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Pédiatrie (M2)

enfant dormantIntroduction

▷ Accès direct

Les enfants sont hospitalisés dans un service de pédiatrie (en dessous de 15 ans et 3 mois).
Les médecins qui s'occupent des enfants sont les pédiatres.

On nomme l'enfant selon l'âge :

Plus l'âge diminue, plus rapide est la fréquence respiratoire (de 20 à 60) et cardiaque (de 70 à 160).
L'étude de la peau est importante à la recherche de pâleur, teint cireux, cyanose, marbrures, taches violettes, pli cutané...
Le bilan respiratoire dépiste facilement une détresse avec fréquence rapide, tirage et cyanose
Le bilan circulatoire est plus difficile à évaluer, la tachycardie a peu de valeur. Il faut se rabattre sur le faciès, la fatigue, les extrémités
Une bradycardie est très inquiétante car précéde de peu un arrêt cardiaque dont l'origine est respiratoire et/ou circulatoire, rarement cardiaque
La rechercher des antécedents repose sur l'interrogatoire des parents et la lecture du carnet de santé.
En présence d'une détresse, les gestes d'urgence seront pratiqués et le 15 alerter.
Un enfant conscient avec problème respiratoire sera toujours installé 1/2 assis.

Mesure des constantes et bilan sont sensiblement différents de l'adulte.
Même si l'ambulancier est rarement confronté avec une urgence pédiatrique, il est important de savoir dépister les petits signes de gravité qui doivent alerter.

chaine people


 

Rappel anatomique, physiologique et mesure des constantes

Respiration

Avant 6 mois, le nourrisson respire par le nez.
Sa cage thoracique est plus petite et il compense en respirant plus vite que l'adulte.
Les voies aériennes sont très petites d'où le risque plus important d'obstruction lors d'une infection comme la laryngite.

Fréquence respiratoire

respirationC'est le nombre de va et vient respiratoire ou cycle mesuré sur 1 minute.
Un cycle correspond à une inspiration et une expiration.
Elle est d'environ 12 à 20 par minute chez l'adulte.

Plus l'âge diminue, plus la fréquence est rapide :

Etude Oxford, GB : La chute la plus rapide se fait chez le nourrisson passant de 44/mn à 26 /mn à 2 ans.

Mesure fréquence respiratoire

Elle se fait par la vue de la respiration, c'est à dire les mouvements du thorax et/ou de l'abdomen qui se soulève.

Peau

cyanoseOn note si les lèvres sont normales ou bleutées (Cyanose).
Chez l'enfant la moindre détresse respiratoire se traduit rapidement par une cyanose, qui dans une situation dramatique (obstruction voie aérienne) peut gagner tout le visage et devenir franchement violet.
Par contre les sueurs sont moins fréquentes.
Mais attention le moindre refroidissement (baignade en eau froide) peut se traduire par des extrémités cyanosées mais sans aucune détresse.

Saturation en Oxygène ou SaO2

capteur spO2La saturation correspond au taux d'oxygène dans le sang.
Elle est supérieure à 95 % .
Elle donne une couleur rose à la peau.
Elle est mesurée au bout du doigt avec une pince et un appareil appelé oxymètre de pouls.
Il faut des capteurs adaptés à la taille des doigts de l'enfant ou la mesure se fait au lobule de l'oreille, voire à l'arête du nez avec un capteur autocollant à usage unique.

▷ Savoir + : oxymètre de pouls (Module 2)

▷ Voir fiche technique

Cœur et circulation

Fréquence cardiaque

Plus l'âge diminue, plus la fréquence est rapide: .

artere humeraleEtude Oxford, GB : A la naissance environ 127 /mn puis un pic à 145/mn à 1 mois et passe à 113/mn à 2 ans.

Mesure fréquence cardiaque

En dessous d'un an, le cou est large et court rendant difficile la palpation de l'artère carotide si bien que la palpation de l'artère humérale est recommandée.
Elle est localisée à la face antérieure et interne du pli du coude ou face interne du bras.

