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Structures de soins, urgences

hopitalRéglementation et administration, auxilliaire ambulancier

L'Agence Régionale de Santé ou A.R.S. est l'organisme clef chargée de mettre en œuvre la politique nationale de santé. C'est l'interlocuteur "officiel" des ambulanciers.
Les établissements d'hospitalisation se répartissent en deux grandes catégories : l'hospitalisation publique et l'hospitalisation privée.
Les principaux lieux d'hospitalisation sont le C.H.U. (Centre Hospitalier Universitaire) ou Centre hospitalier régiona l(C.H.R.)qui fait référence (soins spécialisés) et le Centre Hospitalier Général (C.H.G.). Certaines cliniques privées participent au service public (urgences). L'hospitalisation se fait en court/moyen/long séjour et de plus en plus en hôpital de jour/ambulatoire.
Le S.A.U. ou Service d'Accueil des Urgences reçoit 24h sur 24 les urgences. il dispose d'un plateau technique : radiologie, scanner, biologie, bloc opératoire. Un malade non programmé est dirigé aux urgences . On transmet les informations administratives (identité) au secrétariat et les informations médicales (bilan initial, gestes, feuille de transport) à l'infirmière d'accueil et d'orientation (I.A.O.).

Objectifs : Connaître briévement l'organisation du système de santé : les établissements de soins, les services d'urgence, les alternatives à l'hospitalisation.


Organisation de la santé

La santé est sous la responsabilité d'un ministre ou d'un secrétariat d'état à la Santé Publique.
Il est aidé dans sa tâche par différents conseillers, comme le Directeur des Hôpitaux.
Des commissions consultatives donnent leur avis sur des points particuliers (ex. : Commission Supérieure des Hôpitaux, Commission des professions paramédicales..).

A.R.S. ou Agences Régionales de Santé

arsElles sont chargées de décliner et mettre en œuvre au niveau régional, la politique nationale de santé, afin de veiller à la gestion et à l'efficience du dispositif sanitaire, social et médico-social. Au niveau régional :
- organisent les soins
- assurent la veille et la sécurité sanitaire
C'est l'interlocuteur "officiel" des ambulanciers.
Elles gèrent les « cartes des professionnels de santé ».
Celle-ci dirige le sous comité des transports sanitaires qui donne l'agrément aux sociétés d'ambulance.
Les inspecteurs de l'A.R.S. peuvent à tout moment contrôler les ambulances sur le terrain ou les bureaux de l'entreprise.
En cas d'infraction, la sanction va du simple avertissement à la suspension de l'agrément temporaire ou définitive.

Système de soins

Le système de soins en France s'établit entre deux grands pôles:
- la médecine libérale dite privée
- la médecine hospitalière

Médecine libérale

Les principes de cette médecine sont :
- le libre choix du médecin par le malade, (mais il peut le désigner conne son médecin réferent)
- le libre choix du lieu d'installation du médecin,
- la liberté de prescription du médecin et le paiement direct de l'acte médical.
Mais cette liberté du médecin n'est pas totale; il doit respecter des règles régies par une « convention nationale» établie entre médecins et sécurité sociale (les caisses nationales d'assurance maladie). Le paiement direct est souvent remplacé par le tiers payant.
C'est une médecine certes libre mais encadrée contrairement à d'autres pays comme l'Angleterre où chaque médecin a à sa charge une liste de patients imposés et est payé par forfait global.
Le libre choix de l'installation du médecin entraîne des inégalités régionales notamment entre le Nord et le Sud et aussi entre les villes et les campagnes .

Médecine hospitalière

Les établissements d'hospitalisation se répartissent en deux grandes catégories : l'hospitalisation publique et l'hospitalisation privée.
Les principaux lieux d'hospitalisation sont le C.H.U. (Centre Hospitalier Universitaire) ou Centre hospitalier régiona l(C.H.R.)qui fait référence (soins spécialisés) et le Centre Hospitalier Général (C.H.G.). Certaines cliniques privées participent au service public (urgences). L'hospitalisation se fait en court/moyen/long séjour et de plus en plus en hôpital de jour/ambulatoire.

