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Malaise

malaiseUrgences potentielles, auxilliaire ambulancier

La plupart des appels sur la voie publique concerne des "malaises".
Sous ce terme le témoin désigne une situation variable de la simple sensation bizarre à la mort subite.

Objectifs : Alerter, pratiquer gestes de survie, installer, améliorer la détresse, rassurer sous la conduite du DE Ambulancier

Introduction (Définitions)

La définition officielle de secourisme est :
"La victime ressent une sensation pénible traduisant un trouble du fonctionnement de l'organisme, sans pouvoir en identifier obligatoirement l'origine. Cette sensation, parfois répétitive, peut être fugace ou durable et/ou de survenue brutale ou progressive."
Le "malaise" est un terme vague qui pour le grand public correspond en fait à beaucoup de choses. C'est une modificationbrutale de son état antérieur.
Pour le médecin lors d'un malaise il n'y a pas de perte de contact avec la personne "évanouie".

Notions d'anatomie et de physiologie

carotideirm 1Le cerveau est le siège de l'information, de la coordination du corps, de la conscience.

sucreLe cœur bat tout seul mais il peut s'accélérer (et surtout ralentir) grâce à un nerf (vagal) en respirationprovenance du cerveau.

Pour fonctionner correctement le cerveau a besoin d'énergie, c'est à dire d'oxygène et de sucre. (fonction respiratoire et digestive)
Il faut qu'il soit bien perfusé en sang. (fonction circulatoire)

interactionLes détresses

Les 3 fonctions ont un rôle essentiel dans le maintien de la vie:

On parle de fonctions vitales (vitale= "vie"tal) et en cas de défaillance grave de détresses vitales.

Les 3 fonctions vitales sont liées, si l'une est défaillante, elle retentit sur les autres.
Une détresse neurologique avec inconscience risque d'obstruer les voies aériennes à l'origine d'un manque d'oxygène voire d'un arrêt circulatoire.
Une détresse respiratoire par chute du taux d'oxygène et l'accumulation de gaz carbonique risque d'entrainer une inconscience.
Une détresse circulatoire peut diminuer l'irrigation du cerveau donc inconscience...

Définitions

Syncope ou Perte de connaissance brève

Perte de connaissance brutale "à l'emporte pièce".
Perte de connaissance brève (<5mn) à début brusque accompagnée ou non d'une perte de tonus postural avec un retour spontané à un état de conscience normale.
Le malade donc "s'effondre" et il n'a plus de contact avec le monde extérieur puis reprend ses esprits.
Il y a risque de traumatisme car chute.
C'est la vrai syncope ou perte de connaissance (P.C.) brève.

Attention

  • Ne pas confondre PC brève (cause inconnue, vagal ou cardiologique)
  • avec PC prolongée ou inconscience ou coma d'origine plutôt neurologique (AVC), traumatique, toxique...

Malaise

Presque identique mais il n'y a pas de perte de connaissance.
Le patient ne perd pas contact avec le monde extérieur.
Il est " mal à l'aise ".
Ex. : le malaise hypoglycémique, malaise vagal

Lipothymie

Sensation d'évanouissement imminent avec sudation, pâleur, vue trouble, sifflement dans les oreilles, jambes molles... mais ça ne va pas plus loin.

Crise d'épilepsie

Il y a perte de connaissance mais avec d'autres signes : mouvement cloniques, perte d'urine, morsure de la langue...

Hystérie

Le malade fait semblant.

Eliminer une urgence vitale (absolue)

plaie arteres nonobstruction nonrespirationEn approchant de la personne, on constate :

hemorragiedeobstructionSaignement : revoir signes et gestes

alertercpdaeObstruction : revoir signes et gestes

◁ Arrêt : revoir signes et gestes

 

inconsciente

Nous avons donc un peu plus de temps pour affiner le bilan et vérifier qu'il n'y a aucune détresse d'un organe important:

Si la réponse est positive,le bilan est interrompu car la détresse nécessitera des gestes de secours et une alerte au centre 15.

Ensuite le bilan sera complété pour savoir si un organe est défaillant et pourquoi.
Puis d'autres informations seront collectées pour une transmission compléte.