Tension artérielle

Il est impossible de connaître la valeur exacte d'une tension normale sauf en utilisant une formule comme : TA systolique= 90 + (2x âge en années)

Mesure tension artérielle

Elle se fait avec un brassard adapté à la taille du bras de l'enfant

Peau

purpuramarbruresL'étude de la peau est importante en pédiatrie notamment à la recherche d'une détresse circulatoire
La couleur de la peau et de la partie interne de la paupière (conjonctive) est notée à la recherche d'une anémie (saignement).
Le teint du nourrisson vire rapidement au gris, cireux en cas de détresse.
La présence d'un pli cutané est un excellent signe de déshydratation
Au niveau des membres inférieurs, la présence de marbrures est inquiétante ainsi que des taches bleutées (purpura).
Les fontanelles sont très enfoncées chez le nourrisson déshydraté.

Système nerveux

Chez le nourrisson, les os du crâne sont écartés car le cerveau continue à grandir.
Ces parties souples, facilement palpables s'appellent les fontanelles.
Elles se ferment à partir de 3 mois jusqu'au 25 ème mois environ.

L'apprentissage des fonctions cérébrales est progressif.

thermometre tympaniqueL'évolution est la suivante :
- 2 mois: Sourire devant un adulte
- 3 mois: Tient la tête
- 6 mois: Prend des jouets et passe du ventre au dos
- 9 mois: se tient assis
- 12 mois: déplacement à 4 pattes, appui debout
- 16 mois: la marche est acquise

Température

temperature Elle est constante vers 36°-37°, malgré les variations de la température extérieure.
Elle se mesure avec un thermomètre.si possible auriculaire chez l'enfant
Une température basse s'appelle une hypothermie.
Une température haute une hyperthermie.
Une hyperthermie d'origine infectieuse s'appelle de la fièvre
▷ Voir: Technique de mesure

▷ Fiche technique

Bilan

Examen

L'examen d'un enfant est beaucoup plus difficile que chez un adulte.

Bilan neurologique

Dans un environnement d'agitation,d'angoisse, un enfant calme, ce n'est pas normal.
C'est plutôt inquiétant, et il faut considérer la situation comme anormale jusqu'à preuve du contraire.

Est-il inconscient ?

Elle est reconnue en secouant doucement l'enfant afin d'obtenir une réponse.
En cas d'accident, tout mouvement brusque doit être évité afin de prévenir le risque de lésion médullaire cervicale.
Si l'enfant ne réagit pas au bruit ou au toucher, on teste sa réaction à la douleur en exerçant une pression non traumatique sur un ongle ou sur le sternum.
S'il ne bouge toujours pas, on exerce une pression un peu plus forte derrière la mâchoire inférieure.
Les méthodes de pincement (notamment du mamelon) ont été pratiquées mais sont maintenant bannies


▽△ Score de Glasgow chez l'enfant ▽△

 

Il est sensiblement plus complexe que chez l'adulte
C'est une échelle allant de 3 (coma profond ou mort) à 15 (enfant conscient), et qui s'évalue sur trois critères :

  Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice
1 0 0 0
2 à la douleur Gémissements, sons Extension *
3 au bruit Oui avec cris incessants Flexion *
4 spontanée Pleurs Evitement *
5   Orientée Orientée *
6     Aux ordres


Aux ordres

* Extension : A la stimulation, il y a une forte rotation interne des membres supérieurs, comme si la personne "accélérait avec la poignet d'une moto". Elle signifie que la personne est décérébrée, en rapport avec une grave lésion du tronc cérébral.
Attention parfois certaines personnes en coma léger ont spontanément le même signe sans aucun critère de gravité .
* Flexion: A la stimulation, le membre supérieur fléchit lentement et une flexion du tronc. De plus, elle peut être accompagnée d'une extension des extrémités des membres inférieurs. Elle signale, en général, une lésion cérébrale
* Evitement: La personne essaye de chasser la douleur ou votre main


Bilan respiratoire

Plus que la fréquence respiratoire qui est toujours rapide, il faut dépister la moindre anomalie dans l'amplitude, les bruits et surtout les signes indirects (conscience, couleur...) .

◁ Revoir les signes classiques de la détresse respiratoire.

