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Elimination, nettoyage, désinfection, les circuits

nettoyageHygiène, auxilliaire ambulancier

Après chaque transport, il faut rendre l'ambulance propre. S'amorce une chaîne d'actions à durée limitée: décontamination-nettoyage-désinfection.
Le premier temps consiste à décontaminer les déchets et le linge afin d'éviter toute dissémination. Puis les surfaces seront nettoyées avec un détergent en allant du propre vers le sale. On terminera par une désinfection afin d'éliminer le maximum de germes.Les désinfectants principaux sont le Cidex, la Javel ou l'Hibitane.
L'ambulance doit être toujours propre. L'intérieur ne doit pas être "un réservoir à microbes". Des protocoles définiront le type et le moment des nettoyages-désinfection et le respect des circuits. Le nettoyage se fera avec gants et protection (surblouse).

Objectifs : Savoir nettoyer ambulance et matériel en respectant le circuit

 

Principes

C'est l'opération qui permet de rendre propre toute chose salie.

Chaîne

Elle comporte:


Notes

  • Nettoyer c'est enlever ce qui se voit
  • Désinfecter, c'est enlever ce qui ne se voit pas

Définitions

Décontamination

C'est l'élimination d'un maximum de germes sur du matériel souillé.
Elle doit toujours être réalisée par un nettoyage puis suivie d'une désinfection.
Son action est provisoire.

Désinfection

C'est la destruction d'un maximum de germes à la surface de la peau ou d'une surface qui a été nettoyé avant.
Son action est provisoire.

Détergent

Produit qui détache les souillures de leur support

Antisepsie

Méthode qui élimine ou inactive un microbe au niveau d'un tissu vivant à l'aide d'un antiseptique

Asepsie

On évite d'introduire des germes par des précautions.

Elimination,décontamination

On doit d'abord éliminer un maximum de germes du matériel souillé.
Elle est toujours réalisée associée un nettoyage et suivie d'une désinfection.
On n'oubliera pas d'utiliser des gants.
Son action est provisoire.
Elle évite une dissémination dans l'environnement et sur les mains du personnel qui pourrait infecter un autre malade.

Déchets

dechets 4Le principe est que le sale ne doit jamais rencontrer le propre. Il faut instituer des circuits.
Ceci concerne le linge, les matériaux, les déchets.
Ces procédures sont écrites et des affichettes placées aux bons endroits rappellent les consignes.
Les déchets d'Activités de Soins à Risques Infectieux (D.A.S.R.I) contenant des traces de sang ou de liquide biologique sont stockés dans un double emballage de couleur jaune, boite carton, plastique ou sac plastique pour les déchets mous.

Par mesure de sécurité, il faut utiliser un double emballage dans le cas de maladies contagieuses, et des containers en plastiques jaunes pour tout matériel de ponction veineuse pour les malades atteint de SIDA ou d'hépatite.

Les sociétés d'ambulance n'ont généralement pas d'incinérateur, mais il ne faut pas utiliser le ramassage classique des ordures ménagères.
Elles passent un contrat soit avec une société participant à l'incinération des DASRI, soit avec l'hôpital le plus proche en participant financièrement à l'incinération des déchets.


▽△ Détails circuit des déchets

 

Selles, vomissements

Ils sont détruits avec une solution à base de Crésyl versée dans le bocal de recueil.
Il faut attendre 20 mn avant de jeter.

Produits non infectieux

DSRIIls sont recueillis dans un sac en papier, à double emballage pour les contagieux.
Le sac n'est pas de couleur jaune

sac DASRIProduits contaminés infectieux

Ils sont recueillis dans un sac de couleur jaune, à double emballage puis évacués dans les DASRI.

Déchets piquants

boite aiguilleIls sont stockés dans des containers durs avec un couvercle sur le dessus.
Ils permettent de recevoir tous les objets qui piquent ou qui tranchent comme les aiguilles des seringues, les lames de bistouris ...
Le risque est énorme d'un accident d'exposition au sang avec possibilité de contracter SIDA ou hépatite B ou C.

Tri

On doit organiser la destination des différents types de déchets. Cela nécessite un tri.
La société d'ambulance est responsable de ces déchets. Il n'est pas question de suivre le circuit du particulier avec de le ramassage classique des ordures ménagères.

Déchets d'Activités de Soins Assimilables aux Ordures Ménagères (D.A.O.M.)