Notes

  • Les urgences vitales si elles ne sont pas réanimées immédiatement, la personne risque de mourir. On dit que "le pronostic vital est engagé".
  • Les détresses sont aussi appelées urgences potentielles car si les gestes de secours ne sont pas mis en route, il y a possibilité à tout moment d'atteinte des fonctions vitales

Inconscience avec respiration

inconscientSi l'inconscience persiste :

◁ Revoir PLS et LVA

detresse

Conscient

C'est le cas le plus fréquent. Le contact est possible ou le devient rapidement. Au besoin on demande à la personne de s'allonger.

Mise en position d'attente

Mettre la victime au repos, en position allongée ou assise selon l'état de conscience.

Analyser la situation

Avant de se lancer dans un examen clinique complet avec prise des constantes, il suffit parfois d'observer et d'écouter la personne pour comprendre la situation.
C'est en avancant vers la victime, sans avoir encore pris contact que même à distance, en quelques secondes, on peut juger si la situation est grave ou non.
BIen sur, plus on a de l'expérience, plus c'est facile.
Néanmoins on peut se tromper dans les 2 sens (c'est plus grave que je pensais ou c'est moins grave).
A tout instant de la démarche du bilan on peut revenir sur cette première approche et dépister des nouveaux élements non observés ou mal interprétés au préalable.

Approche du patient

La première prise de contact ne doit pas être un bilan technique froid qui consiste à faire uniquement une check-list : pouls, tension…

Se présenter

conscientIl faut se présenter et décliner son nom, prénom voire son petit nom et sa qualification.
La phrase rituelle est :
"Bonjour je suis Mr Durand, vous m'entendez ? serrer les mains"
On doit s'adresser directement à la personne de face, et la regarder dans les yeux afin de montrer le respect.
Votre visage sera détendue avec une attitude calme, sans transmettre une angoisse devant une situation dramatique ou/et stressante.
N'oubliez pas que le premier contact est le moment le plus important.
Ce dialogue ne se résume pas à un seul bonjour.
Il faut instaurer un climat de confiance.
Chaque geste effectué sera commenté avec des mots simples expliquant bien le pourquoi du comment.
On appellera la personne par son nom avec le vouvoiement.
Il faut éviter pour les personnes âgées, les termes de "Mamy ou Papy" et de pas monter le ton trop fort sous prétexte de surdité.
Le port de gants voire de masques peut choquer le patient qui se sent humilier. (si nécessaire lui expliquer).
Il ne faut pas porter de jugement, de réflexion quelque soit l'attitude du malade et de son entourage.

Attention

aux erreurs de jugement

  • "Il est très maigre, cancéreux en phase terminale"
    Inconsciemment le bilan sera plus rapide, moins rigoureux, alors que le patient présente en fait une autre pathologie nécessitant des gestes imortants.
  • "C'est un SDF, il est saoul et sens mauvais"
    la aussi bilan rapide, superficiel alors que la désorientation est peut être en rapport avec une pathologie neurologique

Distance

questionIl faut être relativement près du malade dans sa zone dite "intime" à moins de 50 cm.
Surtout il faut être à hauteur du patient pour croiser son regard, au besoin en s'agenouillant pour que votre face soit au niveau du brancard ou le plus prêt du sol s'il est allongé par terre.

Ecoutez les plaintes du malade ou blessé

Le fait d'être attentif rassure le malade.
La première chose à faire est de...ne rien faire, c'est à dire laisser parler le malade tout en gardant une attitude attentive en le regardant et en accusant réception de son message.
Il faut faire le tri dans ses paroles.
Parmi toutes les informations il ne faut pas négliger ce que dit le patient ou son entourage. Certaines choses sont sans intérêt mais d'autres sont importantes et à noter et à prendre en compte.
Lorsque le patient dit qu'il va mourir...parfois il n'a pas tort !

Il faut savoir reformuler et attendre la confirmation de la personne

Une méthode pour analyser les plaintes:

La personne a besoin de se sentir écouter, compris dans ce qu'il ressent.

Observez

On observera le comportement du sujet et surtout on notera ce qu'il exprime :

Entendez

Questionnez

voixcheck listirritationIl faut faire préciser au patient ces plaintes.
Le bilan circonstantiel reposera sur une série de questions.

