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Sécurité du transport (M6)

brancardConfort: Installation et répercussion du transport sur l'organisme

En dehors des cas d'urgence (inconscience=PLS), l'installation la plus courante est la position demi-assise. Elle convient à la plupart des situations dont le cardiaque, l'insuffisant respiratoire. Le traumatisé ou suspect du rachis sera à plat dos avec immobilisation par matelas coquille. Vitesse, vibrations, bruits, température ont des répercussions sur l'organisme surtout en cas de détresse.


 

Préalable

Avant

Il faut vérifier que tout est prêt pour accueillir le patient

Principes

◁ Rappel complet cours relation et communication (M5)

La tenue et l'hygiène sera impeccable.
L'attitude est correcte sans angoisse et avec respect
On écoutera le patient et expliquera les gestes à faire.


▽△ Détails de l'attitude (M5) ▽△

 

Tenue et bonne hygiène

Elle sera propre et correcte avec le logo de la société et son nom et sa fonction accrochés à son blouson.(badge par ex.).
La couleur sera blanche ou bleue.
L'idéal serait d'avoir des manches courtes sans bijoux et montre permettant un lavage facile des mains et des avant-bras
Mains toujours propres et régulièrement lavées et désinfectés et ongles propres et coupées
Cheveux regroupés et protégés, sans foulard (risque d'agrippement de l'invalide ou de l'agité)

Attitude et respect

Il faut se présenter et décliner son nom, prénom voire son petit nom et sa qualification.
Une poignée de main sera la bienvenue (mains propres bien sûr et désinfection avec gel hydro-alcoolique.)
(geste discutable et sous réserve car risque de transmission microbienne)
On doit s'adresser directement à la personne, et la regarder dans les yeux afin de montrer le respect.
Votre visage sera détendue avec une attitude calme,détendu
- au même niveau
- yeux en face de la face du malade
- tenir la main

communiquerL'ambulancier doit être aimable, poli et courtois.
L'intonation de la voix est très important : non hésitante, ferme et douce à la fois.

Communiquer et écouter

dialoguecommuniquerLe malade a besoin de se sentir écouter, compris dans ce qu'il ressent (peur, anxiété, douleur…).
Il a besoin d'aide. Il faut rechercher ce qui lui manque.
Communiquer est une fonction indispensable à l'être humain.

Il faut rassurer, aider et secourir. Le malade est diminué, angoissé et souffre souvent.
Un sentiment de confiance doit être crée avec une écoute permanente, du respect, de la douceur et courtoisie.

Le dialogue avec le malade ne se limite pas à parler avec lui.
Votre attitude est souvent plus importante que votre réponse verbale.
Un regard, une poignée de main, une intonation dans la voix... sont déterminants dans un dialogue constructif avec le patient transporté.

Les paroles seront simples, courtes, claires, compréhensibles et apaisantes.

ecouteLe fait d'être attentif rassure le malade.La première chose à faire est de...ne rien faire, c'est à dire de laisser parler le malade tout en gardant une attitude attentive en le regardant et en accusant réception son message.
Par l'écoute du patient on lui fait prendre conscience d'une image plus positive.
Il a le sentiment que l'on s'occupe de lui.
Comprendre les pleurs, cris au besoin en expliquant que son attitude est normale, ne pas le culpabiliser
Un regard, une main peuvent suffire, pas besoin d'une longue explication surtout si vous devez mentir. Ex "tout va bien", alors que la personne est en train de mourir.
Les réponses seront prudentes, claires et simples sans minimiser ce que ressent le patient (douleur, angoisse...)
Un patient qui parle trop ou pas assez est souvent stressé.

Respect du malade et discrétion

chutIl faut considérer le patient comme un individu à part entière, malade mais aussi" client". Il a droit au respect.
Rien de plus désagréable d'ignorer le patient considéré comme un "paquet".
Attention aux conversations entre ambulanciers devant le malade. Raconter votre soirée alors que le patient insomniaque a souffert toute la nuit n'est pas très intelligent !
L'usage du smartphone est interdit dans le périmètre du malade et dans la cellule sanitaire.
Vous rentrez dans l'intimité de la personne avec tous ses secrets, sa pudeur (nudité), son infirmité (prothèse, perte des cheveux sous chimiothérapie...), sa vie privée.
A domicile, vous arrivez en étranger, surtout en urgence si l'intérieur est "dans son jus".
Le secret professionnel s'applique aux ambulanciers. (Voir module 7)

Expliquer

On informera le patient de la meilleure position possible, du trajet et de sa durée.
Mais il a aussi son mot à dire et ses souhaits : chauffage par ex.