Ils ne présentent aucun risque infectieux, ni chimique, ni toxique ou radioactif.
Ils sont stockés dans des sacs plastiques de couleur indifférente sauf jaune pour ne pas les confondre avec les produits contaminants.
Il est fermé et stocker dans un containeur dans un lieu aéré, non chauffé et lessivable.
Le stockage ne doit jamais dépasser 48h.
L'élimination suit la filière des ordures ménagères.

Déchets d'Activités de Soins à Risques Infectieux (D.A.S.R.I)

Ce sont les déchets contenant des traces de sang ou de liquide biologique.
Ils sont stockés dans un double emballage de couleur jaune, boite carton, plastique ou sac plastique pour les déchets mous.

Ces sacs portent le logo "matière infectieuse".
Ils ne contiennent pas des déchets piquants.

Ils sont éliminés par un chemin différent des déchets dits DAOM.
Stockés dans des containers spéciaux puis éliminés par une société spécialisée.
Si la compagnie d'ambulance consomme peu de déchets, un contrat peut aussi être envisagé avec un établissement hospitalier.

Il faut se laver les mains avant toute manipulation puis utilisé des gants.
Le sac sera rempli sans dépasser la contenance afin que la fermeture soit hermétique

. DASRIDASRI

Zones de tri autour de l'ambulance

Les déchets sont évacués par la porte latérale afin de conserver l'arrière du véhicule en zone propre en stockant à cet endroit le matériel propre qui sera rentré par la porte arrière.

Destruction

L'incinération est la méthode de référence de destruction. Les gros hôpitaux possèdent leur propre incinérateur.
Les déchets médicaux ne peuvent suivre le circuit de ramassage des ordures ménagères de la commune.
Les sociétés d'ambulance doivent avoir un contrat avec une société spécialisée

 



Linge

linge saleIl ne sera pas jeté à même le sol (ni pendant le transport ni après), mais mis dans des sacs séparés.
Ces sacs ne seront déposés ni près du matériel propre ni près du malade et de sa porte d'entrée.
En pratique le bon endroit semble près de la porte du convoyeur ou à défaut près de la porte arrière côté opposé au malade.
Il sera évacué de la même manière que les déchets de soins en respectant la filière du linge sale.


▽△ Détails circuit du linge

 

Les draps et couvertures sont toujours contaminés par les germes. Ils ne sont jamais stériles.
Ils peuvent se contaminer par insuffisance de lavage ou rupture de la chaîne au cours du circuit propre du linge.
Le linge du personnel n'est pas à négliger.
Manches et poches sont les zones plus polluées par les microbes, d'où l'utilisation de blouses sans manches et sans poches.
Si le transport d'un infecté est prévu, il faudra mieux utiliser du linge à usage unique en papier renforcé appelé "non tissé" et l'ambulancier portera une casaque en papier à usage unique sur sa blouse propre.

Le linge contaminé doit être manipulé le moins possible. et toujours avec des gants à usage unique.

Il ne doit jamais traîner sur le sol. Il est immédiatement stocké dans des sacs à double emballage s'il y a risque d'une contamination importante.
Ces sacs ne seront déposés ni près du matériel propre ni près du malade et de sa porte d'entrée.
En pratique le bon endroit semble près de la porte du convoyeur ou à défaut près de la porte arrière côté opposé au malade.
Des sacs différents seront utilisés pour les tenues du personnel. On n'oubliera pas de retirer tout objet, stylos.
Après stockage les gants seront retirés et les mains seront lavées.
Il ne faut pas emporter du linge à laver chez soi.
Le stockage sera le plus bref possible.
Les sacs seront déposés dans un local correctement ventilé dont les parois lisses seront facilement lessivables.

circuit 1 circuit circuit linge sale linge sale 2

Il est nettoyé dans une machine à laver à condition que celle-ci ne serve qu'à cela et pas aussi au linge personnel. Le réservoir pour eau de Javel des machines à laver de type ménager est insuffisant pour réaliser une bonne désinfection. Il faut réserver un temps de trempage de 15 mn dans l'eau javellisée une fois que le linge a été nettoyé et bouilli.
Le mieux est d'utiliser du linge non tissé à usage unique.


Nettoyage

brossedetergentnettoyage 1Avant toute désinfection, il faut nettoyer.
L'ambulance est aérée.
Les poubelles et les sacs sont vidés avant.
On utilisera un bon détergent afin d'éliminer toute trace de sang et de déjection.
(Rappel: détergent = produit qui détache les souillures de leur support).