Le dialogue avec le malade ne se limite pas à parler avec lui.
Votre attitude est souvent plus importante que votre réponse verbale.
Un regard, une poignée de main, une intonation dans la voix... sont déterminants dans un dialogue constructif avec le patient transporté.
"Madame, Monsieur que se passe-t-il ?"
Il faut faire préciser au patient ces plaintes.
Ne pas orienter les questions
Laisser un temps de réponse
Le dialogue doit se faire, en priorité, avec la victime et non pas avec son entourage.
Rien de plus désagréable pour le patient de se voir ignorer.
Le bilan circonstantiel reposera sur une série de questions, mais ne doit pas trop ressembler à une check list apprise par coeur.
Attention, aux interlocuteurs successifs (secouriste, pompiers, ambulancier, médecin...) qui vont reposer les mêmes questions.
La victime va s'agacer. Il faut savoir aussi transmettre entre professionnels!


▽△ Liste des questions

 

On demandera de préciser:

  • le facteur déclenchant
  • la localisation
  • le type de trouble: continue, positionnel...
  • l'intensité (voir échelle de la douleur)
  • la durée

Le mieux est d'utiliser toujours le même plan pour les questions: OPQRST

  • O : Origine
    • C'est la première fois ?
    • C'est comme d'habitude ? C'est différent ?
  • P : Provoqué (circonstances, agent causal…)
    • C'est arrivé comment ?
    • Que faisiez-vous ?
    • Vous avez bu?
    • Vous avez pris des médicaments ?
  • Q : Qualité (malaise, douleur…)
    • Comment est votre douleur ?
    • Ca pique? Ca serre ? Ca gratte ? Ca brûle ?
  • R: Région du corps atteinte
    • Où vous avez mal ?
  • S : Sévérité (intensité de la douleur, gravité…)
    • Montrez-moi sur cette réglette, l'intensité de votre douleur ?
  • T : Temps (depuis quand ?)
    • A quelle heure a commencée la douleur ?
    • Depuis quand vous êtes comme ça ?

Bilan par fonction

Objectifs : Démarche d'observation d'une situation : signes cliniques, identifier les détresses, changement de l'état clinique.

conscient

C'est la solution la plus logique, toujours dans le même ordre.
Ainsi on oublie rien.

On passe en revue successivement:

bilan 2

 

Prise du pouls

pouls carotidepouls radialoxymetretensionSa prise doit être systématique

▷ Fiche technique : prise du pouls

au besoin, selon la qualification prise de la tension artérielle et de la saturation en oxygène.

▷ Fiche technique : prise de la tension artérielle

▷ Fiche technique : prise de la saturation

Vérifier l'absence de signes neurologiques

Vérifier l'absence de traumatisme secondaire

Eliminer une crise d'épilepsie

Signes cutanés

Signes respiratoires

▷ Fiche technique : prise de la fréquence respiratoire

infarctusSignes cardiaques

Signes particuliers

Eléments complémentaires à rechercher

Certains signes ne sont pas évidents. L'interrogatoire recherchera antécédents. Les ordonnances peuvent aussi orienter.

Bilan circonstanciel

Il est important de savoir si les signes sont survenus :

Si l'origine est cardiaque, le déclenchement est le plus souvent brutal.
Il faut essayer de retrouver l'heure du déclenchement

« Depuis combien de temps dure ce malaise ? »
« Avez-vous déjà présenté ce type de malaise ? »

Y-a-t-il un facteur déclenchant ?


Citons :

Antécédents

« Avez-vous été gravement malade ou récemment hospitalisé ? »
Un interrogatoire simple mais orienté recherchera les maladies antérieures du malade. Ces éléments sont importants pour le médecin.

pacemakerCardiaque appareillé ?

Traitement ?

« Prenez-vous des médicaments ? »

Causes

Les causes sont données à titre d'information. Vous n'a pas à trouver la cause, sauf dans de rares cas qui nécessitent des gestes de survie spécifiques

Elles sont très variables.
Une hospitalisation ou une consultation médicale pour bilan sera nécessaire.
Le mécanisme le plus explicable est l'apport insuffisant en oxygène et/ou sucre du cerveau par manque de débit sanguin.
Nous ne citerons que quelques cas parmi une foule de causes.