Les particularités de l'enfant par rapport à la détresse de l'adulte sont :

L'enfant trouve souvent de lui-même la meilleure position qui facilite la liberté des voies aériennes et on doit la respecter au maximum.
Cette position est assise, légèrement penchée en avant et la bouche ouverte.
Il ne faut jamais coucher un enfant suspect d'obstruction des voies aériennes supérieures.

Attention

  • Ne jamais allonger un enfant en détresse respiratoire

Bilan circulatoire

Dépister une détresse circulatoire est difficile :

La principale cause est la déshydratation du nourrisson (diarrhée +vomissements).

Bilan cardiaque

La tachycardie est banale.

La bradycardie est très inquiétante et ne dure pas très longtemps car le coeur s'arrête rapidement.

Il est rare que le cœur soit en cause.

Il s'agit d'une asphyxie avec grave hypoxie qui se passe mal (La cyanose est intense) ou d'une hémorragie cataclysmique (accident, post-op amygdales...)

Si la situation se dégrade très vite, une libération des voies aériennes, une bonne oxygénation avec une bonne ventilation fait repartir le cœur ou remonter la fréquence cardiaque tout aussi vite qu'elle a chuté!

On passe très rapidement d'une tachycardie à une bradycardie puis à un arrêt cardiaque

Conseils

  • Lors d'une asphyxie, la cyanose est intense
  • Il faut surveiller en permanence la fréquence cardiaque
  • La bradycardie est inquiétante et précède de peu l'arrêt cardiaque
  • Traiter immédiatement l'asphyxie, le cœur peut repartir rapidement

Douleur

enfant criElle est beaucoup plus difficile à évaluer que chez l'adulte, surtout chez le jeune enfant.

Des signes indirects doivent alerter comme:
- Réveil de l'enfant la nuit ou arrêt de jouer
- Agitation, pleurs ou au contraire repli sur soi avec attitude "foetale"
- Tachycardie, sueurs, nausées, respiration rapide ( polypnée)

◁ Revoir cours sur la douleur


▽△ Evaluation de la douleur chez l'enfant ▽△

 

evaPlus que d'évaluer l'intensité, c'est la variation dans le temps qui est important.
On doit pouvoir comparer la douleur entre 2 intervalles surtout si on a fait quelque chose.

Echelle visuelle analogique (E.V.A.)

Elle se présente sous la forme d'une réglette horizontale de 10 cm avec deux extrêmes douleurdéfinis par "absence de douleur" et "douleur maximale possible".
L'enfant estime sa douleur en faisant varier le curseur de la réglette. Bien entendu cette estimation est très variable d'un sujet à l'autre, mais rappelons ce qui est important c'est l'évolution dans le temps. Si la douleur devient moins forte, le malade va déplacer le curseur vers la gauche, si la douleur est plus forte vers la droite.

Derrière cette réglette, il y a une échelle graduée de 0 à 10 ce qui permet à l'ambulancier de reporter sur la feuille de surveillance le résultat.
Il faut faire cette évaluation à intervalles réguliers.
La réglette plutôt que des chiffres peut comporter des dessins d'expression.
Il est important de bien expliquer le maniement de la réglette.
Vous la présentez au patient chiffres vers vous et vous lui dites, en lui montrant:
"ici vous n'avez pas mal et ici c'est la douleur maximale imaginable que vous puissiez ressentir
A l'aide du curseur, indiquez l'intensité de votre douleur telle que vous la ressentez maintenant".

Evaluation complémentaire

On peut observer :
- comportement de diversion (cris, gémissements, larmes, agitation, quête de compagnie)
- comportement de défense ou d'autoprotection (repousser la main)
- masque de douleur (visage crispé avec grimaces, yeux ternes, air abattu)
- repli sur soi, économie de gestes
- position à visée antalgique
- altération de la pensée
- agitation ou calme anormal
- esquive de l'appui de la partie du corps douloureuse

Signes annexes

Il faut aussi noter des signes associés dont l'origine peut être la douleur ou autre chose:
- pâleur (autre cause : saignement, froid, peur...),
- sueurs (autres causes : détresse respiratoire, hypoglycémie)
- pouls accéléré ou ralenti (autres causes: fièvre...)
- tension augmentée (autres causes: HTA...) ou diminuée (autres causes: choc...)

