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Relation et communication

agiteViolence, Maltraitance, Burn out

La violence a plusieurs origines qu'il faudra dépister ; détresse, conflit, irraisonnée....
Cela peut être un appel au secours ou un reflet de "j'ai payé, donc tout tout de suite".
Il faut éviter tout risque pour la personne et pour vous même en gardant ces distances puis isoler, écouter, dialoguer.
La maltraitance concerne les enfants, mais aussi le conjoint, lespersonnes âgées ou handicapés.
Au moindre soupçon, on en parlera à l'équipe soignante (déclaration obligatoire chez le mineur).
La malveillance, c'est aussi la négligence, comme manipuler une personne sans précaution, de cogner le brancard dans un mur, de parler fort au malade et de le tutoyer en l'infantilisant, de l'appeler "pépé".
Le "burn out" ou épuisement est reconnaissable par l'entourage.
Après avoir été témoin d'une tragédie, un "syndrome post-traumatique" peut survenir (flashbacks...). Il faut se réunir, en parler et avoir une aide psychologique.

Savoir gérer un état d'agitation

 

Violence

La violence n'est jamais acceptable.
Même légère elle laisse des traces surtout si elle se répète à bas bruit.
Hélas elle devient quotidienne dans notre société.
Les services d'urgence sont de plus en plus confrontés à ce type de comportement.

Les types de violence

Violence détresse

L'agressivité renvoie à une peur ou à une émotion qui n'a pas trouvé ses justes mots.
C'est un appel au secours mal exprimé ou pour montrer qu'on existe malgré la maladie.
Chercher l'origine d'une peur non-dite détourne le risque de violence.

Violence conflit

violencePlutôt que de répondre en amplifiant le coup de gueule, il faut au contraire neutraliser et déséquilibrer la personne.
Sur un ton bien en dessous, il faut répondre en allant dans le même sens: vous avez raison. Son agressivité est désamorcée.
Et dans un deuxième temps expliquer calmement son point de vue.
L'agresseur prend conscience qu'il y a une autre logique que la sienne mais qu'on a néanmoins reconnu son opinion.

Violence irraisonnée

violenceElle est en rapport avec une maladie psychiatrique, un alcoolisme ou une drogue.
A la violence verbale s'ajoute souvent une violence physique.
Le malade peut devenir dangereux pour lui et pour autrui.
Il faut négocier en offrant un choix au malade et s'impliquer soi même dans ce choix.
Si le patient se calme c'est qu'il a accepté la solution proposée mais il est impliqué et le contrat doit être respecté par les deux parties.
Si le dialogue n'est pas possible, il faudra recourir à d'autres méthodes de contention et de médicaments.

Violence de société

Elle est plus dangereuse.
A la source il y a souvent une marginalisation de la personne, souvent un adolescent vis-à-vis de la société, de l'ordre établi.
C'est sa forme de dialogue.
Il faut éviter de répondre et de renchérir.
Dans une société de consommation, le médecin est aussi un service: "j'ai payé, donc j'y ai droit et tout de suite".
De plus en plus fréquente en milieu hospitalier surtout aux urgences. Il ne faut pas hésiter à porter plainte si cela est justifié.

Violence du malade

Il y a souvent une origine comme la douleur ou l'injustice que représente la maladie.
Il faut rechercher les besoins et les satisfaire comme calmer une douleur, changer de position, linge propre.
Il faut parler, garder un ton calme, ne pas montrer sa peur, prononcer des paroles apaisantes d'aide.
On répondra aux questions les plus anodines.

Violence de la famille

Devant une douleur comme le deuil, il faut respecter l'expression tout en la canalisant en isolant les familles.
Dans les autres cas, c'est l'angoisse, la peur de savoir.
Souvent il y a un manque de communication. Certes on ne peut pas soigner, réanimer et rassurer et expliquer à la famille. Néanmoins il faut prendre un peu de temps pour donner quelques informations

◁ Revoir cours maladies psychiatriques (Module 2)

Attitude pratique

Elle est variable selon le type de violence.

