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Bilan complet

bilanAuxiliaire ambulancier

Une urgence vitale éliminée, on peut prendre un peu de temps pour se présenter, écouter, observer la victime et de prendre les constantes vitales.

A la limite du programme, mais utile pour un malaise par ex.

 


Préalable

obstruction nonplaie arteres nonProtéger, puis pratiquer le bilan vital a permis de sécuriser puis de constater qu'il n'y avait :

pouls +Si la personne est inconsciente  on a conclut qu'il n'y avait:

Donc aucune réanimation urgente n'a été nécessaire.

Nous avons donc un peu plus de temps pour affiner le bilan et vérifier qu'il n'y a aucune détresse d'un organe important:

Si la réponse est positive, le bilan est interrompu car la détresse nécessitera des gestes de secours et une alerte au centre 15.

Ensuite le bilan sera complété pour une transmission compléte.

bilan detresse

Observations

Avant de se lancer dans un examen clinique complet avec prise des constantes, il suffit parfois d'observer et d'écouter la personne pour comprendre que la situation est préoccupante.
Sauf cas d'extrême urgence, il faut savoir communiquer en se présentant, puis écouter les plaintes du patient.
C'est en avancant vers la victime, sans avoir encore pris contact que même à distance, en quelques secondes, on peut juger si la situation est grave ou non.
BIen sur, plus on a de l'expérience, plus c'est facile.
Néanmoins on peut se tromper dans les 2 sens (c'est plus grave que je pensais ou c'est moins grave).
A tout instant on peut revenir sur cette première approche et dépister des nouveaux élements non observés ou mal interprétés au préalable.

▷ Voir aussi approche du malade (NIveau DEAmbulancier)

Ecoutez les plaintes du malade ou blessé

Une méthode pour analyser les plaintes:

Observez

Entendez

Examinez

Pour une maladie, cet examen se limite principalement à la prise des constantes vitales
Pour un traumatisme, l'examen des différentes parties du corps évitera de passer à côté d'une lésion.

Questionnez

Il faut faire préciser au patient ces plaintes.
Le bilan circonstantiel reposera sur une série de questions.

Bilan par fonction

C'est la solution la plus logique, toujours dans le même ordre.
Ainsi on oublie rien. On passe en revue successivement:

cerveau

Le système nerveux

respiration

Le système respiratoire

circulation

Le système circulatoire

coeur

Le coeur

 

bilan 2

cerveaucomaFonction neurologique

L'inconscience ou coma se reconnait par l'absence de réponse aux ordres.
La détresse respiratoire est souvent associée à la détresse cérébrale.
Le geste préventif essentiel est la PLS associé à la LVA.

▷ Savoir + : Bilan neurologique complet (Niveau DEA et +)

Conscience □ Conscient □ Confus □ Somnolent □ Inconscient

 


▽△ Savoir + : Comment évaluer la profondeur d'un coma ? ▽△

 

cerveauLa réactivité est testée :

  • en secouant les épaules et crier :
    • "ça va" "vous m'entendez"
  • puis en lui prenant les mains, vous demandez:
    • "serrer moi les mains"
    • "ouvrez les yeux"

Méthode "EPADONO"

Cette procédure veut dire: Eveil, PArole, DOuleur, NOn réactif.

E ->     Éveil = le patient sait ce qui se passe autour de lui, connaît son nom, le jour de la semaine et peut dire où il se trouve.
Pa ->  Parole = le patient parle et répond lorsqu'on lui adresse la parole.
Do -> Douleur = le patient ne réagit pas à la parole, mais réagit à un stimulus douloureux (pincer).
No ->  Non-réactif = le patient ne réagit pas à la douleur.

Evaluation selon le type de stimulation

Madame, Monsieur "vous m'entendez ?", "ouvrez les yeux", "serrez ma main"
La stimulation consiste à secouer les épaules, puis sans réactions, une pression du dos de la main sur le sternum.
En aucun cas on ne doit pincer le mamelon.

Pour ne pas oublier:

  • Y : ouverture des Yeux
  • V : Réponse Verbale
  • M : Réponse Motrice
Ouverture des yeux
  • aucune (1)
  • sur ordre
  • à la stimulation
  • spontanée
Réponse motrice
  • aucune
  • sur ordre
  • à la stimulation
    • adaptée
      • flexion des membres
    • inadaptée
      • extension des membres (2)
  • spontanément
    • inadaptée
    • adaptée
Réponse verbale

Madame, Monsieur "quel est votre nom", "quel jour sommes nous ?","où sommes nous?"...

