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Ergonomie

relaxationInstallation

En présence d'une détresse, le bon réflexe est de positionner la victime en PLS si inconscient ou à plat dos en cas d'arrêt cardiaque (pour le MCE).
La position de confort est demi assise , dans le doute c'est LA position à utiliser sauf en cas de détresse.
Selon la maladie, il y a quelques variantes comme : femme enceinte : allonger sur le côté gauche, malaise : allongé jambes surélevées; hémodialyse : ne pas comprimer la fistule; pied abimé (diabète, artérite) : protéger, pas de microtraumatisme

L'installation a déjà été étudiée au module 1 et 2

 

Il faudra installer le malade en tenant compte de ses besoins, de sa pathologie, de son handicap, de sa douleur et des différents appareillages médicaux.

Positions d'urgence (Rappel)

Pour faire court :

pls mce jambes surelevees
Inconsciente : PLS Arrêt cardiaque : Décubitus dorsal Choc hémorragique : jambes surélevées

 

◁ Revoir cours installation du module 1

◁ Revoir PLS


▽△ Revoir technique de PLS ▽△

 

Méthode

Le bras de la victime le plus proche du côté du sauveteur, est placé à angle droit, son coude plié.
On saisit le bras opposé de la victime, afin de pratiquer sans brusquerie le retournement. Il est aidé par la saisie de la jambe qui fait « bras de levier ».
Ensuite la victime est stabilisée en ajustant la jambe située au dessus de telle sorte que la hanche et le genou soient à angle droit.

pls 2   pls 3         

pls 5         pls 7       pls 8

 


 

Positions de confort

Position demi assise

position demi assiseposition demi assiseC'est la position de confort par excellence.
Elle permet au patient de se sentir à l'aise, de bien respirer et d'avoir une vue dégagée.
L'utilisation d'oreillers est un plus, hypoallergique bien sûr.
Mis à part le comateux (P.L.S.) et le rachis traumatique (plan dur ou coquille), toutes les situations pathologiques se contentent de cette position avec quelques variantes.
Elle est indiquée devant une gêne respiratoire, car elle facilite les mouvements respiratoires en particulier le va et vient du diaphragme.

Position antalgique

Il faut apprendre à ne pas faire souffrir.
Il faut pratiquer des gestes doux, non brusques et en ne forçant pas les positions ankylosées et qui font mal.
Dos, cou, hanches et genoux sont chez les personnes âgées les parties les plus douloureuses.
Le chaud est souvent bénéfique ou bien le froid ! (poche de gel au réfrigérateur) utilisé pour les entorses, après les extractions dentaires.
Attention, le malade somnolent, dément ou comateux (inconscient) s'exprime mal ou pas du tout . Il ne peut pas signaler qu'il est mal installé.

◁ Revoir Douleur (M2)

Demi-assis, jambes fléchies

jambes flechiesLes jambes seront fléchies si le ventre est douloureux afin de relâcher les muscles de l'abdomen.
La personne peut préférer la position allongée et jambes fléchies.


Autres positions

sur le côtéDemi-assis, sur le côté

Beaucoup de personnes dorment sur le côté, jambes fléchies en position dite "foetale".
Si le patient le souhaite, rien n'empêche de se mettre sur un côté.

Décubitus dorsal

allongerRegarder le plafond de l'ambulance n'est pas très agréable.
Elle est contre indiquée, voire dangereuse chez le cardiaque, l'insuffisant respiratoire, l'enfant en détresse respiratoire (épiglottite).


Positions selon le type de malade

Installation selon le handicap

Arthrose et autres rhumatismes

pthC'est l'usure des articulations qui font mal. Les mouvements sont limités.
Il ne faut pas forcer et caler avec des oreillers.
Certaines arthroses du rachis fixent exceptionnellement le cou voire le thorax .(savoir + : spondylarthrite ankylosante)

Prothèse de hanche

Une prothèse récente peut facilement se luxer.
Il faut éviter que le patient croise les jambes et fléchisse trop la hanche.

Amputé

Il ne faut pas enlever brutalement une prothèse lors d'une manipulation.
Si elle est enlevée, il ne faudra pas l'oublier.
Il faut respecter la pudeur du malade en cachant éventuellement l'appareillage.

Hémiplégie

Couché sur le côté sain, sans traction.

Myopathe

Selon le stade de la maladie, il se déplacera en fauteuil roulant parfois très encombrant avec un moteur électrique.
Si les muscles respiratoires sont atteints, il est porteur d'un appareillage respiratoire avec ses accessoires.

Obésité

De plus en plus, l'ambulancier est amené à transporter des personnes ayant un excès de poids majeur.
Des précautions spécifiques sont à observer:
- respecter la dignité
- possibilité ou non de marche
- nombre suffisants pour le portage
- brancard robuste et adapté
- passage possible en zone rétrécie (portes, ascenseur)

Installation femme enceinte

Elle est allongée sur le côté gauche afin que l'utérus ne comprime pas trop les gros vaisseaux: aorte et veine cave (risque de collapsus)
Cela dès la 20 ème semaine de la grossesse.

enceinte 1 enceinte 4
enceinte 3 enceinte 2
Mauvaise position: compression Bonne position

 

Installation personne âgée

Le vieillissement entraîne une usure de tous les organes.
Il en découle des handicaps et une certaine dépendance.

vieux2Système nerveux

Il peut apparaître :perte de la mémoire, insomnie, troubles de l'équilibre avec risque de chute, puis pertes des fonctions intellectuelles.
Il réagit moins vite. Son temps de réponse augmente.
Il faudra prendre son temps.
On l'aidera à la montée et descente de l'ambulance, faciliter l'admission...
La pudeur du malade est préservée en cachant sa sonde urinaire, en l'habillant de vêtements corrects et propres et en complétant par un petit coup de peigne.
il est angoissé car on change son environnement lors d'un transport. Il faut lui expliquer, le rassurer.
Ne jamais le laisser seul
Il faut respecter le malade, éviter le tutoiement et les mots familiers

Fonction motrice

La marche peut devenir difficile, due à l'arthrose, à la perte de l'équilibre et à la fonte des muscles par une mauvaise alimentation.
Sa marche se fait à petit pas, puis Il va du fauteuil au lit puis du lit au lit...
Il faut donc une aide au portage ou à la marche. La motilité est réduite, avec diminution du geste et des réflexes, et faiblesse musculaire. La chute est toujours possible.
Hélas souvent le patient a pris la veille au soir des somnifères dont l'action peut se prolonger une bonne partie de la journée suivante n'arrangeant pas l'équilibre !
On aidera la personne à s'habiller, à lasser ses chaussures...