Précautions

Les mesures prises doivent permettre d'éviter tout risque pour le patient et pour vous même.
Il ne faut pas jouer aux héros et au besoin demander de l'aide.
En résumé: rester à distance, isoler, écouter, dialoguer... et essayer de calmer sa violence.

◁ Revoir cours protection personne agitée (Module 1)

Méfiance

Arriver discrètement sans avertisseur sonore ou lumineux. Se garer à distance.
Ne pas être un héros, si agression, tir par ex, rester éloigné en attendant les forces de police spécialisées.

Attitude

agressiviteambulancierToujours se présenter. En général, il y a un respect de l'autorité, d'où l'intérêt de ne pas être en civil mais en tenue complète d'ambulancier.
Parfois au contraire la blouse blanche est mal vue.
Une attitude rassurante calmera le patient.
Ne pas sourire, ne pas rentrer dans son jeu délirant (de plus peut être manipulateur).
Se tenir face à la personne mais à distance (en dehors de la zone intime de 30 cm) (1 m minimum).
Il faut essayer d'être au même niveau que la personne, par ex. faire asseoir et s'installer à côté de lui.
Dans un premier temps ne pas toucher la personne qui peut le percevoir comme une intrusion dans son corps.
.

Isoler

L’abord du malade n’est pas toujours simple.
Il faut dédramatiser la situation, en  écartant la famille et les témoins. Le patient est ainsi isolé.
Sans spectateur, sa crise s’arrête parfois.

Tentative de dialogue

colereC'est possible si le patient n'est pas atteint d'une maladie psychiatrique ou d'une démence (Alzheimer).
Votre comportement doit être "neutre".
L’attitude doit être correcte, sans remarque, calme, mais ferme, sans chantage.
On évitera la familiarité, utiliser le vouvoiement, "Monsieur, Madame"
Laisser s'exprimer (se sent léser, croit à son histoire) et surtout ne pas le contredire.
L'expression: "Monsieur calmez-vous " en haussant le ton n'arrange pas les choses au contraire.
Et surtout ne pas s'énerver, dans ce cas on rentre dans une spirale infernale.

Ecoute

Il faut de la patience, en essayant de faire parler la personne sans rentrer dans son jeu.
C'est plus une écoute, en ne coupant pas la parole et rester très poli.
Ne pas relancer le débat et pas de réponse trop longue
Reformuler les questions (Accuser réception du message de détresse : "je vous ai entendu")
Faire comprendre que l'on écoute.
Il ne faut pas juger, rester neutre, garder son opinion pour soi et pas de réflexion à voix basse, d'autant qu'il peut l'entendre.
Toujours rester courtois et calme "zen"
Passer le relais à l'équipier si le "courant" passe mieux avec lui.

Comprendre

Il faudra rechercher pourquoi la personne est dans cet état car il ne s’agit pas toujours d’un malade mental ou d’un alcoolique.
Des erreurs d’aiguillage, lors de l’hospitalisation, sont parfois commises.

Prévenir le passage à un acte suicidaire

Ecarter la personne d'une fenêtre.
Enlever tout objet
Ne jamais laisser la personne seule
Ne jamais lui tourner le dos (risque d'agression)
Ne pas avoir de foulard, écharpe (risque de strangulation)

contentionContention exceptionnelle

Avant d’utiliser la force, le dialogue est préférable.
Si la situation devient dangereuse, l’intervention en force n’est possible qu’en nombre suffisant, car l’agitation du malade va s’aggraver.
Il faudra alors se résoudre à la contention.

