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Transport patient appareillé

En présence d'une détresse grave, les gestes de survie sont effectués par l'ambulancier puis relais par une équipe médicale (S.M.U.R).
L'ambulancier peut aider (présentation du matériel...) aux gestes médicaux de réanimation (intubation, monitoring, perfusion...)
Dans des cas exceptionnels (très nombreuses victimes) la personne appareillée sera confiée à une équipe ambulancière. C'est pourquoi quelques notions sont enseignés (marquées savoir +).
Les principes de base sont :
- tenir la sonde d'intubation en évitant toute traction
- poursuivre la ventilation à l'insufflateur avec un mélange enrichi en oxygène
- maintenir la perfusion en l'air sans la clamper

Par contre, dans la pratique quotidienne, il est fréquent de rencontrer des patients ayant des dispositifs médicaux qu'il faudra surveiller.
Si ceux-ci sont actifs (transport secondaire) comme un pousse seringue, c'est au service de prendre la responsabilité de décider si le transport doit être médicalisé ou accompagné par un membre de l'équipe soignante ou non.
Un refus justifié de l'ambulancier est possible avec risque de conflit avec son employeur (voir les blogs de discussion).

Il s'agit d'une synthèse des différents dispositifs médicaux rencontrés pendant les cours précédents
Tout n'est pas nécessaire pour le DEA, mais au fil des patients transportés, il saura utile de revenir sur cette page pour s'informer

 

Appareil respiratoire

masque oxygene-1Oxygénothérapie

lunette-oxygenePlusieurs dispositifs sont posés par l'équipe soignante:
- masque
- sonde nasale
- lunettes...

Le personnel vérifiera que le dispositif est en place, fixé et non obstrué.
On ne remettra pas en place une sonde nasale arrachée (mettre un masque à la place).

◁ Revoir les différentes techniques d'inhalation

Rappel oxygènothérapie (M1)
  • Généralités
  • Bouteille Présence
  • Accessoires
  • Calcul quantité disponible
  • Consignes sécurité
  • Modes inhalation
  • Technique

Il faut savoir utiliser un débitmètre mural, un humidificateur et de calculer les besoins prévisionnels en oxygène, tout en respectant les consignes de sécurité.

◁ Revoir cour oxygénothérapie

presence-9presence-6Il s'agit d'une nouvelle génération de bouteille légère de couleur blanche (La norme pour l'oxygène).
Ses bouteilles sont en location et restent la propriété du distributeur (statut de pharmacien).
La bouteille est en matière composite légère, équipée d'une poignée de transport et à l'intérieur du chapeau, on trouve
- un détendeur-manomètre
- un débitlitre intégré.
- une sortie pour tuyau d'oxygène
- une sortie pour respirateur

Le débilitre affiche le débit prescrit en litre/mn
Le manomètre affiche la pression du gaz

Au dessus, il y a un robinet d'ouverture.
Cette bouteille permet de brancher soit
- un tuyau d'oxygène
- ou bien de brancher un respirateur grâce à sa prise femelle normalisée à 3 crans.

◁ Revoir détails sur la bouteille présence

Détendeur

bouteille-o2Pour être administré à une victime, l'oxygène comprimé dans une bouteille doit être détendu et ramené à la pression atmosphérique ambiante à l'aide d'un dispositif fixé sur la bouteille appelé détendeur. En effet la pression est très élevée à l'intérieur de la bouteille, jusqu'à 200 fois la pression de l'air ambiant.
200 fois ou 200 Bars (bar comme "barométrique", baro = pression, baromètre...). Elle est réduite grâce à un détendeur.

Il ne faut pas graisser ou siliconer le pas de vis qui relie le détendeur à la bouteille.
Le détendeur est serré à la main et non pas avec une pince.

Manomètre

C'est un dispositif qui mesure la pression de la bouteille.
Il est souvent couplé au détendeur : C'est alors un mano-détendeur.
La pression se mesure en bars (le multiple de la pression athmosphérique)

Débilitre ou Débimètre

rotametre Il mesure le débit d'O2 en litres/mn.
La quantité de gaz est délivrée et réglée grâce à un robinet.

- Débimètre à aiguille
Le débit est lu sur un écran. La mesure est peu précise, surtout aux faibles volumes (1 litre/ mn) car il y a inertie.

- Débimètre à bille ou rotamètre
Il est plus précis mais s'utilise uniquement en poste fixe (car il doit rester vertical).

Quelque soit le modèle, Il est branché soit:

  • sur une prise rapide à 3 ergots
  • à la sortie du mano-détendeur
  • à la prise murale à l'hôpital
  • soudé à un mano-détendeur de type monobloc
  • inclus dans une bouteille tout en un de type "présence"
Humidificateur

Le gaz comprimé qui sort de la bouteille est sec. Il a donc besoin en principe d'être humidifié.
Pour un transport de courte durée, il n'est pas nécessaire de brancher un humidificateur surtout que l'eau du bocal doit être stérile et changé à chaque transport.
L'humidificateur doit rester fixe, si non l'eau risque de remonter dans la sonde d'oxygène. Il n'est donc pas possible de l'utiliser sur les bouteilles portables.