Organes des sens

Il y a des troubles de la vision avec la cataracte (opacification du cristallin, la lentille)
L'audition est diminuée (surdité).
Il faut donc aider le vieillard en lui prenant le bras et en parlant fort si besoin. (mais pas systématiquement et sans tutoiement).
Il ne faut pas oublier ou perdre les lunettes, appareil auditif

Régulation thermique

Passé à un certain âge, le corps transpire peu et la personne n'a plus la notion "d'avoir soif".
Il a toujours froid et s'habille en conséquence.
On respectera ce choix sauf en période de canicule.
Si le trajet est long, on donnera régulièrement à boire.

Fonction respiratoire et cardiaque

Elle diminue. même sans maladie sous jacente
La position sera demi assise et on évitera les efforts

Squelette et peau

La densification de l'os diminue (ostéoporose). et casse facilement (col du fémur, poignet)
L'arthrose (usure des articulations) est banale.
La peau est fragile et exposée à des risques de nécrose par compression. (Escarres)
Les masses musculaires fondent.
Les cheveux blanchissent.
Pour des longs trajets, les soins de propreté sont importants et le changement de position indispensable.

Incontinence

Il ne retient plus ses urines totalement ou partiellement. Il y a " des fuites ".
Elles sont fréquentes et souvent non avouées.
Il faut donc utiliser une protection discrète.
Parfois le patient est porteur d'une sonde urinaire à demeure.
Il faut éviter les souillures :
- s'arrêter pour aller aux toilettes
- prévoir des changes ( Le patient ne doit rester dans une couche mouillée).

◁ Revoir personne agée (M2)

Installation selon le traumatisme

Plâtre

platreIl faudra renforcer l'installation avec des coussins amortisseurs.
L'appui sera allégé afin de libérer le poids sur le plâtre.
Si le plâtre est trop serré, il fait " garrot" avec douleur, fourmillements et extrémité froide et cyanosée.
On doit donc surveiller l'extrémité du membre et noter:
- sensibilité,
- mobilité,
- couleur,
- chaleur

Devant un problème, on retournera à l'hôpital.
Il ne faut pas confondre la douleur sous plâtre immédiate et celle survenant au membre inférieur, plusieurs jours ou semaine après. En général il s'agit de l'apparition d'une phlébite sous le plâtre (caillot de sang dans une veine) qui risque de se détacher et d'entraîner une embolie pulmonaire. Dans ce cas une platre thoraco-brachialdétresse respiratoire apparaît ou / et une douleur thoracique, voire un arrêt cardiaque brutal.

Toute douleur sous plâtre doit être signalée.

Comme le traumatisé est souvent sous anticoagulant (qui fluidifie le sang), il faut éviter les coups qui risque d'entraîner des hématomes.

Certains plâtres sont très encombrants comme le thoraco-brachial en abduction.

fixateur externeFixateur externe

Il s'agit de fiches plantées dans le membre relié entre elles avec des tiges et des boulons, véritable "meccano". Tout cela prend beaucoup de place.
Il faut faire attention à ne pas taper avec le matériel ou d'accrocher quelque chose.
La conduite sera douce en évitant les trous.

Fracture du rachis (Sortie)

Il est immobilisé par un corset plâtré(ou opéré). Mais toute mobilisation ou secousse reste douloureuse.

Plaie abdominale, éviscération

Il sera installé très légèrement demi-assis et surtout les cuisses fléchies afin de diminuer la tension sur les muscles abdominaux.

Plaie de l'oeil

Installation selon la maladie

Cardiaque

Il est installé demi assis sauf...s'il fait un arrêt (décubitus dorsal)

Malaise

allonger malaiseC'est une bonne position provisoire pour un malaise à tendance syncopale.
Dès que la personne a repris ces esprits, peu à peu la position 1/2 assise sera plus agréable.
Attention on ne doit pas passer de cette position à une chaise brutalement.


masque oxygeneInsuffisant respiratoire

Il est installé demi assis.
Le malade demande même de s'assoir sur le côté du brancard jambes pendantes. Ce n'est pas une situation stable pour le transport. Il faudra donc rester près de lui.
Le malade surtout l'asthmatique est angoissé et a la sensation d'étouffer et demande l'ouverture d'une fenêtre. Il faut user de beaucoup de psychologie pour dédramatiser la situation.

Epiglotitte

epiglottiteIl s'agit d'une situation très exceptionnelle aux conséquences dramatiques.
Un enfant a une infection des voies aériennes supérieures sévère.
Il a une forte fièvre, une altération de l'état général avec l'absence de voix et même un tirage respiratoire.
Ce sont tous les signes de l'infection du larynx ou laryngite.

Que se passe-t-il ? En effet les microbes ont surtout attaqués l'épiglotte, le petit "épi" qui est situé juste avant la glotte, c'est à dire le larynx. Celui ci gonfle . C'est l'épiglotitte.

Il est maintenant facile de comprendre que si l'enfant bascule en arrière, la grosse masse de l'épiglotte plein de pus va faire clapet sur le larynx et le boucher. L'asphyxie est majeure et très rapidement l'enfant meurt. C'est d'autant plus dramatique qu'à l'hôpital en quelques jours la situation va redevenir normale.

Beaucoup d'enfants infectés, arrivent en arrêt aux urgences.

Même si un seul ambulancier, parmi vous, rencontre une fois dans sa vie ce cas, ne l'oubliez JAMAIS. Merci.

Attention

  • Cas exceptionnel mais dramatique
  • Epiglottite = ½ assis, PENCHE en AVANT, sous peine d'arrêt cardiaque.
  • N'oubliez pas ce scénario

Diabétique ayant un pied en mauvais état

gangreneIl faudra faire très attention aux membres du malade en évitant tout traumatisme même minime car une ulcération apparaît très vite et sans guérison majeure.
Toute plaie ou escarres seront protégés par un pansement stérile et emballer ensuite dans un pansement ouaté (pas directement sur la plaie bien sûr!)
Rappelons que la "douleur alerte" est souvent absente car insensibilité possible.
En présence d'une ulcération ou d'une zone noire, pansement stérile et protection.