Hypotension orthostatique

Lors du passage de la position assise à la position debout, la pression sanguine change et l'organisme réduit la taille de ces vaisseaux pour obtenir pratiquement immédiatement une tension correcte.
Pour des raisons multiples, ce mécanisme est retardé (traitement trop fort comme un médicament antihypertenseur, un somnifère, déshydratation, diabète...).
La tension s'effondre avant de revenir à la normale d'où la syncope.

Syncope vagale

Il s'agit d'un réflexe exagéré d'un nerf (le nerf vague d'où le nom) qui ralentit le cœur voir l'arrête (mais quelques battements seulement, c'est pourquoi on ne va pas jusqu'à parler d'arrêt cardiaque !).
L'origine est variable:

▷ Savoir + : Malaise vagal

 

extrasystoleTroubles du rythme cardiaque

Expert

  • Une vraie syncope chez une personne jeune peut exceptionnellement se reproduire voire mort subite d'où consultation médicale obligatoire (e.c.g.)

Infarctus du myocarde

infarctusC'est une urgence grave qu'il faut savoir dépister même pour un non professionnel (car elle nécessite une intervention rapide d'un SMUR puis d'une équipe hospitalière trés spécialisée avec un délai le plus court entre la douleur et table de radiologie interventionelle).
Toute douleur thoracique forte et continue doit conduire à l'appel au 15.
La douleur thoracique est très violente et augmente en intensité sur quelques minutes.
C'est un véritable étau qui broye la poitrine, irradiant souvent dans le cou et parfois dans les bras (surtout à gauche).
Le malade est en sueurs, pâle, angoissé avec nausées.
Cette douleur n'a rien à voir avec une petite douleur, type "point de côté", d'ailleurs le malade montre sa douleur, non pas avec un doigt mais avec la main entière qui se resserre sur la chemise.
Elle survient:
- brutalement chez une personne jamais cardiaque, parfois jeune
- chez un cardiaque ayant déjà eu un infarctus ou des crises douloureuses à l'effort, appelées angine de poitrine et cédant à la succion d'une pastille spéciale (à base de trinitrine).

Causes neurologique

Hypoglycémie

Il peut s'agir du simple "manque de sucre " de la fin de matinée (absence de petit déjeuner par ex.) avec faim, crampe à l'estomac.
Souvent le terme" hypoglycémie" est improprement employé faute d'avoir trouvé une autre explication.

Par contre chez un diabétique sous piqure d'insuline, un malaise doit être considéré comme une urgence vitale.
Les circonstances évoquent le diagnostic: diabète déséquilibré, surdosage d'insuline avec ou sans prise de sucre (pas de petit déjeuner).
S'il y a doute avec une hyperglycémie, le fait de donner du sucre en sus ne sera pas dangereux alors que ne pas en donner à une hypoglycémie (sauf inconsciente totale ce qui est rare) est néfaste.
Rappelons que le "coma diabétique" est plus un malaise qu'un vrai coma.

Hémorragie interne

chocSignes

Les signes de la détresse circulatoire ne sont pas évidents sauf dans la forme dramatique (voir tableau).

Ecoutez
Observez

Causes

Un organe dans l'abdomen (ventre) peut saigner :

geuGrossesse extra utérine ou G.E.U.

Il s'agit d'une femme pouvant avoir des enfants qui a un malaise. Elle est pâle.

Quelques questions délicates sont à poser:

Fausse couche

La perte d'un foetus s'appelle une fausse couche.
L'hémorragie extériorisée est appelée métrorragie.
Le diagnostic est facile puisque la personne s'en aperçoit.
Contrairement à la GEU, même si la perte sanguine semble faussement abondante, la chute tensionnelle est plus rare.

anevrysme aorteRupture d'un anévrysme de l'aorte abdominale

Chez une personne âgée, l'aorte abdominale peut grossir, faire une hernie puis éclater.
La déchirure est progressive ou brutale d'où toutes les variantes de la simple douleur abdominale à la mort rapide.