  • aucune
  • sur ordre (3) (4)
  • à la stimulation
  • spontanément
    • incompréhensible (5)
    • confuse
    • cohérent

Exemple de fiche de bilan, section conscience:

Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice
 □ aucune
 □ aucune
 □ aucune
 □ sur ordre
 □ sur ordre
 □ sur ordre
 □ à la stimulation
 □ à la stimulation
 □ à la stimulation
 □ spontanément
 □ spontanément
 □ spontanément

 □incompréhensible

 □ inadaptée

 □ confuse

 □ adaptée

 □ cohérente

 

Quelques explications:
Ouverture des yeux
(1) sans réaction, l'ouverture des paupières par le sauveteur est possible. Une résistance fait douter de la réalité de l'inconscience
Réponse motrice
(2) il s'agit d'un mouvement d'enroulement  et d'extension, de très mauvais pronostic (décérébration), mais parfois n'a aucune explication et n'est pas inquiétant !
On dit que le blessé "fait de la moto"
Réponse verbale
(3) A condition que la personne comprenne le Français
(4) Une personne peut volontairement rester muet (mutique)
(5) Incompréhensible: gémissements, grognement


En cas de malaise

Consciente, la victime a ressenti une sensation de mal-être pénible, fugace ou durable, brutale ou progressive (« Je me suis senti mal »).
Questions à poser :
« Est-ce la première fois ? Comment est-ce arrivé ?
Depuis combien de temps avez-vous mal ?
Où se situe la douleur ? Décrivez votre douleur »

▷ Savoir + : malaise

Recherche d'une paralysie (AVC ou accident vasculaire cérébral)

Une hémiplégie, c'est la paralysie de la moitié du corps à droite ou à gauche.

Motricité □ Normale  □ Génée (Siège....................) □ Déficiente (Siège....................) □ Abolie (Siège....................)

▷ Savoir + : AVC (Niveau DEA et +)

Convulsion ?

La " crise" se manifeste par :

▷ Savoir + : convulsion (Niveau DEA et +)

respirationFonction respiratoire

Il suffit d'écoutez, observer et entendre pour reconnaitre une détresse d'origine respiratoire.

Ecoutez (plaintes)

Observez (signes)

Chez l'enfant, le battement des ailes du nez et le tirage (creusement au dessus du sternum ou au niveau du creux de l'estomac à l'inspiration) sont des signes de détresse respiratoire.

Entendez

Fréquence respiratoire

Normalement, le thorax ou l'abdomen se soulève à chaque inspiration et un souffle d'air sort par la bouche à l'expiration.
Une main sur le thorax permet de mesurer la fréquence respiratoire et d'évaluer l'amplitude.

Fréquences respiratoires (mv/mn)

Adulte

12 à 20

Enfant (1 à 8 ans)

20 à 30

Nourrisson <1 an

30 à 60

Nouveau-né < 1 semaine

40 à 60

 

▷ Voir fiche technique : prise fréquence respiratoire

▷ Savoir + : Bilan respiratoire complet (Niveau DEA et +)

Crise d'asthme

Reconnaître une crise d'asthme peut sauver une vie d'où sa description "poussée" ici

asthmeIl s'agit de toux irritante, de sifflement surtout à l'expiration, d'essoufflement, d'une sensation désagréable de manquer d'air.
L'expiration est plus longue, active.
Au plus fort de la crise, il n'y a pas plus de toux.
La sensation de soif d'air est majeure avec une forte angoisse

▷ Savoir + : asthme (Hors programme)

Signes de gravité

Il est important de bien reconnaître les critères de gravité:

Dans ce cas la situation est très grave. L'intervention d'un SMUR est indispensable.
Un arrêt cardio-respiratoire, même chez un sujet jeune est toujours possible.


 ▽△ Savoir + : Arbre décisionnel complet du bilan et gestes détresse respiratoire  ▽△

circulationFonction circulatoire

La recherche d'un état de choc est moins évident que l'asphyxie facilement observable même à distance.
Les signes principaux sont la soif, la pâleur, le pouls rapide et surtout une tension basse voire imprenable mais avec un pouls carotidien présent.

Ecoutez

Observez

Pouls

poulsOn mesure la fréquence cardiaque au niveau du pouls radial et en son absence au niveau de l'artère carotide.
On n'oubliera pas d'évaluer son amplitude, son rythme et sa symétrie droite-gauche.