Pas de microtraumatismes

▷ Voir Module 2 : Diabétique

Artérite ayant un pied en mauvais état

mêmes précautions

▷ Voir Module 2 : Artéritique

Insuffisant rénal sous hémodialyse

fistule arterio-veineuseAprès la séance de dialyse, le patient est souvent fatigué. Il y a risque d'hypotension (vertiges, malaise) et de saignement de la fistule.

Au retour, le patient est allongé, le bras visible. Il ne sera jamais couché, sous peine d'obstruction, sur l'avant bras porteur de la fistule artério-veineuse.
De même on ne prendra pas la tension du malade sur ce côté.

▷ Voir Module 2 : Hémodialyse

Saignement de nez (épistaxis)

En sus de la compression de la narine, il est préférable de demander à la personne de se pencher en avant pour que le sang soit drainé vers l'extérieur et non pas vers le pharynx.

Abcès de fesse ou kyste pilonidal

L'appui sur les fesses est douloureux d'où l'installation sur le ventre (décubitus ventral) ou sur une bouée.

Escarres

Il se forme lors d'un appui sans mouvements (alitement prolongé). La peau devient rouge, puis s'abime.
Il faut l'éviter par un changement de position fréquent et des soins d'hygiène.
Pour le transport, l'escarre sera protégée, les déjections nettoyées et la personne bien positionnée.

▷ Voir détail escarres (M2)

Installation selon les appareils médicaux

On vérifiera s'il est appareillé : sonde urinaire, à oxygène, perfusion, redons, attelles, plâtre…car lors du transfert, on peut arracher les tuyaux.
Certains malades ont à domicile des appareils particuliers notamment pour l'apnée du sommeil. Dans ce cas l'appareil suivra le patient dans son sac de transport.
Certains pousses seringues utilisent des médicaments puissants et dangereux qui nécessitent un accompagnement médical ou infirmier.

perfusionSi le transport par ambulancier est autorisé soit vers un hôpital (transport primaire) ou d'un établissement à l'autre (transport secondaire), le patient peut être porteur de sondes, tuyaux, cathéters, poches, drains...

Il est important avant d'effectuer le transport de tout vérifier. Citons quelques exemples:

Le mieux est en présence de l'infirmière de tout contrôler ensemble.

◁ Revoir transport d'un malade appareillé (M2)

Information
On ne peut pas demander à l'ambulancier des soins qui ne sont pas de son ressort.
S'il peut transporter un malade perfusé, porteur d'une sonde urinaire ou gastrique, il ne peut pas pratiquer ou surveiller des soins en cours comme une transfusion, utilisation par pousse seringue de médicaments puissants ou d'injecter un médicament à une heure donnée, changer une perfusion. Dans ce cas, une infirmière doit accompagner le malade.
Pour les patients dont l'état clinique est instable avec une détresse d'une grande fonction vitale, le transport sera médicalisé avec un S.M.U.R.

Oxygénothérapie

  • Généralités
  • Modes d'inhalation
  • Technique

L'inhalation est l'action qui permet d'enrichir en O2 l'air inspiré par un malade qui ventile spontanément (au minimum une fréquence supérieure à 6 par mn ).

◁ Revoir cours oxygénothérapie (M1,M2)

Sonde à Oxygène (Sonde nasale)

sonde-oxygenesonde-oxygene 2C'est la méthode la plus classique.
Elle consiste à introduire par le nez une sonde jusqu'au pharynx.
Son extrémité est multiperforée.
Sa taille pour l'adulte est de Ch 14 (Ch=Charrière)
Mais il y a risque, lors de l'introduction nasale d'un saignement abondant.
C'est pourquoi, elle doit être posée par une infirmière.
Elle est enfoncée d'une distance nez - lobe de l'oreille. La sonde sort par le nez

Cette technique est donc utilisée pour des transports secondaires.Elle est mise en place par l'infirmière.
Elle vérifiera, avant le transport, que la sonde n'est pas bouchée et qu'elle est bien fixée au nez.
Au delà de 6 l/mn, elle est mal tolérée et de plus il y a risque de gonfler l'estomac.

Lunettes

lunette-oxygeneElles délivrent de l’O2 à l'entrée du nez du patient.

Cette technique est très facile à mettre en route, mais la quantité et surtout la concentration délivrée est inconnue. Beaucoup d’O2 est perdu…

La concentration d'oxygène est toujours inférieure à 50% voire beaucoup moins.

Elles sont utilisées chez les malades chroniques car peu gênantes à un débit inférieur à 6 l/mn.

Il est inutile de demander au patient de respirer par le nez.

Masque ordinaire

lmasque-oxygene-2masque-oxygenemasqueIl fournit une concentration d’O2 supérieure aux lunettes et aux sondes nasales.
Mais le malade a parfois la sensation "d’étouffer" sous le masque surtout en cas de détresse respiratoire.

Le masque transparent est appliqué (mollement) par un élastique sur la face du malade.
Le haut du triangle du masque sur l'arête du nez.

Il n'y a ni valve, ni réservoir. Un minimum de de 4 l/mn permet d'éviter la réinhalation de l'air expiré (contenant du gaz carbonique). Des trous de chaque côté permet au gaz carbonique de sortir et aussi à l'air ambiant d'entrer...

Il s'agit donc d'un mélange d'oxygène et d'air.
La concentration d’O2 délivrée est de 35 % pour un débit de 6 l/ mn et peut aller jusqu'à 55 % pour un débit de 10 l/mn.

Le médecin peut y adjoindre un dispositif de nébulisation pour administrer des médicaments (pour l'asthme, par ex.). Il s'agit d'une prescription médicale.

Masque à haute concentration

masque oxygene-1C'est un masque transparent avec une réserve en dessous.
Il possède 2 valves unidirectionnelles sur le coté du masque permettant la sortie du gaz carbonique, sans autoriser l'admission d'air extérieur lors de l'inspiration.
Il n'y a pas de ré-inspiration (la personne n'inhale pas l'air qu'elle expire)
Il y a une 3 ème valve entre le masque et le ballon.
Le gaz inspiré provient du ballon et fournit un taux d'oxygène de 100 %. Pour cela, le débit sera de 9 à 15 l/mn.