Rupture de la rate

Un simple coup sur le côté gauche, parfois passé inaperçu peut déchirer la rate, parfois quelques jours plus tard.

Autres

Elles sont nombreuses. Citons :

Gestes à faire

Objectifs : Alerter, pratiquer gestes de survie, installer, améliorer la détresse, rassurer en aidant le DE Ambulancier

Principes

Devant un malaise, le sauveteur doit tout mettre en œuvre pour :

Position

Mettre la victime au repos, en position allongée ou assise selon l'état de conscience.

Maintenir une bonne ventilation

Alerter

Bilan au centre 15 pour avis et feu vert du transport vers les urgences pour bilan ou attente du SMUR.
Un avis médical est indispensable car il est difficile pour un non professionnel de distinguer un malaise sans gravité d'une urgence grave.

Certes des facteurs identifient des malaises bénins comme:

Mais les pièges sont trop nombreux pour que l'ambulancier seul prenne une décision.
Quelques exemples vécus:
- un bâillement = fatigue mais aussi bas débit de la circulation sanguine du cerveau par état de choc
- pâleur, nausée, bradycardie = problème cardiaque mais aussi malaise vagal avant un vomissement !
- un malaise : grosse fatigue mais aussi A.I.T. (Accident Ischémique Transitoire) signe avant coureur d'un A.V.C.

Aide à la prise de médicaments

Dans certaines maladies, un traitement particulier doit être pris en cas de malaise. Dans ces cas, le traitement et les doses à prendre sont connus par la victime et ont fait l'objet d'une prescription préalable par son médecin.
Si une victime le demande, ou sur consigne d'un médecin préalablement alerté, il faut aider la personne à prendre ce traitement en respectant les doses prescrites.
De même, si une victime demande spontanément du sucre, lui en donner, de préférence en morceaux.

Couvrir ou rafraichir

Selon la saison et les circonstances et répondre aux besoins de la victime (Elle a froid mais vous vous avez chaud !)

Rassembler le matériel

La situation peut toujours s'aggraver vers une détresse vitale.
Il faut donc avoir rapidement à disposition:
- matériel d'oxygénothérapie
- matériel d'apsiration
- ventilateur de premier secours
- défibrillateur

Résumé

Points clefs

  • Alerter
  • Inconscience : ne parle pas, ne sert pas les mains
  • Recherche respiration et circulation
  • Inconscience = Détresse respiratoire ?
  • Le mot "malaise" est en général utilisé dans un sens beaucoup plus large que sa vrai définition englobant PC ou non
  • Malaise ou équivalent = consultation médicale obligatoire
  • Une vraie syncope chez une personne jeune peut  se reproduire voire  mort subite d'où consultation médicale obligatoire (e.c.g.)
  • Toujours prendre les constantes vitales, le pouls en premier
  • Bien vérifier l'absence de troubles neurologiques : paralysie, troubles de la parole
  • Faire un bilan traumatique : col fémur, poignet, cuir chevelu...
  • Ne pas négliger une douleur thoracique, des mâchoires, de l'épaule gauche ou du bras gauche.
  • Bien analyser les circonstances
  • Toujours un bilan au centre 15
  • Bien installer, assis ou pls si inconscient
  • Oxygéner si besoin
  • Rassurer

Répertoire

  • Recopier et définir les mots suivants :
    • LVA, PLS
    • Malaise, syncope, lipothymie, épilepsie, hystérie
  • Connaître les abréviations
    • PC = Perte de Connaissance
    • AIT = Accident Ischémique Transitoire
    • AVC = Accident Vasculaire Cérébral

Conseil

  • Pratiquer la PLS en travaux pratiques
  • Dialoguer avec un autre éleve

Compétences à acquérir

  • Maitriser :
    • position correcte en PLS
    • bascule de la tête
    • gestes de survie

Objectifs

  • Savoir :
    • reconnaître une inconscience
    • distinguer coma avec ou sans pouls carotidien
    • bien positionner en fonction du pouls carotidien et de l'état de conscience
      • présent et inconscience: PLS
      • absent : plat dos
      • conscient : 1/2 assis (sauf douleur du dos traumatique)

 


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Dr Pierre BLOT chim