Elle est possible mais uniquement en cas de necéssité absolue et en réfèrer au plus vite au 15 (article 122.7 du code pénal)

Le matériel doit être adapté avec des liens larges
Surtout pas de garrot et risque de compressions vasculaires et nerveuses (chevilles et poignets)

Quelques précautions sont nécessaires :
- vider les poches (couteau, briquet)
- limiter le risque d'étirement
- surveillance visuelle permanente
- urinal à disposition
- attention aux crachats et coup de pied possibles

Dépôt de plainte

En cas d'agression physique ou verbale, l'ambulancier peut personnellement déposer plainte au commissariat. L'officier de police judiciaire est tenu d'enregister la plainte et de rédiger un procès verbal.
En cas d'incapacité de travail, un certificat médical est établi ( de préférence fait par un médecin légiste, il y a dans de nombreux hôpitaux des urgences judiciaires).
Il précise dans ce certificat médical initial ou C.M.I. et surtout la durée de l'incapacité totale de travail ou I.T.T. (Le formulaire pdf )
La durée de cet ITT est fondamental car selon la durée si une procédure judiciaire est engagée, elle n'est pas la même avant ou après 8j d'ITT.

 


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Maltraitance

Définitions

Ce sont les agressions physiques mais aussi psychiques à des personnes qui ne savent pas se défendre.
Elles sont le fait de l'entourage notamment des parents vers leurs enfants, mais aussi en institution: professeurs, éducateurs et aussi soignants
Les personnes les plus vulnérables sont les enfants, les personnes handicapés et les personnes âgées.
Mais il ne faut pas oublier le conjoint !

Types de maltraitance

Agressions physiques

Les coups portés sont visibles ou non: du simple hématome à la fracture en passant par les brûlures.

Cas particulier des enfants

Il s'agit de brutalités ou de défaut de soins.
L'auteur est un des parents ou plus rarement la nourrice.
Rappelons que les soignants sont déliés du secret professionnel et on même obligation de signaler les faits.

Syndrome des enfants battus ou syndrome de Silvermann

On dépiste sur les radiographies de multiples séquelles de fractures.

Enfant secoué

Un jeune nourrisson de moins de 6 mois est secoué parce qu'il pleure un peu trop ou pour jouer, il est projeté en l'air. Le cerveau tape contre la boite crânienne. Les dégâts sont importants avec hémorragie cérébrale. Il y a risque de mort ou de lourdes séquelles.

Syndrome par procuration dit de Munchhausen

Un des 2 parents a un problème psychiatrique grave. Ayant des connaissances médicales (internet par ex.). Il provoque des lésions ou une maladie chez son enfant ce qui permet de se mettre en valeur.

Agressions sexuelles

Des attouchements ou viol.
Il est important que l'ambulancier ne soit jamais seul avec un patient. Car celui-ci peut à tort porter des accusations contre vous.
Un simple attouchement de la poitrine est considéré comme un crime, encore plus s'il s'agit d'une mineure.

Attention

  • Ne jamais être seul avec le patient dans un endroit clos

Agressions psychologiques

Des propos désobligeants, des humiliations envers des personnes faibles sont rencontrés.
Mais il peut s'agir aussi d'abus de pouvoir ou de mauvaises relations au travail.
Le harcèlement, y compris sexuel est un délit. Encore faut-il le prouver.

Privations

Il s'agit de privations de liberté (séquestration), d'autonomie (argent), d'alimentation, de soins de propreté ou médicaux.

Dépister une maltraitance

Il est rare qu'une victime parle de ses ennuis.
C'est plus par des petits signes que l'ambulancier sera alerté mais le doute est permis et il faut faire acte de prudence

A qui se confier ?

Lors de la transmission à l'équipe soignante, rien n'empêche d'évoquer vos soupçons. Tout cela reste dans le cadre du secret professionnel.
N'oublions pas que le code pénal punit toute personne qui dénonce pas un crime ou sévice surtout chez les enfants.