Il faut vérifier qu'au préalable le ballon réservoir est plein et qu'il le restera pendant toute la durée de l'inhalation en jouant sur le débit.

Bien utilisé, il donne des concentrations de plus de 90 % d'oxygène.

Il existe des modèles adultes et enfant.

▷ Voir fiche technique

Mise en route

presence-5Raccordez la tubulure sur la sortie olive
Le débit est à zéro lors de l'ouverture de la bouteille.
La bouteille sera ouverte en tournant le volant en position I = ouvert.
On augmente lentement le débit (en passant par les débits intermédiairer) sans jamais forcer.

Le débit sera réglé avant le raccordement au malade.

Il faut respecter la prescription médicale inscrite sur l’ordonnance, sinon:

  • Débit faible de 0,5 l/ mn pour un insuffisant respiratoire chronique vrai
  • Débit modéré de 3 l/mn en cas de doute
  • Débit fort de 15 l/mn  en fait le maximum que le malade peut supporter, pour une détresse.

Pour l'utilisation du masque à haute concentration
On relie le tuyau à la bouteille puis après avoir réglé le débit, on obstrue la valve du masque avec le doigt pour permettre au ballon réservoir de se remplir.

Le masque est placé sur la victime en serrant l'élastique derrière la tête pour maintenir le masque en position.
Le haut du triangle du masque sur l'arête du nez.
Si nécessaire, modeler l'agrafe du nez pour l'ajuster, si elle existe
Quand le patient inspire, le ballon réservoir ne doit pas s'aplatir complètement.
Dans ce cas on augmente le débit et vérifier qu'il n'y a pas de fuite entre le masque et le visage.

Attention

Le positionnement du robinet de réglage du débit entre deux valeurs de débit entraîne l'arrêt de la délivrance du gaz à la sortie.

Dès qu'un appareil respiratoire est branché sur la prise normalisée à 3 crans, et que l'oxygène au masque n'est plus utilisé, il faut alors ramener à zéro le robinet de distribution tout en laissant la bouteille ouverte ce qui évite une perte d'oxygène.

Les débits d’oxygène à utiliser

L’O2 est un médicament et nécessite une prescription médicale pour être administrer à un patient sauf en cas d’urgence vitale : l’auxiliaire ambulancier (ou l’ambulancier) place alors le malade sous O2 et valide le débit choisi lors de la transmission du bilan au médecin régulateur du SAMU.
Les débits proposés sont assez" théorique"
La tendance actuelle est plutôt la fourchette basse: 9 l pour un adulte et 6 pour une enfant.
Le mieux est le débit que le patient supporte  (s'il est conscient).

Surveillance pendant le transport

Le débit sera constamment contrôlé, ainsi que la bonne position de la sonde ou du masque.

Pour que l'inhalation soit efficace, il faut que le patient soit:

  • calme mais conscient, rose, sans sueurs ni toux.
  • respiration > 6/mn
  • masque bien positionné
  • débit suffisant pour ballon réserve non aplati
  • tension, fréquence respiratoire et cardiaques sont stables.

Au contraire les signes suivants sont  des critères de mauvaise oxygénation

  • cyanose persistante
  • toux irritante
  • ronflement
  • gargouillis
  • liquide qui sort du masque
  • balancement thoraco-abdominal
  • sueurs
  • somnolence

Tous les paramètres sont notés sur une feuille de surveillance.

Rappelons qu'il ne faut pas:

  • fumer
  • s'approcher d'une flamme, d'un aérosol (laque, désodorisant),
  • s'approcher de solvant (alcool, essence)

Si le patient bénéficie d'une surveillance respiratoire par oxymétre de pouls, la saturation en oxygène (SaO2) doit augmenter.

Complications
  • Possibilité d'une légère rougeur avec un masque en présence d'un maquillage.
    Irritation des yeux si le flux de l'oxygène arrive directement sur les yeux

Si un arrêt respiratoire ou cardiaque survient, la sonde d'oxygène et toute méthode d'inhalation ne sert plus à rien puisque le soufflet respiratoire ne fonctionne plus.

Il faut donc insuffler avec un ventilateur de premier secours enrichi en O2, complétée par un massage cardiaque externe s’il n’y a pas de pouls carotidien.

Après utilisation
  • Il faut purger les circuits et fermer la bouteille, noter sur le carnet d'entretien l'utilisation de la bouteille et remplacer immédiatement les bouteilles vides qui seront stockées séparément
  • Ramener le débitmètre à zéro
  • On n'oubliera pas de la fermer après usage

 

Perfusion

L'ambulancier qui transporte un malade perfusé surveille le rythme de la perfusion qui doit être constant en goutte par minute, prescrit par le médecin.
Elle ne doit jamais être clampée et toujours se situer au dessus du patient.


▽△ Revoir surveillance d'une perfusion (M2)▽△
Lavage des mains
Consignes de l'infirmière

Le cathéter est vérifié, bien arrimé avec un pansement autocollant transparent.
Le rythme est programmé par l'équipe de soins.
Elle vérifiera qu'il y a suffisamment de liquide dans la poche pour la durée du transport.
S'il n'y en a pas assez, elle doit changer la poche avant le transport.
Si le transport est long, on peut remplacer un flacon de 250 ml par un 500 ml voire 1000 ml (1 litre).

Il n'est pas question que l'ambulancier change la perfusion en cours de route et la perfusion ne doit pas s'arrêter.
Car ce changement nécessite technicité et une stérilité absolue.
Il faut refuser cette pratique de vous confier le flacon suivant !

Cas particulier : l'enfant (Savoir +)

En principe, il nécessite la présence d'infirmier(e). La quantité perfusée doit être strictement contrôlée (petits flacons, au mieux pousse seringue) et surtout pas le "classique garde veine" qui risque lorsqu'il est fini d'être remplacé sans réfléchir ce qui peut avoir des conséquences dramatiques (convulsions, séquelles cérébrales).

perfusionVérification

La perfusion est bien fixée et bien relié au flacon. Le sang ne remonte pas dans la tubulure. Il n'y a pas d'obstacle.
Elle est suspendue au-dessus du malade avec un pied dit " à sérum" ou tenue à la main.