Il faut toujours commencer par les parties les plus propres et terminer par les plus sales et du haut en bas, du fond vers la sortie.
La lavette est préférable à l'éponge humide.
On doit changer l'eau de rinçage souvent.

Désinfection

C'est la destruction d'un maximum de germes à la surface de la peau ou d'un matériel qui a été nettoyé avant.
Son action est provisoire.

Produits désinfectants

desinfectantIl ne faut pas confondre les antiseptiques, applicables sur la peau et désinfectants beaucoup plus puissants mais plus toxiques, utilisés pour traiter le matériel réutilisable.,Mais certains produits sont communs (présentation différente).

Aldéhydes (Lysoformine, Lysospray, Cidex)
Oxydants (eau de Javel)

JavelCe sont dérivées des antiseptiques mais à des doses incompatibles avec la peau.
C'est un très bon produit, très efficace et peu onéreux.
Il craint la chaleur et la lumière. Il est protégé dans à un flacon opaque.
La forme concentrée à 48° doit toujours être diluée avant emploi (250 ml de concentré et 750 ml d'eau donne 1 litre d'eau de javel à 12°).
Non seulement ils détruisent les bactéries, mais aussi les champignons et les virus notamment celui du SIDA et de l'hépatite.

Chlorhexidine: (Hibitane®pour surface)

Ils sont destinés au trempage de certains instruments ne pouvant être stérilisés et à la désinfection de surface et d'objets préalablement nettoyés et rincés (sols, paillasse, vaisselle, brancard, matériel).
Ils sont aussi utilisés pour la décontamination du matériel (crachoirs, bocaux d'urine) souillé par le sang, pus, urines, selles.
Son efficacité diminue en présence de détergents.
Il faut éviter leur contact avec la peau

Précautions d'emploi

Il ne faut pas mélanger deux produits.
S'il est utilisé avec un acide fort, un détartrant libère du chlore gazeux extrêmement toxique, dans une pièce non aérée, et si on l'inhale.
En cas de projection dans les yeux, il peut devenir irritant. Il faut alors rincer abondamment à l'eau claire.
Le flacon entamé est protégé de la chaleur, de la lumière (pas de flacon transparent), le bouchon refermé aussitôt.
Le flacon est jeté en fonction des recommandations du fabricant. On notera la date d'ouverture du flacon et avant usage on contrôlera la date limite d'utilisation.
Le mieux est d'utiliser des produits uni-dose.
Il faut utiliser des gants de protection.

On respectera bien la notice d'emploi : dilution du produit dans de l'eau tiède, en y ajoutant le produit après afin d'éviter de former de la mousse, temps de contact.

Utilisation

desinfection 2Pour rester efficace, il faut que toutes les souillures soient enlevées, la surface soit déjà nettoyée, puis respecter un temps de contact de 20 mn environ, variable selon le produit.
Il faut respecter toujours la règle d'aller du moins contaminé au plus contaminé.
Rappelons qu'on désinfectera que ce qui est propre grâce à un nettoyage préalable.
Certains produits, appelés " détergent - désinfection", réalisent l'opération de nettoyage et de désinfection en une fois.
Dans tous les cas, il ne faut pas essuyer le désinfectant mais le laisser sécher afin de respecter le temps d'action.

Désinfection à froid

decontaminationdetergentCe n'est pas une stérilisation mais une désinfection poussée d'un objet.

Cette désinfection est valable pour des objets de soins courants ne nécessitant pas une grande asepsie (stéthoscope par ex.).

Après usage il faut éliminer le maximum de souillures et détruire les germes.
Après avoir mis des gants de protection, tout le matériel utilisé et qui n'est pas à usage unique sera immédiatement trempé dans le liquide de désinfection pendant 15-30 mn, ayant subi au préalable le nettoyage et le brossage.
On peut s'aider d'une machine à laver.
Le rinçage est abondant, réalisée à l'eau distillée stérile. Le séchage se fait avec un linge stérile et pour des conduits internes par l'air ou l'oxygène sous pression.

Désinfection aérienne

Elle ne peut s'appliquer qu'après un nettoyage de l'ambulance.
On utilise un spray désinfectant ou brumisation.
L'ambulance restera fermée une heure au minimum et sera ensuite bien aérée.
Exemple de désinfection de la société Devea.

