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accouchementAccouchement  (module 2)

Comprendre

Entre la 37 et 41 ème semaine, l'accouchement se déclenche et se déroule en 3 phases: travail, expulsion puis délivrance.
Si la parturiente est bien suivie et qu'aucune grossesse pathologique n'est dépistée, l'accouchement se déroule tout seul.
Dans le cas contraire, la personne accouchera dans une maternité spécialisée de type II ou III.
Le recours à une césarienne est parfois nécessaire.


 

Physiologie

Niveau d'acquisition et limites d'exigence:
L'enseignement doit être suffisant pour permettre au candidat d'identifier les signes d'alerte afin de mettre en œuvre les procédures d'urgence adaptées, sans entrer cependant dans un niveau de détails trop important afin de rester dans le cadre des missions de l'ambulancier.

nouveau neL'accouchement se déclenche à 9 mois, entre la 37 ème semaine et la 41 ème semaine d'absence de règles (aménorrhée).
Avant il s'agit d'un accouchement prématuré,
C'est l'ensemble des phénomènes qui aboutissent à la sortie du fœtus et du placenta de l'utérus de la mère.
Pour sortir du ventre de sa mère le bébé est chassé par l'utérus qui se contracte.
La plupart du temps tout se déroule naturellement.
Il faut donc "laisser faire les choses".

Note

  • Accouchement entre la 37 et 41 eme semaine

Tout se passe en 3 étapes:

Le travail

ravail-accoucementCette période est marquée par l'apparition de contractions utérines.
Elle s'étend sur plusieurs heures : 10 à 12 heures chez la primipare (1ère grossesse), beaucoup moins chez la multipare (plusieurs grossesses).
Ces contractions sont involontaires, intermittentes et rythmées.
Elles sont d'abord faibles et espacées toutes les 10 minutes environ.
Rappelons que le fœtus baigne dans un liquide stocké dans une enveloppe.
Lors de la poussée de l'utérus, les membranes se déchirent et le liquide amniotique sort par le vagin. C'est la "rupture de la poche des eaux".
Puis les contractions deviennent plus fortes, rapprochées et douloureuses. Le col de l'uterus se dilate, se raccourcit puis disparait.
Cette modification avertit que la femme( parturiente), doit se rendre à l'hôpital.

Période d'expulsion

accouchementElle est courte de 15 à 60 minutes. La tête commence à distendre la vulve.
Dans ce cas, il faut pratiquer l'accouchement sur place.

Les risques sont doubles:

Toute la tête de l'enfant, les épaules, puis les fesses et les membres inférieurs apparaissent.
L'enfant crie tout de suite. Il entraîne avec lui le cordon. Le placenta reste dans l'utérus. Il faut alors sectionner le cordon entre 2 pinces.

C'est par l'orifice du bassin entre les 2 parties iliaques et le pubis que passe la tête du bébé à la naissance.
Elle prend l'axe le plus large, un peu oblique.
Rassurez vous, ça descend tout seul (en principe) .
Si le bassin n'a pas les mesures conformes (vues en consultation), une césarienne sera programmée.

foetus 1
En rouge, l'axe le plus large, en violet: la tête du nouveau-né qui " va tourner"
foetus 2

 

delivrance-accouchementLa délivrance

C'est l'expulsion par la vulve du placenta et des membranes dit annexes.
Il se décolle en général 15 à 30 minutes après la sortie de l'enfant.
L'utérus va se contracter pour ne pas saigner.
Il faut conserver le placenta pour que le médecin vérifie qu'il est complet. S'il en manque un morceau, la femme risquerait de saigner abondamment.
En principe le saignement se limite à moins de 500 ml. (un surplus de sang dans la circulation sanguine a été fabriqué au dernier trimestre).
Si le saignement persiste, on parle d'hémorragie de la délivrance.
La situation peut devenir dramatique avec l'apparition d'une détresse circulatoire.
Il existe encore en France des mères qui meurent d'hémorragie incontrôlable ou pire mal prises en charge (mauvaise évaluation de la quantité de sang perdu, retard à la transfusion sanguine, retard à un acte chirurgical et/ou de radiologie interventionnelle).