Passage lit-brancard-lit

Le flacon doit rester en hauteur pendant le passage lit-brancard et surtout jamais clampé, et mise sur le brancard.
Ceci est très important car le risque qu'ensuite la perfusion soit bouchée est grand et nécessitera de repiquer le malade.
Cette consigne est hélas peu respectée et les stages hospitaliers le confirmeront.

Si la personne est déplacée, ON NE DOIT PAS CLAMPER la perfusion mais suivre la personne, bras tendu avec aucune tension au niveau de la tubulure.

Pendant le transport

Il faut laisser le bras perfusé visible et tendu (non fléchi). En effet souvent la perfusion est branchée sur une veine du pli du coude (solution plus facile que sur le dos de la main, mais tout cela n'est pas pratique pour le confort du patient).
Il faut vérifier qu'il n'y a pas d'obstacle sur le tuyau et la tension artérielle n'est pas prise de ce côté.
La peau ne doit pas gonfler, ne doit pas être rouge ou douloureuse.
Le sang ne doit pas remonter dans la tubulure, en général due à une surpression dans la veine: perfusion trop basse ou obstacle sur le retour veineux: brassard à tension, garrot de pose de perfusion non enlevé (ça arrive), ou compression du bras.
Le débit de la perfusion sera constant et identique à celui du départ. On ne touchera pas la molette de réglage

En résumé : le liquide coule goutte à goutte et l'orifice de ponction veineuse ne doit pas gonfler.

Complications

Le cathéter qui se bouche, est en général, du à une mauvaise surveillance, notamment si on clampe la perfusion pendant les transferts.
Cela se manifeste par le goutte à goutte qui est arrêté, parfois un peu de sang coagulé est remonté dans la tubulure et surtout la zone de ponction gonfle et devient douloureuse.

Il faut clamper (serrer la molette) la perfusion et surtout ne pas toucher au pansement et encore moins de retirer le cathéter et/ou repiquer le malade.

◁ Revoir : "perfusion et réa circulatoire"

rampeVoie centrale (Savoir +)

luerCertains patients ont un cathéter introduit dans les grosses veines du membre supérieur (sous clavière, jugulaire).
L'équipe médicale vérifiera sa bonne fixation.
Il est relié souvent à plusieurs perfusions et/ou pousses seringues avec des robinets à 3 voies ou des rampes comportant plusieurs robinets.
Tous les raccords sont "verouillables" dit "luer lock".
Il ne faut en AUCUN cas qu'un raccord se détache risquant d'aspirer de l'air (risque mortel d'embolie gazeuse).
C'est pourquoi de nombreux services accompagnent leur patient.

parenteraleAlimentation parentérale (Savoir +)

Certains patients sont alimentés avec des perfusions nutritives.
Il s'agit d'une grosse poche (couleur laiteuse) branchée sur une voie centrale.


Sonde urinaire

La sonde doit jamais tirée et la poche est en position déclive (sous le brancard)


▽△ Revoir surveillance d'une sonde urinaire(M2)▽△

 

Avant le transport

sonde urinairesonde urinaireLa contenance de la poche est de quelques litres.
Au départ il est préférable qu'elle soit vide.
L'ambulancier ne doit pas changer la poche.
Un malade porteur d'une sonde a une sensation permanente d'avoir envie d'uriner.
Il faut lui expliquer que son urine va s'écouler spontanément dans la poche.

Le transport d'un malade porteur d'une sonde urinaire nécessite quelques précautions élémentaires car il y a risque d'infection urinaire :
- Lavage des mains
- Consignes de l'infirmière
- Vérifications :
La sonde doit être maintenue en haut de la cuisse avec du sparadrap, mais le malade doit pouvoir bouger sans que le dispositif ne tire sur la sonde urinaire.
Le tuyau ne doit jamais être ni tordu ni obstrué, par exemple tuyau comprimé par les fesses du malade lors de l'installation sur le brancard.

Le malade ne doit pas présenter de douleurs ou de fuites au niveau de la sonde.

poche urinairePassage lit - brancard

La sonde est clampée puis déclampée contrairement à la perfusion (évitant ainsi le retour de l'urine dans la vessie).
Surtout la poche collectrice est fixée sur le côté du brancard, et toujours à un niveau inférieur du malade dite déclive.
On vérifiera que le tuyau n'est ni tordu ni obstrué, par exemple comprimé par les fesses du malade. Donc la sonde passe au dessus de la cuisse.

Pendant le transport

En aucun cas la poche doit rester entre les jambes du malade pendant le transport.
Si la sonde se détache, par accident, du tuyau collecteur, il faut la remettre avec asepsie (gants et compresses stériles) et le signaler à l'arrivée.

Passage brancard - lit

Si la sonde a été fixée, il ne faut pas oublier de la défixer lors de l'arrivée.
Une transmission avec le service de soins infirmier est faite.


Poche de colostomie

ou "anus artifciel". C'est une poche autocollante fixée autour de l'anus collecte les selles.


▽△ Revoir surveillance d'une colostomie(M2)▽△

 

colostomieIl s'agit de mettre, lors d'une intervention chirurgicale, le colon (tube digestif) en contact avec la peau.
Les selles et les gaz au lieu de sortir par l'anus, sont dirigées vers un trou au niveau de la peau du flanc gauche.
C'est le colon qui est à la peau d'où le nom de colostomie.


poche colostomiecolostomieAvant le transport
  • Lavage des mains
  • Consignes de l'infirmière pour le transport et prendre le dossier.
  • La poche sera changée avant le départ. L'adhérence est vérifiée.
  • Prévoir une poche de rechange
  • Impliquer le patient
Pendant le transport

Il faut éviter, au cours du transport, que la poche soit percée ou éclatée.
Le patient ne sera pas couché sur cette poche et aucune pression ne sera exercée.
La discrétion est indispensable, le patient bien recouvert

◁ Revoir autres stomies (M2)


Sonde naso-gastrique

C'est un tuyau plus ou moins gros, introduit par le nez et qui gagne l'estomac en traversant tout l'œsophage.