▷ Savoir + : lieux d'hospitalisation, nom des services et spécialités...

Autres structures

- la protection de l'enfance, notamment les PMI (protection maternelle infantile).
- la médecine préventive (médecine du travail...).
- la médecine de contrôle et d'expertise.

Ambulancier et établissement de santé

Son rôle ne se limite pas à la dépose et au retour du patient.

Relais ambulancier-équipe soignante

Les transmissions

relaisElles sont importantes entre vous et l'équipe soignante que ce soit:
- avant un transport secondaire -soignant-> ambulancier)
- lors de l'arrivée ( ambulancier ->soignant)

Rendez-vous à l'heure

L'ambulancier doit respecter les horaires pour l'admission, une consultation ou un examen complémentaire.
Il doit connaître les trajets, embouteillages et la signalisation interne de l'établissement pour se rendre directement au bon endroit.

Fin de prise en charge

Les transmissions faites, le malade est confié à l'équipe soignante. Ce n'est pas à lui de brancarder le malade dans un autre endroit faute de personnel....

Admission

carte vitaleElle est prononcée par le directeur, sur présentation d'un certificat médical d'hospitalisation.
Un dossier administratif est alors ouvert, afin de prendre en charge financièrement l'hospitalisation du malade.
Le patient doit séjourner plus de 24 h dans l'établissement.
Certains documents administratifs sont demandés : (en urgence, possibilité de faire la démarche plus tard par la famille)
- identité du malade : carte d'identité ou livret de famille
- la carte d'immatriculation au régime d'assurance avec l'attestation annuelle d'activité salariée et la carte vitale.
- justificatif de domicile
- éventuellement la prise en charge à 100 %, CMU, aide...
- carte d'invalidité, titre de retraite
- en cas de mutuelle, la prise en charge

Il est utile que le malade apporte les documents susceptibles d'aider les médecins :
- ordonnances, derniers examens, radiographies, compte rendu d'hospitalisation, carnet de santé.

Une autorisation d'opérer est signée par les parents.
Il est de plus en plus admis, voire recommandé que les parents restent au chevet de l'enfant en dehors des heures de visite, même accompagnent l'enfant au bloc opératoire.

En urgence, l'hôpital doit s'assurer qu'un membre de la famille a été prévenu.

Rappel sur l'aide aux formalités administratives

Sans obligation légale, l'usage pour l'ambulancier est d'aider aux formalités administratives:
- en donnant les coordonnées du patient à l'infirmière d'accueil en cas d'urgence
- en utilisant les guichets prioritaires au service des admissions

▷ Voir circulaire DHOS/SDO/O 1 n° 2003-277 du 10 juin 2003 relative aux relations entre établissements de santé publics et privés et transporteurs sanitaires privés
(une circulaire est un conseil contrairement à un décret ou une loi) .
En résumé " Il n'appartient pas à l'ambulancier de réaliser les formalités d'admission ou de sortie sauf accord local formalisé après avis du sous comité des transports sanitaires.
La convention nationale passée entre les caisses d'assurances maladie et les fédérations des transports sanitaires prévoit que l'équipe ne doit pas être mobilisé plus de 15 mn sur place (brancardage compris).
"
Donc aide selon les règles d'usage et comme geste "commercial", tout en sachant qu'en théorie c'est au patient de procéder à ces formalités ou à défaut sa famille voire le service receveur.


Note

  • L'admission est prononcée par le Directeur sur proposition d'un médecin

Sortie

Elle est signée par le médecin.
Mais, à tout moment, le patient peut sortir contre avis médical (sauf hospitalisation d'office en psychiatrie).
Par mesure disciplinaire, le directeur peut prononcer une sortie autoritaire.
Le malade est parfois transféré dans un service spécialisé à la charge du service demandeur.
Le malade a le libre choix de son ambulance, si le médecin a prescrit ce moyen de transport.
A la sortie une ordonnance est remise au malade.