Stockage

Le matériel est emballé avec du papier ou du plastique ou stocké dans un endroit nettoyé selon le type de matériel.

rangement boite sterile

Matériel à usage unique

On utilise de plus en plus du matériel utilisé une seule fois puis est jeté.

sonde sterile

Nettoyage ambulance

L'ambulance doit être toujours propre. L'intérieur ne doit pas être "un réservoir à microbes". Des protocoles définiront le type et le moment des nettoyages-désinfection et le respect des circuits. Le nettoyage se fera avec gants et protection (surblouse).

Principes

nettoyageL'entretien d'une ambulance permet d'avoir une propreté biologique, c'est à dire avec le minimum de microbes.
Les surfaces ne seront jamais totalement stériles (zéro microbe).
Il ne faut pas oublier la propreté visuelle notamment l'extérieur du véhicule qui doit toujours être propre même en hiver.
Une ambulance (et son équipage) doit inspirer confiance au malade et à sa famille (Ce sont aussi des clients).

Un nettoyage - désinfection complète de l'ambulance, extérieur et intérieur doit être faite au moins une fois par jour et après chaque transport de malade.
Tout cela a pour but d'éviter une contamination d'un malade surtout s'il est immunodéprimé.

Les éléments ayant été en contact avec un patient sont désinfectés entre chaque transport.

Il y a 3 types de nettoyage:
- chaque jour
- entre 2 transports dit simplifié
- après un transport contagieux: désinfection approfondie

Il est indispensable que l'entreprise dispose de protocoles écrits qui seront à disposition dans chaque ambulance dans un classeur.

Protocoles

nettoyage 2L'utilisation des protocoles n'est pas encore un réflexe français contrairement aux pays anglo-saxons.
Nouveau dans la profession,vous devez d'emblée avoir cet état d'esprit.
Pensez quand vous partez en vacances en avion que le pilote et le copilote passent un certain temps à lister (d'où le nom de "check list") et à tester un grand nombre de procédures.
Il devrait avoir dans chaque ambulance un classeur rassemblant les protocoles datés et signés et régulièrement mis à jour.
L'ensemble du personnel devrait participer à l'élaboration de ces documents.

Sur un carnet d'entretien sont notées toutes les interventions avec observations et nom des intervenants.

dechetsNotions de circuits

Lors des soins, du transport, du nettoyage, il faut respecter une règle de base:

D'où la notion de circuits.
Ainsi le matériel stérile ne sera pas mélanger avec le matériel non stérile.
On ne fera pas passer le malade au travers des poubelles ou prendre l'ascenseur réservé aux déchets.

Nettoyage- désinfection

tenuechariot nettoyage  3Il se fera avec gants et protection (surblouse).
L'ambulance est aérée et vidée des déchets et du linge sale.
Il s'agit de désinfecter les parois de l'ambulance, mais aussi le plan de travail, le matelas coquille et le brancard.
On procède de haut en bas et du fond vers l'extérieur et surtout du plus propre vers le plus sale.
Avant toute désinfection, il faut nettoyer. Un bon nettoyage nécessite organisation d'où l'utilité d'un chariot bien rangé avec:
- partie supérieure : vaporisateurs des désinfectants, chiffonnettes, sacs poubelles et papier à usage unique.
- partie inférieure : 2 seaux de lavage et de rinçage.

chariot nettoyage  2à éviter : sceau

Surfaces de l'ambulance

Toute trace de sang et de déjection sera nettoyée à l'aide d'un détergent.
La lavette est préférable à l'éponge humide.
On doit changer l'eau de rinçage souvent.

Technique de spray

Après avoir mis des gants de protection, on pulvérise le produit uniformément sur toute la surface.
- laisser mousser
- étaler le produit à l'aide d'un chiffon réservé à cet usage.
- ne pas rincer
- laisser sécher.

Pour les parois verticales comme le pied à perfusion, on pulvérise directement la lingette afin d'éviter toute projection.

nettoyageSol de l'ambulance

Il s'agit d'éliminer le maximum de souillures du sol et de détruire les germes.
Il est nettoyé entre 2 transports lorsqu'il y a eu des souillures ou en cas de transport d'un contagieux.

Avec une serpillière à usage unique, la technique est la même que pour les surfaces.