▽△ Revoir surveillance d'une sonde naso-gastrique (M2)▽△

 

tube digestif sonde gastrique

◁ revoir rappel anatomique

sonde gastriqueElle est mise en place par le personnel soignant de l'établissement ou pendant une chirurgie et fixée au nez par l'intermédiaire d'un sparadrap.
Son extrémité est soit bouchée (dite " clampée ") ou reliée à une poche collectrice de type " poche à urine" (dite sonde " à la poche").
Elle sert à aspirer le liquide qui stagne dans l'estomac après une intervention digestive par exemple.
Mais elle est surtout utilisée comme sonde d'alimentation (dite de " gavage") chez un malade qui ne s'alimente pas.

L'ambulancier doit vérifier que la sonde est bien fixée, et sous aucun prétexte la retirer, encore moins en poser une autre....
Si elle est reliée à un dispositif collecteur, celui -ci ne doit pas tirer sur la sonde.

Il accompagnera toujours le malade et fera attention lors du brancardage qu'elle ne reste pas coincée.
Cette poche doit toujours se situer en dessous du niveau du malade sous peine de refoulement du liquide vers le malade.


Trachéotomie

C'est l'ouverture de la trachée.


▽△ Revoir surveillance d'une trachéotomie (M2)▽△

 

tracheotomie (Savoir +)
Contrairement à des idées reçues, il ne s'agit pas d'un geste d'urgence. Elle n'est pratiquement jamais  réalisée en dehors de l'hôpital.
On préfère dans un premier temps intuber avec une sonde de petite taille, mais dans des mains très expertes.
Certains malades (comateux, maladies neurologiques, insuffisants respiratoires et surtout cancer du larynx) respirent directement par un trou fait au niveau de la trachée. Ce trou est habillé par une canule de trachéotomie. Elle est en général en plastique et peut se retirer. A l'intérieur il y a un mandrin interne qui est nettoyé chaque jour. Le malade ne peut plus parler car l'air ne passe plus au niveau des cordes vocales.
Mais il existe des canules avec un petit clapet qui permet d'envoyer un peu d'air vers les cordes vocale, le malade peut ainsi parler (sauf si le larynx a été enlevé par le chirurgien) . On parle de canule parlante.
Les sécrétions sont directement aspirées au niveau de la canule ou autour. Si de l'oxygène est nécessaire, il est introduit à ce niveau.

Avant le départ

tracheotomieLe malade est en principe en voie de convalescence. Il est habitué à sa trachéotomie et est éduqué en conséquence.
La canule est vérifiée, elle est en place car de l'air sort par la canule et pour une canule parlante, elle fonctionne.
La sonde est bien fixée souvent avec un ruban de tissu.

ardoiseUn bilan clinique est fait: conscience, respiration et circulation.

Il faut rassurer, le contact verbal avec le malade est important en utilisant éventuellement une ardoise magique pour une communication écrite.
On notera les consignes de transport, et on n'oubliera pas le dossier et la lettre d'accompagnement.

Il faut se laver les mains et porter des gants.

Oxygénation

Si il y a une prescription d'oxygène, la petite sonde est introduite dans la canule de trachéotomie et non pas dans le nez ! (puisque les voies aériennes supérieures ne sont plus en contact avec la trachée). Le matériel d'oxygénothérapie sera prêt.

aspirateur 2Aspiration des mucosités

Le matériel d'aspiration trachéale sera prêt.
C'est-à-dire: aspirateur de mucosités, sondes d'aspirations, gants et compresse stériles.
Si le patient sécrète abondamment, il faudra l'aspirer d'abord autour de la canule et si c'est insuffisant dans la trachée
La sonde stérile est introduite dans la canule à l'aide de gants ou de compresses stériles
On aspire en la retirant progressivement en s'arrêtant au niveau de la zone productive mais sans faire de va et vient ni rester trop longtemps.

◁ Revoir cours aspirateur de mucosités (M1)

Installation

Le malade sera installé ½ assis ou position de confort (même le comateux chronique car la trachéotomie protège les voies aériennes inférieures des fausses routes).

Complications

Détresse respiratoire

La respiration est rapide, avec cyanose, sueurs, pouls rapide et hypertension. La conscience peut s'altérer.
"L'encombrement" se reconnaît avec du liquide, souvent du pus, qui sort avec du bruit gargouillant. Il faut aspirer, oxygéner et avertir le 15.

Sonde bouchée

La canule peut exceptionnellement s'obstruer.
Le malade panique, il est conscient, agité puis si rien n'est fait, il perd consciience.
Surtout aucun souffle ne sort par la canule, et le thorax se bloque.
Une seule chose à faire : enlever la canule, et il respirera par le trou.
L'examen de la canule confirmera qu'elle était bouchée.
Il ne faut pas tenter de reposer une autre canule.
Rassurez vous le trou ne va immédiatement se refermer!

Arrêt respiratoire sur canule

Il faut introduire un tuyau dans la canule ou placer le masque le plus étanche possible et le relier à l'insufflateur. La canule sera aspirée brièvement, confirmant qu'elle n'est pas bouchée. On vérifiera la présence d'un pouls carotidien.

Hémorragie

Il faut aspirer le malade par la trachéotomie pour que le malade ne s'asphyxie pas par encombrement et oxygéner.
Si l'hémorragie est abondante, la situation est souvent désespérée. Le médecin introduira une canule avec ballonnet qu'il gonflera au maximum.


 

◁ Revoir transport avec autres appareils (M2)

Soins techniques liés au transport des patients appareillés (rappel)

L'esentiel a été exposé aux modules 1 et 2
Montage d'un dispositif pour oxygénothérapie

 

  • Généralités
  • Bouteille Présence
  • Accessoires
  • Calcul quantité disponible
  • Consignes sécurité

Il faut savoir utiliser un débitmètre mural, un humidificateur et de calculer les besoins prévisionnels en oxygène, tout en respectant les consignes de sécurité.