Un résumé du dossier du malade ainsi que les doubles des examens complémentaires et compte rendu opératoires sont envoyés au médecin traitant ou au médecin désigné par le malade.
Les articles R1112-56 à 66 du code de santé publique organisent les démarches :
- des permissions de sortie sont possibles (en général le week-end) après avis favorable
- le bulletin de sortie ne doit porter aucun diagnostic, ni informations médicales
- les mineurs sont confiés à l'autorité parentale sauf rares exceptions
- le médecin traitant est immédiatement informé et un compte rendu envoyé (hélas encore trop tardivement...)
- certificats médicaux, prescriptions et ordonnances sont donnés au patient
- en cas de sortie contre avis médical, une décharge est signée et en cas de refus un procès-verbal est établi

Le patient et sa famille ont le libre choix de la société d'ambulance. Une liste est remise.
L'ambulancier aide pour les formalités administratives de sortie. Les mêmes remarques (formalités d'admission) s'appliquent.
Rappelons que la PMT (Prescription Médicale de Transport) doit être remplie et signée par un médecin inscrit au conseil de l'ordre (pas un interne pas encore médecin, encore moins un cadre, une infirmière, une secrétaire médical voire un employé de bureau).

Urgences

▷ Savoir + sur les urgences

S.A.U. ou Service d'Accueil des Urgences

personnelIl est ouvert 24 heures sur 24.
Il s'agit en général d'un hôpital public ou d'un établissement privé (clinique) s'il possède toutes les conditions requises avec convention de mission publique.
A l'accueil, une infirmière d'accueil et d'orientation (I.A.O) trie les entrants. C'est à cette personne que l'ambulancier doit confier sa feuille de surveillance et lui transmettre les informations médicales recueillis pendant le transport.
Le service est composé d'une équipe médicale pluridisciplinaire (urgentistes), aidée de médecins spécialistes notamment chirurgiens, anesthésistes et psychiatres.
Dans l'établissement il y a obligatoirement radiologie, laboratoire, bloc opératoire. C'est le plateau technique.
Tout malade se présentant spontanément ou adressé par un médecin est obligatoirement examiné par un médecin. Celui-ci décide ou non de l 'hospitalisation en urgence.
Le service possède une salle pour réanimer les urgences vitales (salle dite de "déchocage").

Une unité d'hospitalisation de courte durée (U.H.C.D.) avec au minimum 2 lits est associée au service. Elle permet de poursuivre le bilan afin de rechercher la maladie en cours.
L'admission est prononcée par le directeur de l'établissement sur proposition du médecin.
Le service doit pouvoir recevoir à part les personnes en garde à vue.
En cas d'afflux massif de victimes, un plan est prévu dans l'établissement pour faire face à ce type de situation.(Plan blanc)

Un malade réanimé par un S.M.U.R. ne passe pas toujours par ce service, l'admission se fait directement en service spécialisé : Réanimation, Unité de Soins Intensifs (U.S.I.) ou Cardiologie (U.S.I.C.).
Le malade attendu dans un service, avec un rendez-vous programmé, ne passe pas par le service des Urgences. (mauvaise habitude si non).
Les femmes sur le point d'accoucher ou ayant un problème gynécologique sont le plus souvent admises directement dans le service (Maternité).
Parfois les enfants ont une section à part ou sont dirigés vers le service de pédiatrie (sauf détresse grave)
La distinction urgence médicale et chirurgicale a disparu (une douleur abdominale peut être une urgence chirurgicale mais aussi un simple problème médical).

Chaque hôpital a ses règles de fonctionnement et il est indispensable que l'ambulancier les connaissent ainsi que le plan de l'établissement.

UPATOU ou unité de proximité d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences

Ce service accueille que des urgences et n'a pas tout le plateau technique.
Il oriente les urgences plus lourdes après mise en condition du patient pour son transport vers un établissement de soins plus compétent.
Il concerne les petits hôpitaux.

Attention

  • Connaître les heures d'ouverture de ces unités

PoSUou Pôle spécialisé des Urgences

C'est un service qui reçoit des urgences très spécifiques: enfant, grand brulé, neurochirurgie, urgences main, ophtalmologie…

Maisons médicales de garde (M.M.G.)