 

Urgence

L'installation du patient en position de sécurité en lien avec sa situation et son état se décide parfois très tôt dans le bilan:

ou au contraire il faut attendre la fin du bilan et être sûr que la colonne vertébrale est intacte  pour mobiliser et installer confortablement.

hamacParfois un mauvais réflexe peut avoir des conséquences dramatiques comme:

Attention

  • Le choix d'une position n'est pas un geste anodin
  • Ecoutez le souhait du patient, il a souvent raison

Position latérale de sécurité ou P.L.S.

pls 2Il s'agit de LA position de référence pour toute personne inconsciente sans arrêt circulatoire.
Elle évite à tout liquide présent dans le pharynx d'obstruer les voies aériennes, et au pire de faire fausse dans la trachée puis dans les poumons.
En effet, elle met la tête sur le côté, donc le pharynx se retrouve facilement drainé.
Pour imaginer la situation, prenez un verre rempli de liquide, si vous le tournez de 90 °, le liquide sort...C'est pareil pour la P.L.S.

Indications

Elles sont larges.
Cela concerne tout patient présentant la moindre somnolence, inconscience. (On parle alors de coma).
Chez un traumatisé inconscient, la PLS s'impose malgré la suspicion d'atteinte du rachis cervical. Une simple traction tête-cou au retournement suivi de la pose d'une minerve prévient le danger ou mieux l'immobilisation dans un matelas coquille.
En théorie, le traumatisé du thorax est, si possible, couché sur le côté atteint ainsi que les lésions traumatiques du membre inférieur. Mais si l'inconscience est peu profonde, l'appui peut être douloureux.

Contre indications

C'est l'arrêt cardiaque puisque pour pratiquer un M.C.E. il faut que le dos repose sur un plan dur.
Dans ce cas la vidange du pharynx se fait en utilisant un aspirateur de mucosités

◁ Revoir en détail page " position latérale de sécurité"


 ▽△ Revoir technique de PLS  ▽△
 
Méthode

Le bras de la victime le plus proche du côté du sauveteur, est placé à angle droit, son coude plié.
On saisit le bras opposé de la victime, afin de pratiquer sans brusquerie le retournement. Il est aidé par la saisie de la jambe qui fait « bras de levier ».
Ensuite la victime est stabilisée en ajustant la jambe située au dessus de telle sorte que la hanche et le genou soient à angle droit.

pls 2   pls 3         

pls 5         pls 7       pls 8


 

Note

  • Il ne faut pas se poser de questions:
    • tout inconscient même léger, même après un accident doit être mis en PLS !
    • une simple somnolence aussi


Installation dans l'ambulance

ambulanceOn sera particulièrement attentif lors de l'introduction du brancard dans l'ambulance.
Si la personne est en détresse circulatoire, le brancardage sera toujours horizontal.

◁ Revoir Module 4 : Ergonomie

Positions courantes

Demi-assis

position 1/2 assiseC'est la position habituelle de transport dite de confort.
Elle permet au patient de se sentir à l'aise, de bien respirer et d'avoir la vue dégagée.
Le diaphragme n'est pas contraint par la pression de l'abdomen. Les mouvements respiratoires sont plus libres.
L'utilisation d'oreillers est un plus, hypoallergique bien sûr.
L'inclinaison variera entre 30 et 60° en fonction de l'état clinique et du souhait du patient.

Mis à part l'inconscient (PLS) et le rachis douloureux (plan dur), pratiquement toutes les situations se contentent de cette position avec quelques détails pour les cas particuliers.
Elle est particulièrement utile chez les personnes consciences ayant une gène respiratoire comme une crise d'asthme ou un cardiaque.
N'oublions pas qu'il ne faut pas forcer le patient, notamment l'enfant à se mettre à plat dos surtout s'il existe une détresse respiratoire. Rappelons le cas dramatique de l'épiglottite de l'enfant ou la position penchée en avant est OBLIGATOIRE.

Attention

  • Pas de position 1/2 assise si rachis suspect ou état circulatoire mauvais

Demi-assis, sur le côté

demi-assis-coteSouvent un malade conscient préfère se mettre sur le côté.
On évitera l'appui sur une escarre fessier chez une personne âgée.
Une plaie thoracique "soufflante" sera mise sur ce côté afin d'obstruer la brèche.