◁ Revoir cours stockage oxygène

presence-9presence-6Il s'agit d'une nouvelle génération de bouteille légère de couleur blanche (La norme pour l'oxygène).
Ses bouteilles sont en location et restent la propriété du distributeur (statut de pharmacien).
La bouteille est en matière composite légère, équipée d'une poignée de transport et à l'intérieur du chapeau, on trouve
- un détendeur-manomètre
- un débitlitre intégré.
- une sortie pour tuyau d'oxygène
- une sortie pour respirateur

Le débilitre affiche le débit prescrit en litre/mn
Le manomètre affiche la pression du gaz

Au dessus, il y a un robinet d'ouverture.
Cette bouteille permet de brancher soit
- un tuyau d'oxygène
- ou bien de brancher un respirateur grâce à sa prise femelle normalisée à 3 crans.

◁ Revoir détails sur la bouteille présence

Détendeur

bouteille-o2Pour être administré à une victime, l'oxygène comprimé dans une bouteille doit être détendu et ramené à la pression atmosphérique ambiante à l'aide d'un dispositif fixé sur la bouteille appelé détendeur. En effet la pression est très élevée à l'intérieur de la bouteille, jusqu'à 200 fois la pression de l'air ambiant.
200 fois ou 200 Bars (bar comme "barométrique", baro = pression, baromètre...). Elle est réduite grâce à un détendeur.

Il ne faut pas graisser ou siliconer le pas de vis qui relie le détendeur à la bouteille.
Le détendeur est serré à la main et non pas avec une pince.

Manomètre

C'est un dispositif qui mesure la pression de la bouteille.
Il est souvent couplé au détendeur : C'est alors un mano-détendeur.
La pression se mesure en bars (le multiple de la pression athmosphérique)

Débilitre ou Débimètre

rotametre Il mesure le débit d'O2 en litres/mn.
La quantité de gaz est délivrée et réglée grâce à un robinet.

- Débimètre à aiguille
Le débit est lu sur un écran. La mesure est peu précise, surtout aux faibles volumes (1 litre/ mn) car il y a inertie.

- Débimètre à bille ou rotamètre
Il est plus précis mais s'utilise uniquement en poste fixe (car il doit rester vertical).

Quelque soit le modèle, Il est branché soit:

  • sur une prise rapide à 3 ergots
  • à la sortie du mano-détendeur
  • à la prise murale à l'hôpital
  • soudé à un mano-détendeur de type monobloc
  • inclus dans une bouteille tout en un de type "présence"
Humidificateur

Le gaz comprimé qui sort de la bouteille est sec. Il a donc besoin en principe d'être humidifié.
Pour un transport de courte durée, il n'est pas nécessaire de brancher un humidificateur surtout que l'eau du bocal doit être stérile et changé à chaque transport.
L'humidificateur doit rester fixe, si non l'eau risque de remonter dans la sonde d'oxygène. Il n'est donc pas possible de l'utiliser sur les bouteilles portables.

◁ Revoir détails sur les accessoires

  • Pour calculer la quantité d'O2 disponible d'une bouteille
  • Multiplier le volume « en eau » de la bouteille par la pression indiquée sur le manomètre.

autonomie oxygene

Dans les locaux de la société, les bouteilles seront stockées dans un local aéré,sec, propre et sans matières inflammables.
Les bouteilles doivent être protégées des intempéries, des sources de chaleur (température supérieure ou égale à 50°C) .
L es bouteilles vides doivent être conservées séparément.
Il ne faut jamais nettoyer les bouteilles avec des produits combustibles, spécialement des corps gras.
A l'entrée sur la porte, une inscription avertira de la présence d'oxygène et les logos gaz sous pression et comburant seront présents.
De nombreux défauts de qualité sont dus à des chocs lors du stockage et du transport, qui fragilisent les bouteilles et leur robinet,
aussi les bouteilles doivent être :

  • protégées de tout risque de choc ou de chute
  • solidement arrimées en position verticale dans les véhicules
  • déplacées sans être traînées ou roulées sur le sol
  • soulevées par la poignéet et non pas par le robinet
Consignes de sécurité avant le transport

L'ambulancier doit vérifier que les bouteilles d'O2 sont pleines, que le manodétendeur fonctionne bien sans fuite sur la robinetterie.
Tous les obus sont attachés dans l'ambulance. et installés dans un emplacement permettant de les protégere des chutes et chocs.
Les bouteiles doivent être maintenues en position verticale, robinet fermé.
Il ne faut jamais utiliser une bouteille endommagée ou tombée.
Vérifiez la date limite d'utilisation de l'oxygène figurant sur le conditionnement.
Conserver l'intégralité des étiquetages.

Consignes de sécurité pour l'utilisation

En cas d'utilisation des anciens détendeurs, il faut se laver les mains avec du savon, car il ne faut jamais manier la pièce avec des mains grasses.
Utiliser des tuyaux de raccordement spécifiques à l'oxygène.
Ne pas ouvrir la bouteille lorsqu'elle est en position couchée.

Les bouteilles ne doivent pas être soulevées par leur robinet.
Elles doivent être déplacées sans être trainées ou roulées au sol.

Le robinet est ouvert légèrement pour chasser les poussières puis refermer aussitôt car il ne faut jamais maintenir le manodétendeur en pression. Pour cette opération placez vous du coté opposé au détendeur sans se placer à la sortie du robinet.

L'O2 étant inflammable, afin d'éviter tout risque d'incendie, il faut interdire toute flamme, toute cigarette et autre source de chaleur.

Au début, il ne faut pas exposer le patient au flux gazeux. (ne jamais placer la victime face à la sortie du robinet, mais toujours du côté opposé au détendeur, derrière la bouteille en retrait. De même pour vous même.

Il faut vérifier l'absence de corps gras sur le visage du patient ( maquillage, crème...)

Consignes de sécurité après utilisation

Il faut toujours fermer le débilitre puis la bouteille même si elle est vide.

Les gestes à ne pas faire:

  • Ne pas tenter de forcer ni graisser un robinet difficile à ouvrir
  • Ne pas procéder à des ouvertures et fermetures successives et répétitives
  • Ne jamais utiliser des produits gras pour le nettoyage des équipements de la bouteille
  • Ne jamais utilisés de flacons pressurisés (laque,désodorisant...), de solvant (alcool, essence...) ou de produits corrosifs pour nettoyer les bouteilles

 

Utilisation d'un aspirateur de mucosités

 

  • Principe
  • Quand ?
  • Appareils
  • Techniques
En dehors de l'urgence (pls et aspiration), l'aspiration sert à évacuer du pharynx des mucosités, du vomit.
Un cas particulier, l'aspiration d'une trachéotomie.