L'article 434-1 du code pénal précise: "Le fait, pour quiconque ayant connaissance d'un crime dont il est encore possible de prévenir ou de limiter les effets, ou dont les auteurs sont susceptibles de commettre de nouveaux crimes qui pourraient être empêchés, de ne pas en informer les autorités judiciaires ou administratives est puni de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende. "
L'article 434-3 du code pénal précise: "Le fait, pour quiconque ayant eu connaissance de privations, de mauvais traitements ou d'atteintes sexuelles infligés à un mineur de quinze ans ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge, d'une maladie, d'une infirmité, d'une déficience physique ou psychique ou d'un état de grossesse, de ne pas en informer les autorités judiciaires ou administratives est puni de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende. "

Maltraitance du soignant

Ce phénomène, hélas, se rencontre, principalement en gériatrie, en psychiatrie.
Cette maltraitance peut commencer par la simple négligence, comme manipuler une personne sans précaution, de cogner le brancard dans un mur, de parler fort au malade et de le tutoyer en l'infantilisant, de l'appeler "pépé".
Le vieillard est vulnérable et en fait une victime idéale car il se défend mal.
Un respect est nécessaire.
Des mises au point avec l'équipe sont indispensables.
Nous libérons notre propre violence "animale" surtout si nous sommes fatigués, débordés.
Le malade est en situation de soumission de faiblesse, par sa position allongée, par son âge et par sa folie. Il déclenche en nous des réactions de pouvoir.
Il faut donc travailler sur son propre comportement. Bien sûr on ne peut pas le faire tout seul.
Si un membre de son équipe a ce comportement, il faudra réunir le groupe pour en discuter et tenter de trouver une solution.
La personne nécessite peut être des soins et une consultation médicale via la médecine du travail est toujours possible.


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Risques psychologiques chez l'ambulancier, Burn out (Epuisement)

stressUne intervention ou la répétition de situations désagréables peuvent retentir gravement et durablement sur l'état psychologique de l'ambulancier.
Celui-ci (à défaut son entourage) doit pouvoir reconnaître les signes d'alerte.
La meilleure prévention est le travail en équipe dans une bonne entente ainsi que le dialogue.
Les erreurs médicales ou de conduite sont plus fréquentes lors d'une fatigue, d'un stress, d'une urgence.
Il faut aussi avoir à sa disposition des procédures écrites des gestes à faire lors d'une situation difficile.
Les compagnies aériennes et les pilotes sont très vigilants et ont depuis longtemps analysés les risques et les démarches notamment en faisant une "check list" au départ.

Syndrome post traumatique

explosionAprès un événement grave, plus tard il peut apparaître des "flashbacks", c'est à dire des visions de la scène, puis des cauchemars, de l'insomnie.
Cet état va s'effacer peu à peu ou persister. Surtout une nouvelle situation similaire ou plus faible peut entraîner une rechute.
En général, notre caractère fait face mais souvent ne suffit pas. Il faut en parler avec l'équipe et si possible demander à un psychologue de vous aider. (Demandez au SAMU ou aux urgences). Il ne faut pas attendre.
Le mot " post traumatique" doit être pris au sens le plus large et ne concerne pas que les victimes d'accidents.
Ce syndrome post traumatique concerne aussi l'ambulancier qui est en présence d'une situation dramatique.
Après une situation exceptionnelle, il faut tous se réunir pour en parler. C'est un" débriefing".

Le burn out ou "épuisement"

Le burning out ou en Français syndrome d'épuisement professionnel s'installe lorsque la fatigue au travail devient excessive.

Circonstances

Elles sont nombreuses et le plus souvent plusieurs circonstances s'additionnent.
Si elles se répètent souvent , on risque même de ne plus faire attention.
- manque de repos
- absence de récupération
- trop de gardes
- situations à stress (accidentés, mort...)
- harcèlements quotidiens (collègues, patron)
- menace de licenciement, de faillite, fisc...