A plat dos dit "décubitus dorsal"

matelas-coquilleEn terme médical on parle de décubitus dorsal.
A noter que lorsqu'on demande au malade de se mettre sur le dos...il se met sur le ventre !
C'est la position du MCE mais aussi attitude de prudence principalement pour les traumatisés, permettant de ne pas mobiliser le rachis, voire sur une planche ou une porte en l'absence de matériel.
Elle n'est pas dangereuse en théorie, mais un peu angoissante en regardant le plafond !
Au préalable le relevage se fera plat dos.
Elle peut être combinée à la PLS en cas de somnolence ou plus.

Mais il y a de grosses contre-indications :
- le cardiaque
- l'insuffisant respiratoire, bpco, asthme...
- surtout l'épiglottite (risque d'arrêt cardiaque par obstruction).

Positions d'exceptions


▽△ Détails (M1/2)▽△

 

Demi-assis, jambes fléchies

eviscerationjambes fléchiesLes jambes seront fléchies si le ventre est douloureux afin de relâcher les muscles de l'abdomen.
La personne peut préférer la position allongée et jambes fléchies.

D'autres situations exceptionnelles :

  • plaie par balle
  • coup de couteau
  • suicide "hara kiri"
  • éviscération par lâchage de suture
    • sur une intervention chirurgicale abdominale récente

(Ne pas confondre : éventration: paroi musculaire défaillante, peau molle qui bombe, pas d'inquiétude, et éviscération: ouverture brutale complète de la paroi, les viscères à l'extérieur d'où le nom "éviscération" situation urgente).

A plat dos jambes surélevées

allonger-jambesMalaise

C'est une bonne position provisoire pour un malaise à tendance syncopale.
Dès que la personne a repris ces esprits, peu à peu la position 1/2 assise sera plus agréable.
Attention on ne doit pas passer de cette position à une chaise brutalement.

Choc hémorragique

Les jambes surélevées permettent de tonifier la circulation sanguine avec le sang qui remonte au coeur.
Chez un traumatisé conscient et sans douleur palpable au niveau du rachis, on peut surélever légèrement  la tête en position "hamac". Cette position est discutable.

Attention

  • Si on soulève les membres inférieurs d'un traumatisé
  • Cette position est définitive jusqu'à l'arrivée des secours médicalisés
jambes sureleveesChoc hémorragique majeure

Si la détresse circulatoire (pouls filant mais pas de tension par ex) est préoccupante, on peut soulever à 90° les 2 membres inférieurs et en permanence.

Quelques signes sont révélateurs d'une hémorragie abdominale: éraflures, côtes basses douloureuses...

Rappelons que l'hémorragie interne n'est pas visible et pas forcément traumatique:

  • GEU Grossesse Extra Utérine
  • Rupture d'anévrysme de l'aorte abdominale chez une personne âgée
Contre-indications

Le choc cardiaque (dit cardiogénique) rare restera 1/2 assis.
Le plus souvent violente douleur thoracique avec ou sans détresse respiratoire (OAP) et effrondement de la tension (collapsus)

A plat ventre

  • matelasPlaies des parties postérieures et latérales du tronc
  • Brûlure des parties postérieures et latérales du tronc
  • Abcès de fesse et kyste pilonidal

C'est une position que la personne prend spontanément pour calmer la douleur.
Il faudra bien recouvrir le patient et être discret lors des trajets en brancard car assez humiliante.
Après une intervention dans la région des fesses, la personne peut s'assoir sur une petite bouée (pas aussi grosse que sur le dessin quand même !)


Positions de la femme enceinte

grossesseeceinte-position 3eceinte-position 1eceinte-position 2La parturiente est allongée sur le côté gauche, pour éviter l'apparition d'une détresse circulatoire. On peut mettre un petit coussin sous le bassin droit (la fesse).
Cela dès la 20 ème semaine de la grossesse.

Le poids du foetus appui sur les vaisseaux (veine cave) de l'abdomen et le sang ne revient plus au coeur. En mettant sur le côté, l'utérus bascule et appui moins.   

▷ Voir femme enceinte

Positions selon le traumatisme ou la maladie (M1 et M2)


▽△ Détails et d'autres maladies ou traumatismes (M1/2) ▽△

 

Cardiaque

Il est installé demi-assis sauf...s'il fait un arrêt (décubitus dorsal)

Etat de choc, collapsus

Il n'y a pas de position idéale. La tête ne doit pas être trop haute, donc position demi assise modérée (ou à plat dos) et les jambes sont légèrement surélevées.
Surtout en cas de détresse circulatoire majeure par hémorragie massive et de crainte d'un arrêt cardiaque ,on peut surélever les 2 membres inférieurs voire à 90 °, mais attention , jusqu'à l'arrivée de soins médicaux, cette position doit alors être conservée. Si on réabaisse les jambes, la situation peut devenir dramatique.
A l'hôpital, après un accouchement ou une intervention avec les jambes en l'air dans des étriers, l'infirmière demande toujours au médecin anesthésiste si elle peut abaisser les jambes. Le médecin vérifie que la tension est bonne et que l'état circulatoire est satisfaisant. De toute façon, cet abaissement se fera progressivement et jambe après l'autre.