◁ Revoir détails sur les accessoires

  • Pour calculer la quantité d'O2 disponible d'une bouteille
  • Multiplier le volume « en eau » de la bouteille par la pression indiquée sur le manomètre.

autonomie oxygene

Dans les locaux de la société, les bouteilles seront stockées dans un local aéré,sec, propre et sans matières inflammables.
Les bouteilles doivent être protégées des intempéries, des sources de chaleur (température supérieure ou égale à 50°C) .
L es bouteilles vides doivent être conservées séparément.
Il ne faut jamais nettoyer les bouteilles avec des produits combustibles, spécialement des corps gras.
A l'entrée sur la porte, une inscription avertira de la présence d'oxygène et les logos gaz sous pression et comburant seront présents.
De nombreux défauts de qualité sont dus à des chocs lors du stockage et du transport, qui fragilisent les bouteilles et leur robinet,
aussi les bouteilles doivent être :

  • protégées de tout risque de choc ou de chute
  • solidement arrimées en position verticale dans les véhicules
  • déplacées sans être traînées ou roulées sur le sol
  • soulevées par la poignéet et non pas par le robinet
Consignes de sécurité avant le transport

L'ambulancier doit vérifier que les bouteilles d'O2 sont pleines, que le manodétendeur fonctionne bien sans fuite sur la robinetterie.
Tous les obus sont attachés dans l'ambulance. et installés dans un emplacement permettant de les protégere des chutes et chocs.
Les bouteiles doivent être maintenues en position verticale, robinet fermé.
Il ne faut jamais utiliser une bouteille endommagée ou tombée.
Vérifiez la date limite d'utilisation de l'oxygène figurant sur le conditionnement.
Conserver l'intégralité des étiquetages.

Consignes de sécurité pour l'utilisation

En cas d'utilisation des anciens détendeurs, il faut se laver les mains avec du savon, car il ne faut jamais manier la pièce avec des mains grasses.
Utiliser des tuyaux de raccordement spécifiques à l'oxygène.
Ne pas ouvrir la bouteille lorsqu'elle est en position couchée.

Les bouteilles ne doivent pas être soulevées par leur robinet.
Elles doivent être déplacées sans être trainées ou roulées au sol.

Le robinet est ouvert légèrement pour chasser les poussières puis refermer aussitôt car il ne faut jamais maintenir le manodétendeur en pression. Pour cette opération placez vous du coté opposé au détendeur sans se placer à la sortie du robinet.

L'O2 étant inflammable, afin d'éviter tout risque d'incendie, il faut interdire toute flamme, toute cigarette et autre source de chaleur.

Au début, il ne faut pas exposer le patient au flux gazeux. (ne jamais placer la victime face à la sortie du robinet, mais toujours du côté opposé au détendeur, derrière la bouteille en retrait. De même pour vous même.

Il faut vérifier l'absence de corps gras sur le visage du patient ( maquillage, crème...)

Consignes de sécurité après utilisation

Il faut toujours fermer le débilitre puis la bouteille même si elle est vide.

Les gestes à ne pas faire:

  • Ne pas tenter de forcer ni graisser un robinet difficile à ouvrir
  • Ne pas procéder à des ouvertures et fermetures successives et répétitives
  • Ne jamais utiliser des produits gras pour le nettoyage des équipements de la bouteille
  • Ne jamais utilisés de flacons pressurisés (laque,désodorisant...), de solvant (alcool, essence...) ou de produits corrosifs pour nettoyer les bouteilles
Sonde à Oxygène (Sonde nasale)

sonde-oxygenesonde-oxygene 2C'est la méthode la plus classique.
Elle consiste à introduire par le nez une sonde jusqu'au pharynx.
Son extrémité est multiperforée.
Sa taille pour l'adulte est de Ch 14 (Ch=Charrière)
Mais il y a risque, lors de l'introduction nasale d'un saignement abondant.
C'est pourquoi, elle doit être posée par une infirmière.
Elle est enfoncée d'une distance nez - lobe de l'oreille. La sonde sort par le nez

Cette technique est donc utilisée pour des transports secondaires.Elle est mise en place par l'infirmière.
Elle vérifiera, avant le transport, que la sonde n'est pas bouchée et qu'elle est bien fixée au nez.
Au delà de 6 l/mn, elle est mal tolérée et de plus il y a risque de gonfler l'estomac.

Lunettes

lunette-oxygeneElles délivrent de l’O2 à l'entrée du nez du patient.

Cette technique est très facile à mettre en route, mais la quantité et surtout la concentration délivrée est inconnue. Beaucoup d’O2 est perdu…

La concentration d'oxygène est toujours inférieure à 50% voire beaucoup moins.