Technique avec rinçage (2 seaux)

chariot nettoyage 1Après avoir mis des gants de protection et une surblouse, on prépare un seau de lavage qui contient le produit dilué dans de l'eau selon les proportions indiquées sur le produit et un seau de rinçage d'eau sans additif.
Ces 2 seaux sont de couleur différente (bleu et rouge par ex.)
On trempe le chiffon dans le premier seau, permettant de laver la surface.
Ensuite on trempe le chiffon dans le seau de rinçage avant de recommencer la manœuvre en progressant du plus propre au plus sale.
Il ne faut pas oublier de nettoyer les zones difficilement accessibles comme les tiroirs.
L'eau avec le produit est versée sur le sol qui est brossé avec la brosse du balai. Le liquide est alors évacué avec la raclette. On ne rince pas, on laisse sécher.

Habitacle de l'ambulance

nettoyage 2On pulvérise un désinfectant après un nettoyage complet de l'ambulance et de ses surfaces.
Elle est faite après un transport de patient en isolement et une fois par mois à titre systématique.
Après avoir revêtu surblouse, lunettes, masque et gants, on pulvérise uniformément le produit sur toutes les surfaces (sauf plexiglas) avec un pistolet pulvérisateur. Aucun appareil électrique n'est en fonction.
On n'essuie pas, on ne rince pas. L'ambulance fermée, on laisse en contact 15 mn.

Désinfection terminale

Elle se fait hors présence humaine avec pour la personne qui met en route la brumisation le port obligatoire d'un masque.
Le temps de contact est long et variable selon le produit.
Exemple de la société Dévea.

Matériel de secours

nettoyage materielvalve ambuAprès usage, lorsqu'il a été en un contact avec un liquide humain comme les urines, le sang, les selles, les vomissements et la salive, il faut désinfecter.
Le matériel doit supporter le trempage, temps essentiel.

Avec des gants de protection à usage unique, le bac de trempage est rempli du liquide de désinfection comme le prévoit le mode d'emploi. (ex.:10 litres pour un sachet dose)

Le matériel est immergé pendant 15 à 30 minutes.
Pendant ce temps on brosse en n'oubliant pas les zones peu accessibles en démontant les pièces, utilisation d'un écouvillon dans les tubes.
Puis les pièces sont rincées, séchées et le matériel est rangé à l'abri de la poussière.
Le bac peut supporter un certains nombres d'éléments.
A la fin le liquide est jeté, le bac nettoyé puis séché.
Certaines pièces fragiles ne supportent pas le trempage, dans ce cas on utilise directement au contact un détergent-désinfectant.
N'oubliez pas de bien remonter les différentes pièces du matériel comme la valve de l'insufflateur et dans le bon sens et on vérifie son bon état de fonctionnement.

Traçabilité

On note l'entretien et le protocole utilisé avec la date, l'heure et la personne dans un carnet de désinfection réservé à cet usage.

 

Résumé

Points clefs

  • Connaître les définitions de décontamination, désinfection, asepsie, stérilisation
    • décontamination : élimination d'un maximum de germes sur du matériel souillé
    • désinfection : destruction d'un maximum de germes à la surface de la peau ou d'une surface qui a été nettoyé avant
    • asepsie : non introduction de germes
    • stérilisation :élimination totale et définitive des germes sur un objet qui a été nettoyé.
  • Décrire la chaîne du nettoyage
  • Toujours décontaminer puis nettoyer avant désinfecter
  • Utiliser des gants
  • Détergent : produit qui détache les souillures de leur support
  • Aller du propre vers le sale
  • La désinfection est provisoire
  • Favoriser le matériel à usage unique
  • Ne jamais mélanger le sale et le propre
  • Ambulance et tenues toujours propres
  • Utiliser des protocoles
  • Spray : laisser sécher
  • Ne pas oublier la désinfection du matériel médical
  • Sur un carnet d'entretien sont notées toutes les interventions avec observations et nom des intervenants

Répertoire

  • Recopier et définir les mots suivants :
    • décontamination, désinfection, asepsie, stérilisation, détergent
    • sac DASRI
    • nettoyage, désinfection, spray
    • protocoles, tracabilité

Compétences à acquérir

  • Les techniques de nettoyage ou désinfection ou stérilisation sont appliquées correctement
  • Les matériels et produits de nettoyage sont correctement utilisés

Objectifs

  • Savoir nettoyer ambulance et matériel en respectant le circuit

Savoir +

 


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Dr Pierre BLOT chim