On identifie la présence de sécrétions dans les voies aériennes car :

  • on entend des gargouillements au cours des mouvements respiratoires si la victime respire encore
  • on voit des vomissures dans la bouche de la victime
  • du sang sort de la bouche
  • du pus sort d'une trachéotomie
aspirateur 2Moteur électrique sur batterie

Elle est rechargée sur du 220 V ou le 12 V de l'ambulance.
Cet aspirateur est ainsi mobile jusqu'au lieu de la détresse.
C'est le modèle utiliser dans une ambulance.

◁ Revoir autres aspirateurs (à pied, à vide)

Préalable

A la prise du service, le matériel a été vérifié, notamment l'état de la batterie.
Le bocal est propre  avec un liquide antiseptique type dakin (noter avec un sparadrap le niveau supérieur).
 On vérifiera que la  fermeture du bocal est étanche.
Un jeu de sonde d’aspiration est à disposition.                           

Toujours précédé
  • pls vérification absence corps étranger
  • M.C.E. et ventilation si arrêt circulatoire
  • mise en P.L.S et LVA
  • oxygénation  si nécessaire
  • pose d’une canule,  s'il y a inconscience profonde  avec détresse respiratoire
Technique

aspiration 5Le matériel d'aspiration monté et prêt à fonctionner, est positionné à côté de la tête de toute victime inconsciente qui respire ou qui ne respire pas.
Il faut se laver les mains et mettre une paire de gants à usage unique
On doit se protéger des sécrétions par le port de lunettes ou d'un masque muni d'une visière afin d'éviter le risque de projection dans les yeux.
La stérilité de la sonde est vérifiée en regardant la date de péremption et l’intégrité de l'emballage.
Raccorder la canule stérile au tuyau d'aspiration après l'avoir sortie de son emballage
Ouvrir la bouche de la victime
Une grosse sonde est introduite par la bouche ou à travers une canule, jamais par le nez ! (il y a risque important de saignement de nez dit épistaxis).
La sonde est prise avec les gants si possible stériles (mais ils ne le sont plus si vous avez touché à l'aspirateur). Le mieux est de la prendre avec des compresses stériles.
On peut l'enrouler dans sa main pour qu'elle ne traine pas par terre.
Si le vide n'est pas efficace, le plus souvent c'est que le système n'est pas étanche: joint du bocal ou bouchon non fermé

aspiration plsPour les aspirations d'urgence (vomissements) il est préférable d'utiliser des sondes de gros diamètre, courtes et rigides. Ceci permet d'aspirer plus vite et d'éviter de faire des fautes d'asepsie car la sonde courte ne traîne pas partout.
Au pire, des gros débrits seront enlevés avec le doigt en crochet, sans l'introduire profondément dans la bouche.
Le vide est branché après, puis la sonde est progressivement retirée en s'arrêtant si l'aspiration est productive.
Donc l'aspiration se fait toujours de l'intérieur vers l'extérieur en remontant.

Mais, il ne faut jamais faire de mouvements de va et vient ni s'attarder trop longtemps.
Il est préférable de renouveller la manoeuvre
Entre 2 aspirations, il faut oxygéner le malade ou continuer les manoeuvres de réanimation (MCE et ventilation au ballon).
Le bon réflexe est de mettre la tête sur le côté. 

La sonde est changée après chaque aspiration ou conservée dans un liquide stérile.

L'urgence passée (vomissements abondants par ex.) la personne inconsciente est maintenue en P.L.S. et si besoin une canule est posée, permettant d'aspirer à l'intérieur.

Si le patient présente des sécrétions ou des débris alimentaires qui ne peuvent être aspirés, essayer de les retirer avec les doigts.
Si plusieurs aspirations sont nécessaires chez une victime en arrêt respiratoire, renouveler les aspirations de sécrétions toutes les 2 minutes et pendant les compressions thoraciques.

Risques

Pour limiter tout manque d'oxygène, en aucun cas, chaque manœuvre d'aspiration ne doit pas durer plus de 10 secondes chez l'adulte et plus de 5 secondes chez l'enfant et le nourrisson.
Réalisée chez une personne consciente, l'introduction d'une canule d'aspiration au fond de la gorge provoque le plus souvent un vomissement.

Evaluation

A la fin de l'aspiration et si elle a été efficace, la respiration spontanée de la victime ou les insufflations manuelles doivent devenir silencieuses.

Après

Il ne faudra pas oublier après de nettoyer et désinfecter les tuyaux et le flacon.

  • Se protéger par le port de gants
  • Les sondes sont jetées ainsi que le bocal à usage unique.
  • Remplacer le matériel à usage unique et déposer le matériel usagé dans les réceptacles prévus à cet effet
  • Vidanger et nettoyer le bocal d'aspiration en respectant les règles d'hygiène, ou procéder à son remplacement
  • Les parties non jetables sont désinfectées .
  • Nettoyer si besoin les éléments extérieurs en respectant les recommandations du fabriquant
  • S'assurer du fonctionnement de la pompe
  • Mettre en charge l'appareil électrique

 

Résumé

 

Points clefs

  • Inconscience&pouls + = PLS
  • Inconscience&pouls 0 = plat dos
  • malaise, hypotension, hémorragie = jambes surélevées
  • cardiaque, insuffisant respiratoire = 1/2 assis
  • épiglotitte = penché en avant
  • Pied abimé= protéger, pas de microtraumatisme
  • Perfusion jamais clampée et toujours en hauteur
  • Sonde urinaire : pas de traction
  • Poche à urine toujours à un niveau inférieur au malade
  • Connaître les signes d'obstruction d'une canule de trachéotomie

Répertoire

  • Recopier et définir les mots suivants :
    • décubitus dorsal, ventral, PLS
    • position antalgique
    • hémiplégie, artérite, diabète, épiglotitte, PTH

Compétences à acquérir et noter en stage

  • Les règles de confort et de sécurité de la personne sont respectées
  • Les gestes et postures sont adaptés à l'état de santé de la personne

Conseil

 


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Dr Pierre BLOT chim