptions du médecin traitant: médicaments, arrêt de travail...et l'appréciation des invalidités: longue maladie, ticket modérateur...

Convention avec les ambulanciers

groupeC'est un texte national signé entre la SS (CNAM) et les organisations syndicales représentatives de la profession d'ambulancier.
Elle est signée par les ministres concernés et publiée au Journal Officiel sous forme d'arrêté.
Elle est adaptée au niveau du département avec des clauses locales (exemple de la grille des distances).
L'adhésion est individuelle, mais non obligatoire.
La convention avec l'assurance-maladie n'est donc pas obligatoire pour pouvoir effectuer des transports sanitaires.
Des décrets de l'état de 73, 79 et 1986 énumèrent les conditions de prise en charge des frais de transport.
Le 1 er mars 1997, une convention précise le rôle de l'ambulancier dans les transports sanitaires.
Une entreprise agrée doit respecter les clauses de cette convention véritable "contrat" entre l'ambulancier et la SS.

Son objet est essentiellement de délimiter la pratique du tiers payant (subrogation) et aussi de mettre en place des procédures pour améliorer les bons rapports entre les caisses et les ambulanciers, y compris avec la commission de concertation.

Une entreprise, en cas de non respect de ses engagements, peut être déconventionnée, temporairement, voire définitivement. Elle peut légalement continuer à travailler mais aura l'handicap vis à vis de la concurrence de devoir obtenir le paiement direct de ses factures par les patients. En outre, selon la gravité des infractions commises, la sécurité sociale pourra transmettre le dossier à l'ARSS afin de présenter le dossier au sous comité des transports sanitaires où une sanction de suspension ou retrait d'agrément pourra être prononcée par le Préfet. L'entreprise ne pourra plus travailler durant la période de retrait puisque l'agrément est obligatoire.

Avenant n°6 (Fin 2011) à la convention nationale

- revalorisation des tarifs (majoration dégressive) au 1 er Avril 2012 pour les trajtes courts et au 1 er février 2013 pour les restes
- amélioration productivité des entreprises
- meilleure prise en charge transport intra-hospitalier, délai d'attente...
- répertoire national des entreprises à compléter
- guichet unique caisse primaire assurance maladie
- soutien des développements des transports partagés
- accélérer la simplification administrative avec la dématérialisation (informatique)

Avenant n°7 (JO n°0153 du 4 Juillet 2014)

▷ Voir détails JO

Obligations

Contrat

Il précise les buts:
- organiser les rapports entre les transporteurs sanitaires privés et les régimes d'assurance maladie (AM) pour permettre la pratique de la subrogation à tiers (tiers payant) et à la télétransmission.
- établir les tarifs applicables aux transports sanitaires
- préciser les modalités de remboursement
- améliorer la qualité du transport
- politique de régulation des dépenses

Obligations

- respect des normes de l'agrément
- utilisation des imprimés types nationaux
- respect du décret sur la prise en charge des frais
- application du tarif conventionnel pour tous les TS
- libre choix de l'assuré pour le transport
- possibilité de la subrogation (voir plus bas)
-remboursement sur la base du tarif conventionnel
- VSL non utilisé pour les transports d'urgence
- relation institutionnalisé avec les Caisses

Subrogation

L'ambulancier peut se faire rembourser directement par la SS les frais de transport. On dit que l'assuré lui donne " subrogation".
C'est une possibilité réglementaire prévue par la loi de 1986 et par décret.
L'ambulancier doit utiliser les imprimés CERFA fournis par les caisses, et respecter les procédures légales de constitution de dossier, notamment le dossier doit être complet avec une prescription médicale et une facture signée par l'assuré.
S'il n'y a pas d'accord préalable de la caisse, l'ambulancier s'assurera que le droit aux prestations est ouvert. L'entreprise doit être conventionnée

Résumé

Points clefs

  • Sécurité Sociale = S.S.
  • CMU = Couverture Médicale Universelle
  • Interlocuteur de l'ambulancier : CPAM
  • Savoir citez les ayants droits
  • Connaître les dispenses du ticket modérateur
  • Connaître la liste des affections de longue durée (ALD) remboursées à 100 %
  • Un transport d'un patient à 100 % ne sera pas remboursé totalement si la maladie est différente du 100 %
  • Connaître la définition de la subrogation

Répertoire

  • Recopier et définir les mots suivants :
    • SS, URSSAF
    • CMU
    • CNAM, CPAM, CNAV
    • ALD
    • immatriculation, affiliation, carte vitale, ayant droits, indemnités journalières

Objectifs

  • Connaître le fonctionnement de la SS, de la carte vitale, du ticket modérateur, du 100 % (ALD)

Savoir + (Niveau DEAmbulancier)

 


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Dr Pierre BLOT chim