Insuffisant respiratoire

Il sera installé demi-assis.
Le malade demande même de s'assoir sur le coté du brancard jambes pendantes. Ce n'est pas une situation stable pour le transport. Il faudra donc rester près de lui.
Le malade surtout l'asthmatique est angoissé et a la sensation d'étouffer et demande l'ouverture d'une fenêtre. Il faut user de beaucoup de psychologie pour dédramatiser la situation.

Epiglottite

epiglottiteIl s'agit d'une situation très exceptionnelle aux conséquences dramatiques.
Un enfant a une infection des voies aériennes supérieures sévère.
Il y a une forte fièvre, une altération de l'état général avec l'absence de voix et même un tirage respiratoire.
Ce sont tous les signes de l'infection du larynx ou laryngite.

  • MAIS, il y a un signe en plus : l'enfant est PENCHE en AVANT et refuse de s'allonger.
  • SURTOUT NE LE FORCER PAS ++++++

Que se passe t-il ? En effet les microbes ont surtout attaqués l'épiglotte, le petit "épi" qui est situé juste avant la glotte, c'est à dire le larynx. Celui ci gonfle . C'est l'épiglotite.

Il est maintenant facile de comprendre que si l'enfant bascule en arrière, la grosse masse de l'épiglotte plein de pus va faire clapet sur le larynx et le boucher. L'asphyxie est majeure et très rapidement l'enfant meurt. C'est d'autant plus dramatique qu'à l'hôpital en quelques jours la situation va redevenir normale.

Beaucoup d'enfants infectés, arrivent en arrêt aux urgences.

Même si un seul ambulancier, parmi vous, rencontre une fois dans sa vie ce cas, ne l'oubliez JAMAIS. Merci.

Attention

  • Cas exceptionnel mais dramatique
  • Epiglottite = ½ assis, PENCHE en AVANT, sous peine d'arrêt cardiaque.
  • N'oubliez pas ce scénario

gangreneDiabétique ayant un pied en mauvais état

Il faudra faire très attention aux membres du malade en évitant tout traumatisme même minime car une ulcération apparaît très vite et sans guérison majeure.
Toute plaie ou escarres seront protégés par un pansement stérile et emballer ensuite dans un pansement ouaté (pas directement sur la plaie bien sûr!)
Rappelons que la "douleur alerte" est souvent absente car insensibilité possible.

▷ Voir Module 2 : Diabétique

Insuffisant rénal sous hémodialyse

fistule arterio-veineuseAprès la séance de dialyse, le patient est souvent fatigué. Il y a risque d'hypotension (vertiges, malaise) et de saignement de la fistule.

Au retour, le patient est allongé, le bras visible. Il ne sera jamais couché, sous peine d'obstruction, sur l'avant bras porteur de la fistule artério-veineuse.
De même on ne prendra pas la tension du malade sur ce côté.

▷ Voir Module 2 : Hémodialyse

Plaie abdominale, éviscération

Il sera installé très légèrement demi-assis et surtout les cuisses fléchies afin de diminuer la tension sur les muscles abdominaux.

Plaie de l'oeil

  • sur le dos, tête calée
  • surtout il faut demander au patient de ne pas tousser

Saignement de nez (épistaxis)

En sus de la compression de la narine, il est préférable de demander à la personne de se pencher en avant pour que le sang soit drainé vers l'extérieur et non pas vers le pharynx.

Note

  • Eviter la chute
  • Une vigilance importante doit être portée à la bonne installation du patient afin d'éviter une chute pendant le transport.


 

Répercussions sur l'organisme

Le transport retentit sur l'organisme.
Si on ne fait pas attention, il risque d'aggraver la situation clinique surtout en cas de détresse circulatoire.
De plus la personne peut être stressée : situation d'urgence, peur de la suite, désorientation d'une personne âgée...