En Résumé:

Fréquences cardiaques (/mn)
 Adulte
 50 à 100
 Enfant (1 à 8 ans)
 70 à 140
 Nourrisson < 1 an
 100 à 160
 Nouveau-né < 1 semaine
 120 à 160

 

Attention

  • Il est très difficile de donner une valeur à partir de laquelle la fréquence est "anormale". Cela est fonction du contexte.
  • Une personne venant de faire une effort et ayant un pouls à 120 : c'est physiologique

▷ Voir fiche technique : prise du pouls

Tension

Elle est variable, le plus souvent basse, voire effondrée ou imprenable. C'est même le critère d'état de choc pour des secouristes de base.
Mais une tension normale ou élevée, surtout au début est possible.

Extrémités

Elles sont chaude ou froides, moites (sueurs)  ou sèches

Peau

Elle est de couleur habituelle ou plus pale voire rouge.
La recherche de marbrures aux membres inférieurs est un plus.

 Coloration
 □normale
 □sueurs
 □paleur
 □cyanose
 Pouls
......../mn
 □bien perçu
 □mal perçu
 □filant
 □absent
 TA
 Max:.......
 Min:.........
 □imprenable

 

Temps de recoloration

Un petit signe intéressant: On appuie sur la peau, par ex au niveau du front. La zone blanche de la pression normalement se recolore rapidement.
Ce qui n'est plus le cas, lors d'une détresse circulatoire.

Couleur des conjonctives

En tirant un peu la paupière inférieure, on découvre une zone blanche avec des petits vaisseaux rouges.
En présence d'une hémorragie importante, la zone est très blanche.

▷ Savoir + : Bilan circulatoire complet (Niveau DEA et +)

coeurFonction cardiaque

alerte coeurS'il est facile lors du bilan vital d'éliminer un arrêt cardiaque, le dépistage d'une urgence cardiologique est nettement plus difficile.
Les signes évoquant le coeur sont : LA douleur thoracique mais aussi la détresse respiratoire, la nausée, les sueurs, le pouls rapide...
La douleur typique d'infarctus est en barre, broyant la poitrine et irradiant dans le bras gauche et les machoires.

Ecoutez

Observer

Entendre

Douleur d'origine cardiaque probable

Reconnaître une douleur cardiaque peut sauver une vie d'où sa description "poussée" icidouleur thorax

Dans la forme typique, la douleur thoracique est très violente.
C'est un véritable étau qui broye la poitrine, en barre.
douleur coeurLa douleur irradie souvent dans les mâchoires et parfois dans le bras gauche.
Le malade est en sueurs, angoissé avec nausées.
Cette douleur n'a rien à voir avec une petite douleur, type "point de côté", d'ailleurs le malade montre sa douleur, non pas avec un doigt mais avec la main entière qui se ressert sur la poitrine.

Elle peut survenir brutalement chez un patient jamais malade, même avant 40 ans ! Parfois, le malade a déjà eu des "crises d'alerte", même douleur mais lors d'un effort, et elle cède à la succion d'une pastille. Cette fois-ci le début est inhabituel, et le médicament est sans effet.

Attention

  • L'infarctus ne survient pas forcement à l'effort
  • mais souvent à 5 h du matin dans son lit
Douleur possible d'origine cardiaque

Comme toujours en médecine il n'y a pas que la forme typique avec tous les signes présents.
L'infarctus peut se manifester par d'autres signes plus sournois qui peuvent égarer. Il faut donc se méfier devant:

Attention

  • Associés à des nausées et une douleur plus épigastrique (niveau estomac) que thoracique, les signes peuvent orienter, à tort vers une maladie de l'estomac (ulcère)
Douleur rassurante

Si la personne ressent une douleur sous forme de point de côté et la montre avec un doigt.

Savoir + :

▷ Bilan cardiaque complet (Niveau DEAmbulancier et +)
▷ Infarctus du myocarde (hors programme)

Bilan traumatique

Pour ne rien oublier, on procédera région par région.
Cet examen se fera par la vue, et parfois par la palpation prudente.

squeletteOn identifiera les plaintes si le blessé est conscient:

On recherchera à chaque étape :

Il est comparatif, c'est à dire des 2 cotés, et complet, en commençant par la face, le crâne et le cuir chevelu puis le rachis dans son entier avec une attention particulière au cou.
Ensuite, le patient déshabillé, on regardera le thorax, l'abdomen et le bassin puis on terminera par les membres supérieurs et inférieurs.