Elles se développent et assurent des consultations de médecine générale en soirée et jours non ouvrables. (Paris : 01.42.72.88.88.)

Plateau technique

On regroupe sur ce terme l'ensemble des services qui ne possèdent pas de lit mais font des examens ou des opérations (interventions).
C'est le coeur de l'hôpital pour les services aigus comme les urgences.
Il est utilisé par l'ensemble de l'établissement.
Le malade en a besoin pour faire son bilan, trouver sa maladie (diagnostic) et la traiter.
Sauf cas exceptionnel l'ambulancier n'a pas à se substituer au service de brancardage de l'établissement.
Il peut être amené à laisser un blessé avec votre attelle ou matelas coquille (le marquer). Il sera repris plus tard.

Service de radiologie ou d'imagerie médicale

radioL'examen nécessite une immobilisation, mais n'est pas douloureux, mais parfois on pose une perfusion avec injection de produits à base d'iode qui exceptionnellement sont allergisants (risque de choc allergique voire d'arrêt cardiaque).
L'exposition aux rayons X peut devenir dangereuse si on travaille régulièrement à côté des appareils. Une pastille témoin porté sur ses vêtements permet de connaître la dose mensuelle d'irradiation.
Dans le doute l'ambulancier restera en dehors du champ d'action et derrière les protections plombées. Le nombre de clichés détermine la durée de l'examen.
Le médecin spécialisé s'appelle un radiologue. Il est aidé par un manipulateur (trice).

Radiographie standard

L'ancien service de radiologie s'appelle maintenant "Imagerie médicale" car des progrès considérables ont été faits et le résultat est plus une image anatomique du corps plutôt qu'une simple radiographie.
D'ailleurs le film radio va bientôt disparaître pour des images transmises sur ordinateur puis dans le dossier médical informatisé.

echographieEchographie

Ce n'est pas un examen radiologique. Un tube est passé sur la peau du malade et envoie des ondes de type " radar "qui sont réfléchies. Cet examen n'est pas agressif et est indolore. On regarde ainsi les reins, la vésicule biliaire, le foie, le cœur, la prostate et surtout le fœtus dans le ventre de sa mère.

Scanner

scannerC'est une étude en coupe artificielle du corps humain grâce à l'utilisation de radiographies et d'un ordinateur. Appelé aussi tomodensitométrie.
Il fait appel aux rayons X associé à l'informatique. Un faisceau de rayons x tourne autour de la zone à explorer, plan par plan.
Des détecteurs mesurent la quantité de rayons absorbés par les tissus. Un ordinateur reconstitue la zone explorée sous forme de coupe comme si on avait coupé le malade en tranche de saucisson !!!
L'examen est rapide et indolore. Le patient doit rester immobile sur une table dure qui se déplace sous un large arceau.
Le personnel est souvent dans une salle à côté. Il communique au malade par haut parleur notamment pour arrêter de respirer pendant quelques secondes.
Parfois on injecte dans une veine un produit de contraste à base d'iode. Il ne faut pas que le malade soit allergique. Le malade sent que son corps chauffe. C'est normal.
L'irradiation du patient n'est pas négligeable.

Résonance magnétique nucléaire ou IRM

Le patient est placé dans une sorte de gros aimant. Le malade et son environnement ne doivent pas contenir de pièces métalliques, y compris des prothèses.
Il utilise un champ magnétique. Cela fait vibrer des molécules du corps qui accumulent de l'énergie. Il n'y a pas de rayons X. A la fin de la vibration, des signaux émis par ces molécules sont captés. On obtient des clichés de coupe en longueur du corps.
L'examen est long et bruyant. Le patient est enfermé dans un tube clos, claustrophobe s'abstenir.
La personne ne doit être porteur d'aucun objet métallique qui pourrait interférer avec le champ magnétique.(Ne pas laisser de bouteille d'oxygène à proximité !)
Cet examen est incomparable pour le cerveau et la moelle épinière.

laboratoireLaboratoire (dit d'analyses médicales) ou biologie

Il analyse les prises de sang. Certaines analyses peuvent même se faire au lit du malade voire dans l'ambulance de réanimation (ex: glycémie ou taux de sucre, hémoglobine...).