Vitesse

conduiteLa conduite est lente, régulière, souple sans décélération ni accélération.
Il ne faut pratiquement jamais utiliser le frein et préférer le frein moteur, débrayer lentement, et ralentir dans les courbes.
Plus que la vitesse, ce sont les variations brusques qui sont néfastes: accélération et décélération.
En effet un collapsus est aggravé par le transport car une brutale décélération peut faire migrer le sang vers les extrémités du corps entraînant parfois un arrêt du cœur par désamorçage de la pompe cardiaque.
Dans les courbes à forte vitesse, il apparaît une force qui tend à éloigner: c'est la force centrifuge. Elle entraîne, elle aussi, des mouvements des organes et du sang.

En résumé:
- accélération progressive
- anticiper un obstacle
- ne pas freiner brusquement mais rétrograder doucement
- vitesse constante en fonction du trafic
- pas de conduite en accordéon (accélération-décélération) en ville

Vibrations

freinToute secousse est néfaste comme une suspension défectueuse, une route en mauvais état, ou une vitesse excessive.
Elle aggrave la douleur des fractures, surtout peu immobilisées.
Elle peut entraîner un réflexe dit vagal avec ralentissement important de la fréquence cardiaque.
Il faut donc bien immobiliser les fractures et prendre des routes peu accidentées et en bon état "sans nids de poule".

Bruits

klaxonIls aggravent le stress et le choc même chez les malades supposés inconscient.
Ils accélèrent la fréquence cardiaque et respiratoire.
Ils augmentent la sensation de fatigue du patient mais aussi de l'équipage.
L'avertisseur sonore sera utilisé avec modération et uniquement lorsqu'il est nécessaire.


Température

frissonsHiver

Le véhicule est chauffé au préalable.
Le malade est souvent peu couvert.
Le moindre frisson chez un cardiaque est très mauvais puisqu'il fait travailler plus le cœur.
Une personne âgée a toujours froid même en été.

soleilEté

La climatisation est indispensable. Le véhicule ne doit pas stationner au soleil.

montagneAltitude et variations

Les variations d'altitude sont mal supportées par les insuffisants respiratoires et cardiaques.
Il faut donc privilégier les routes à faible pente ou faire un détour pour éviter un col.
Les descentes se feront lentement, voire par paliers.

Lumière

gyrophareAttention aux tunnels avec des entrées régulières de lumière ( tunnel à clairevoie). Cet effet dit "stroboscopique" peut déclencher chez un épileptique une crise.
Il y a d'autres cas de lumière alternative ( soleil et arbres réguliers sur une nationale par ex.).
Le gyrophare qui se reflète sur les murs peut angoisser certaines personnes et aggraver une agitation

Mal des transports

Certaines personnes vivent mal le transport quel que soit son mode. Souvent rien que d'y penser, ils ont déjà les signes avant !
Il est favorisé par la chaleur, le confinement et les mouvements réguliers ou oscillants ainsi que les vibrations.
Surtout le malade doit avoir un repère visuel stable, ce qui n'est pas le cas s'il est allongé.
Il est plus fréquent chez l'enfant (2 à 12 ans) et la personne âgée.
Il se traduit par :

La prévention repose sur :
Pour les longs transports des anti nauséeux sont utilisés, sur prescription médicale mais font dormir donc pas toujours recommandés chez les personnes fragiles.
Si non le psychique jouant beaucoup, le fait de rassurer, de parler, de détourner l'attention sont très efficaces.
Le transport demi assis avec vue sur l'extérieur est très utile pour fixer une ligne droite à l'horizon dans le paysage.
On doit baisser la température, aérer voire faire des pauses avec sortie du patient.
Il est déconseillé de lire pendant le trajet

Choix d'un itinéraire en fonction de l'état du patient

▷ Voir détail page cartographie

Il sera fonction de plusieurs facteurs parfois contradictoires nécessitant dans ce cas un arbitrage :le plus rapide, le plus fluide, route sans trous...

 

Résumé

 

Points clefs

  • Inconscient sans arrêt circulatoire = PLS
  • Cardiaque, Insuffisant respiratoire : 1/2 assis
  • Epiglottite de l'enfant : 1/2 assis, penché en avant
  • Inconscient traumatisé = traction tête-cou-tronc + PLS
  • Ne pas imposer au malade conscient la position à plat
  • Plus que la vitesse, ce sont les variations brusques qui sont néfastes

Répertoire

  • Recopier et définir les mots suivants :
    • PLS, décubitus dorsal/ventral
    • effet stroboscopique
    • bpco, asthme, parturiente, épiglottite
    • détresse circulatoire

Conseil

 


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Dr Pierre BLOT chim