Attention

  • Gravité de l'hémorragie de la délivrance avec risque d'état de choc

 

Les différents accouchements

Ce catalogue de catastrophes est signalé à titre d'information à la limite du programme.

Accouchement normal

Grâce à un suivi médical par une sage-femme et médecin obstétricien, l'accouchement doit se dérouler sans problème.
procidence cordonNéanmoins des risques persistent comme:

Accouchements difficiles

salle-travailLors des consultations, il est important de dépister les grossesses anormales appelées "pathologiques".
Il faudra prévoir le lieu d'accouchement, si possible dans une maternité spécialisée.
Il est préférable de transférer la femme enceinte bien avant le travail, plutôt qu'en catastrophe.
De même pour un nouveau né fragile ou prématuré, il faudra demander le transfert par un SMUR pédiatrique vers un service de prématurés ou réanimation néonatale.

C'est pourquoi les maternités sont classées en 3 niveaux:

jumeauxJumeaux, triplés et plus

On parle aussi de grossesse gémellaire.

Il s'agit d'accouchements plus difficiles.

Les vrais jumeaux proviennent du même oeuf qui s'est dédoublé.

Accouchement prématuré

prematureIl a lieu entre 6 et 9 mois, soit avant la 37 ème semaine.
L'enfant a un poids inférieur à 2 500 grammes et il n'est pas toujours mature (terminé).

Note

  • Prématuré = avant 37 ème semaine

siege accouchementAccouchement par le siège

L'enfant sort par les fesses et les pieds.
La tête sortira en dernier, parfois avec des problèmes.
L'ambulancier ne peut rien faire et, surtout, ne pas tirer dessus.
Il y a risque d'une élongation catastrophique du cou.

Utérus cicatriciel

Si la parturiente a déjà eu une césarienne (on parle alors d'utérus cicatriciel), le médecin décidera si l'accouchement aura lieu par les voies naturelles ou systématiquement par césarienne.

Placenta praevia

placenta-praevia 2Le placenta est mal implanté dans l'utérus, vers le bas. Il va se décoller lors des contractions avec un important risque hémorragique.
Heureusement les échographies auront dépisté cette anomalie avant l'accouchement.

Hématome rétroplacentaire

placenta-praevia 1C'est le décollement prématuré du placenta. Le foetus ne reçoit plus d'oxygène et va mourir si l'extraction (césarienne) n'est pas immédiate.
D'autre part, il y a un gros risque d'hémorragie importante pour la mère.

Cette urgence est souvent imprévisible.
A domicile, brutalement apparaît une douleur abdominale, le ventre devient dur et le foetus ne bouge plus.
L'hospitalisation directe en salle de travail est nécessaire après régulation du centre 15.

Eclampsie

C'est une maladie très complexe qui survient à la fin de grossesse avec une hypertension artérielle, albumine dans les urines, prise de poids,oedèmes...
C'est pourquoi, Il faut toujours prendre la tension en fin de grossesse et analyser les urines.
Dans sa forme grave des troubles du comportement apparaissent et surtout il y a risque de crise convulsive.
L'intervention d'un SMUR par l'intermédiaire du centre 15 est indispensable.

Césarienne

cesarienne 2cesarienne 1Un accouchement difficile nécessite souvent une extraction rapide du foetus par voie chirurgicale. C'est la césarienne.
C'est l'ouverture de l'utérus afin de sortir directement l'enfant.

On l'utilise :

En salle de travail des appareils surveillent le rythme cardiaque du fœtus.
S'il se ralentit, il y a défaut d'oxygénation foetale, la césarienne est pratiquée.

Le nombre de césarienne est en augmentation constante, mais pas toujours justifié.

Répertoire

  • Noter et définir les mots suivants
    • primipare, multipare
    • liquide amniotique
    • poche des eaux
    • délivrance
    • placenta
    • gemellaire
    • parturiente
    • césarienne
    • éclampsie

 

Téléchargement 

Le cours "Gynéco-obstétrique " est téléchargeable à la fin du chapitre

Exercices

 


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Dr Pierre BLOT chim