Examens cardiologiques

La coronarographie est l'examen en urgence pour une douleur thoracique évoquant un infarctus du myocarde.

blocBloc opératoire

Il fait partie du plateau technique.
Il regroupe des salles d'opération (d'intervention) et une salle de réveil (appelée salle de surveillance post interventionnelle (S.S.P.I.)
L'hygiène est rigoureuse et la tenue est neuve avec surchaussures, bonnet et masque.
Le médecin qui opère est un chirurgien aidé par une infirmière panseuse ou instrumentiste.

Accueil aux urgences

Accueil

Le service est tenu d'accueillir toute personne quel que soit sa condition (financière,sociale ou légale).
Un secrétariat reçoit les personne. Chaque patient est identifié .Si possible on demande carte d'identité et carte vitale
Un registre note l'heure d'arrivée, l'identité complète et l'orientation de la personne.

Tri et orientation

nurseUne infirmière d'accueil et d'orientation (I.A.O) fait rapidement une évaluation de la gravité.
Les patients non urgents sont installés dans une salle d'attente et patienterons.
Les urgences vitales seront installées dans la salle dite "de déchocage".
Les autres seront introduits dans des boxes d'examen.
En conclusion, selon l'état de gravité, le degré d'urgence est noté de 1 (très urgent) à 5 (bénin)

Transmission ambulancier- paramédical

C'est à l'infirmière d'accueil et d'orientation (I.A.O) que l'ambulancier doit transmettre sa feuille de surveillance et lui transmettre les constantes physiologiques et les informations médicales recueillis pendant le transport.

Examen médical

Toute personne se présentant aux urgences est examinée par un médecin.
Si nécessaire des examens biologiques (prise de sang), radiographie sont prescrits ainsi qu'un traitement si besoin (antidouleur...réhydratatation).

Orientation

Si l'état n'est pas jugé grave, la personne n'est pas hospitalisée. Cette décision ne peut se faire que par un docteur en médecine ( pas un interne, ni un externe).
Il en est de même pour la délivrance d'un bon de transport.
reaSi non le patient est hospitalisé dans l'établissement ou dans un autre (public ou privé) faute de place ou pour des soins spécialisés. Il s'agit d'un transport secondaire.

Salle de déchocage

Les personnes en grande détresse sont admises par le SAMU directement en réanimation.
Pour les accidentés, ils sont admis en salle de déchocage (souvent la salle de réveil près d'un bloc opératoire) afin de préparer le blessé en vue d'une intervention chirurgicale.


Résumé

Points clefs

  • Médecine libérale dite privée est néanmoins "encadrée" et contrôlée par la S.S.
  • Soins très spécialisés = CHR ou + fac de médecine = CHU
  • Soins et urgences (plateau technique 24h/24)= CHG
  • Personne âgée : gériatrie (court séjour), USLD (long), EPAD (retraite médicalisé)
  • Admission prononcée par le directeur, sur présentation d'un certificat médical d'hospitalisation.
  • Problème administratif = administrateur de garde 24h/24
  • Urgence = plateau technique 24h/24
  • Tri rapide par une infirmière d'accueil (I.A.O.)
  • Admission directe en service spécialisé des urgences vitales transportées par un SMUR

Répertoire

  • Recopier et définir les mots suivants :
    • ARS, PMI, tiers payant
    • CHU/CHG/CHS
    • lucratif/non lucratif
    • SAU, UPATOU, POSU, UHCD
    • plateau technique, salle de déchocage
    • urgentiste, oxyologue

Objectifs

  • Connaître briévement l'organisation du système de santé : les établissements de soins, les services d'urgence, les alternatives à l'hospitalisation.

Savoir + (Niveau DEAmbulancier)

 


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Dr Pierre BLOT chim