Les signes

Le syndrome évolue en 4 phases:
-1. Phase d'enthousiasme idéaliste
Surinvestissement manque de réalisme
-2. Phase de stagnation
Revendications personnelles en première place
Apathie désabusée
-3. Phase de frustration
Troubles comportementaux
-4.Signes évidents
Indifférence, insatisfaction, algies (douleurs diverses), maux de tête (céphalées), insomnie, fatigue
Passage à l'addiction (somnifères, drogue, alcoolisme)
Changement de comportement alimentaire avec boulimie (mange trop sans plaisir).
Explosions émotionnelles: colère, crise de larmes, irritabilité à la moindre émotion
Incapacité d'exprimer ses sentiments : froideur, hyper contrôle (ce sont des réactions défensives et protectrices inconscientes).
Déshumanisation de la relation à l'autre avec sécheresse relationnelle avec le patient et son coéquipier.
Rigidité avec des résistances excessives aux changements et attitudes négatives ou pessimistes.

burn outMalgré les efforts énormes qui sont fournis,il a le sentiment d'être inefficace et impuissant face aux responsabilités et à la charge de travail.
Il a le sentiment de ne plus savoir aider les autres, se sent frustré dans son travail et craint même de perdre de sa qualité professionnelle, ce qui s'accompagne d'un doute de soi et d'un sentiment d'échec dévalorisant. Il se démotive de plus en plus.
Cela se traduit par une présence sur le lieu de travail au delà de ces heures officielles ou au contraire une fuite du lieu anxiogène donc par l'absentéisme.

Comment résister ? (Esprit sain dans un corps sain)

- vie hygiénique
- alimentation équilibrée
- heures de sommeil suffisantes
- activité physique avec plaisir
- diversifier ses investissements
- ne pas venir dans la société en dehors de ces heures de travail
- ne pas tout investir dans son travail
- relativisez
- réagissez, ne pas subir
En parler: médecin du travail, syndicat, associations

ATTENTION, le burn out est contagieux !

Addiction (drogue)

On ne peut avoir toutes ses capacités de travail et encore moins de conduire si on devient dépendant (alcool, cannabis, drogue)
La prise unique peut avoir les mêmes conséquences car la durée d'élimination est plus longue que l'on croit.

Mise en évidence

Elle est difficile et se fait sur des anomalies du comportement professionnel.
Il est donc illusoire d'attendre des aveux et il faut donc recueillir d'autres preuves comme:
- changements d'humeur (dépression, anxiété, euphorie) au cours d'une même journée
- absences répétées et inexpliquées
- présence nocturne dans l'entreprise ou à l'hôpital en dehors des périodes de garde
- absences réitérées de réponse aux appels pendant les gardes

Conduite à tenir

Il faut aider la collègue car il est malade. Il faut le convaincre de consulter un médecin.
Le supérieur hiérarchique ne doit pas avoir une attitude répressive et judiciaire mais une attitude médicale en le confiant au médecin du travail par ex.

Résumé

 

Points clefs

  • Toujours respecter le patient
  • Chercher l'origine d'une peur non-dite détourne le risque de violence
  • Plutôt que de répondre en amplifiant le coup de gueule, il faut au contraire neutraliser et déséquilibrer la personne
  • Sur un ton bien en dessous, il faut répondre en allant dans le même sens: vous avez raison. Son agressivité est désamorcée.
    et dans un deuxième temps expliquer calmement son point de vue.
  • Agitation = garder ces distances puis isoler, écouter, dialoguer
  • Les personnes les plus vulnérables sont les enfants, les personnes handicapés et les personnes âgées.
  • Malveillance c'est aussi la négligence :
    • manipuler une personne sans précaution
    • cogner le brancard dans un mur
    • parler fort au malade et de le tutoyer en l'infantilisant, de l'appeler "pépé"
  • Savoir dépister un syndrome d'épuisement chez un collègue
  • Pour éviter un "syndrome post traumatique" toujours débriefer après une tragédie exceptionnelle

Répertoire

  • Recopier et définir les mots suivants :
    • dépendance, addiction, burn out, syndrome post traumatique
    • maltraitance

Vidéo

Excellent cours de Mr Cadiou d'une heure à voir absolument plutôt orienté pour le module 2

Conseil

 


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Dr Pierre BLOT chim