Chez un blessé inconscient, l'examen est plus difficile et doit être systématique, complet, bilatéral et comparatif. Au moindre doute il faudra faire "comme si ", par exemple pose systématique d'un collier cervical.

Le mieux est de faire une check-list avec un dessin où on coche selon des codes : éraflure, plaie, fracture...

▷ Savoir + : Bilan traumatique complet (Niveau DEAmbulancier et +)

bilan-traumatique

Rappel différentes parties du corps

localisation 1On prend comme référence une personne debout, de face, bras écartés avec les pouces vers l'extérieur (paumes en avant).
Devant est la partie antérieure ou ventrale et derrière la partie postérieure ou dorsale
Selon un axe vertical , on distingue: le côté droit ou gauche
Selon un axe horizontal, on distingue: partie supérieure (haut) et inférieure (bas) comme membre supérieur et inférieur

localisation 2On distingue :

Pour les membres on nomme en alternant une articulation
puis un segment de membre soit :

▷ Voir les différentes lésions traumatiques

Bilan complémentaire

Il est indispensable de laisser parler le malade et de l'écouter.
S'il ne parle pas spontanément, on lui demande "Qu'est ce qui ne va pas ? "

Il peut exprimer différentes plaintes:

Conseil

  • Il ne faut pas chercher à interpréter les plaintes
  • Il ne faut pas poser des questions qui suggestionnent
  • Eviter l'intermédiaire entre vous et le malade: parler directement

Analyse de la plainte

On demandera de préciser:

Le mieux est d'utiliser toujours le même plan pour les questions: OPQRST

▷ Savoir + : Bilan complémentaire (Niveau DEAmbulancier et +)

Bilan circonstanciel

Qu'il s'agit d'un accident, d'un suicide, ou d'une maladie…il est très utile de connaitre les circonstances,

par exemple :

Rechercher les antécédents

M : Maladie ? (« avez-vous des maladies ?)
H : Hospitalisation ? (« avez-vous déjà été hospitalisé ?)
T : Traitement(s) en cours (« Prenez-vous des médicaments ? »)
A : Allergie ?

Transmission du bilan

Le bilan doit être adapté au cas de la victime.
Les informations à transmettre doivent être classées, hiérarchisées, NON déformées, ni interprétées.

Surveillance du patient en attendant de l'aide

Efficacité des gestes effectués
Mise en position d'attente
Fonctions vitales (conscience, respiration, circulation) surveillées
Dépister l'apparition de signes de détresse secondaire
Plaintes de la victime (« avez-vous toujours mal ?... »)
Couvrir et rassurer


Résumé

Points clefs

  • Détresse neurologique
    • "vous m'entendez ?", "ouvrez les yeux", "serrez ma main"
    • EPADONO= Eveil, PArole, DOuleur, NOn réactif.
    • Inconscience : ne parle pas, ne sert pas les mains
      • Ouverture des yeux ?
      • Réponse verbale et motrice ?
      • Désorientation temporo-spatiale (ne connait pas la date et le lieu)
      Vérifier l'absence d'inefficacité circulatoire= pouls carotidien +
    • Recherche détresse respiratoire associée
      • Dépister obstruction pharynx par la langue
    • Hémiplégie: paralysie de l'hémicorps droit ou gauche
    • Mydriase = dilatation pupillaire
  • Détresse respiratoire
    • Ecoutez: la personne parle et dit "j'ai du mal à respirer, j'étouffe"
    • Observez:
      • Respiration en général rapide et superficielle
      • cyanose et sueurs
      • agitation possible
    • Refuse de s'allonger
  • Détresse circulatoire
    • Choc = Hémorragie mais pas toujours
    • Pâleur, soif , pouls rapide, chute tension
  • Détresse cardiaque
    • Douleur thoracique en barre, irradiant dans le bras gauche = infarctus ?
  • Bien analyser une plainte: OPQRST -> O : Origine / P : Provoqué / Q : Qualité / R: Région / S : Sévérité / T : Temps
  • Antécédents : M : Maladie / H : Hospitalisation / T : Traitement / A : Allergie

Répertoire

  • Recopier et définir les mots suivants :
    • Malaise, PC
    • AVC, infarctus du myocarde

Compétences à acquérir

  • Ne pas se subsitituer au DEAmbulancier
  • Seul en VSL ou à titre privé,les notions de base peuvent être utiles

 


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Dr Pierre BLOT chim