Attention aux 2 extrêmes : l'enfant qui ne dit rien et ne répond pas ou au contraire celui qui pleure et s'agite.
Devant ces attitudes, il est difficile de faire la part entre un comportement normal ou douloureux.


 

Bilan lésionnel

Lors d'un traumatisme, en dehors de lésions évidentes, il est difficile d'examiner un enfant qui crie et bouge dès qu'on essaye de le toucher.

◁ Revoir cours traumatologie (M1)

Antécédents

Sa famille est en possession du carnet de santé de l'enfant.
S'il est bien rempli, il est intéressant de le lire.
Le nourrisson ne s'exprime pas.
Il ne dit pas s'il a soif, s'il a mal, il ne peut dire ni son nom, ni décrire sa maladie.
L'ambulancier doit prendre son dossier médical, ou son carnet de santé, son identité.
Les parents accompagnent l'enfant.
Ils sont maintenant présents dans les blocs opératoires, en salle de réveil.
Il n'y a aucune raison valable pour ne pas les accepter.
Les faux prétextes du style: l'assurance du véhicule ne vous prend pas en charge ne devraient plus se voir.

En résumé, un moyen pour interroger les parents :

Transport

Les ambulanciers transportent peu les enfants.
Le plus souvent, les parents préfèrent se rendre directement aux urgences par leur propre moyen. Il est vrai qu'il n'y a pas de problème de brancardage

Enfant en détresse

Ils seront confiés à une équipe médicale de SMUR si possible spécialisée en pédiatrie.
En attendant, les gestes de survie seront pratiqués.
N'oubliez pas l'enfant conscient en détresse respiratoire doit rester 1/2 assis.

▷ Voir pages suivantes

Cas particuliers

Transfert dans un service spécialisé

L'état d'un nouveau-né, nourrisson ou enfant peut nécessiter un transport secondaire dans un service spécialisé pour consultation ou hospitalisation.
Le transport ne posera, en principe, pas de problème car l'enfant aura été examiné au préalable par un médecin.
Il est effectué sous surveillance, notamment respiratoire constante, au chaud, dans des conditions propres.
L'idéal est qu'un parent accompagne le patient.
N'oublions pas qu'un jeune enfant aura faim (biberons)
Si l'état clinique était critique ou un traitement en cours (perfusion, pompe...), le médecin ou une infirmière accompagnera l'enfant ou fera faire le transport par un SMUR.

◁ Revoir cours sur patient appareillé

Sortie de maternité

nouveau neElle ne pose aucun problème.
Elle est d'ailleurs effectuée par le père et la mère en voiture particulière.

Retour d'urgence à l'hôpital d'un nouveau né

A domicile son état clinique peut s'aggraver.
En général, il s'agit de problèmes alimentaires :
- vomissements
- diarrhée
entraînant une déshydratation avec possibilité de détresse circulatoire.

Le collapsus se manifeste par :
- enfant somnolent, abattu, flasque
- extrémités sont froides et cyanosées
- teint terreux

Si l'enfant est inconscient ou convulsif, il faut le mettre en position latérale de sécurité.
Il faut réchauffer l'enfant et l'oxygéner.
Il faut immédiatement avertir le centre 15.

▷ Voir chartre enfant hospitalisé

Résumé

 

Points clefs

  • Fréquence respiratoire
    • Enfant : 20 à 30 /mn
    • Nourrisson : 30 à 40 /mn
    • Nouveau né < 1 semaine : 40 à 60 /mn
    • Elle est plus rapide soit:
  • Fréquence cardiaque
    • Enfant : 70 à 140 /mn
    • Nourrisson : 100 à 160 /mn
    • Nouveau né < 1 semaine : 120 à 160 /mn
  • Un enfant calme n'est pas forcément rassurant
  • Bien regarder la peau : couleur, pli, taches...
  • Cyanose apparait facilement en présence d'une détresse respiratoire
  • Bradycardie précède de peu l'arrêt cardiaque

Répertoire

  • Recopier et définir les mots suivants :
    • pédiatre, pédiatrie
    • marbrures, purpura, pli cutané
    • fontanelles, déshydratation

Conseil

 


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Dr Pierre BLOT chim