Elles sont utilisées chez les malades chroniques car peu gênantes à un débit inférieur à 6 l/mn.

Il est inutile de demander au patient de respirer par le nez.

Masque ordinaire

lmasque-oxygene-2masque-oxygenemasqueIl fournit une concentration d’O2 supérieure aux lunettes et aux sondes nasales.
Mais le malade a parfois la sensation "d’étouffer" sous le masque surtout en cas de détresse respiratoire.

Le masque transparent est appliqué (mollement) par un élastique sur la face du malade.
Le haut du triangle du masque sur l'arête du nez.

Il n'y a ni valve, ni réservoir. Un minimum de de 4 l/mn permet d'éviter la réinhalation de l'air expiré (contenant du gaz carbonique). Des trous de chaque côté permet au gaz carbonique de sortir et aussi à l'air ambiant d'entrer...

Il s'agit donc d'un mélange d'oxygène et d'air.
La concentration d’O2 délivrée est de 35 % pour un débit de 6 l/ mn et peut aller jusqu'à 55 % pour un débit de 10 l/mn.

Le médecin peut y adjoindre un dispositif de nébulisation pour administrer des médicaments (pour l'asthme, par ex.). Il s'agit d'une prescription médicale.

Masque à haute concentration

masque oxygene-1C'est un masque transparent avec une réserve en dessous.
Il possède 2 valves unidirectionnelles sur le coté du masque permettant la sortie du gaz carbonique, sans autoriser l'admission d'air extérieur lors de l'inspiration.
Il n'y a pas de ré-inspiration (la personne n'inhale pas l'air qu'elle expire)
Il y a une 3 ème valve entre le masque et le ballon.
Le gaz inspiré provient du ballon et fournit un taux d'oxygène de 100 %. Pour cela, le débit sera de 9 à 15 l/mn.

Il faut vérifier qu'au préalable le ballon réservoir est plein et qu'il le restera pendant toute la durée de l'inhalation en jouant sur le débit.

Bien utilisé, il donne des concentrations de plus de 90 % d'oxygène.

Il existe des modèles adultes et enfant.

▷ Voir fiche technique

Mise en route

presence-5Raccordez la tubulure sur la sortie olive
Le débit est à zéro lors de l'ouverture de la bouteille.
La bouteille sera ouverte en tournant le volant en position I = ouvert.
On augmente lentement le débit (en passant par les débits intermédiairer) sans jamais forcer.

Le débit sera réglé avant le raccordement au malade.

Il faut respecter la prescription médicale inscrite sur l’ordonnance, sinon:

  • Débit faible de 0,5 l/ mn pour un insuffisant respiratoire chronique vrai
  • Débit modéré de 3 l/mn en cas de doute
  • Débit fort de 15 l/mn  en fait le maximum que le malade peut supporter, pour une détresse.

Pour l'utilisation du masque à haute concentration
On relie le tuyau à la bouteille puis après avoir réglé le débit, on obstrue la valve du masque avec le doigt pour permettre au ballon réservoir de se remplir.

Le masque est placé sur la victime en serrant l'élastique derrière la tête pour maintenir le masque en position.
Le haut du triangle du masque sur l'arête du nez.
Si nécessaire, modeler l'agrafe du nez pour l'ajuster, si elle existe
Quand le patient inspire, le ballon réservoir ne doit pas s'aplatir complètement.
Dans ce cas on augmente le débit et vérifier qu'il n'y a pas de fuite entre le masque et le visage.

Attention

Le positionnement du robinet de réglage du débit entre deux valeurs de débit entraîne l'arrêt de la délivrance du gaz à la sortie.

Dès qu'un appareil respiratoire est branché sur la prise normalisée à 3 crans, et que l'oxygène au masque n'est plus utilisé, il faut alors ramener à zéro le robinet de distribution tout en laissant la bouteille ouverte ce qui évite une perte d'oxygène.

Les débits d’oxygène à utiliser

L’O2 est un médicament et nécessite une prescription médicale pour être administrer à un patient sauf en cas d’urgence vitale : l’auxiliaire ambulancier (ou l’ambulancier) place alors le malade sous O2 et valide le débit choisi lors de la transmission du bilan au médecin régulateur du SAMU.
Les débits proposés sont assez" théorique"
La tendance actuelle est plutôt la fourchette basse: 9 l pour un adulte et 6 pour une enfant.
Le mieux est le débit que le patient supporte  (s'il est conscient).

Surveillance pendant le transport

Le débit sera constamment contrôlé, ainsi que la bonne position de la sonde ou du masque.

Pour que l'inhalation soit efficace, il faut que le patient soit:

  • calme mais conscient, rose, sans sueurs ni toux.
  • respiration > 6/mn
  • masque bien positionné
  • débit suffisant pour ballon réserve non aplati
  • tension, fréquence respiratoire et cardiaques sont stables.

Au contraire les signes suivants sont  des critères de mauvaise oxygénation

  • cyanose persistante
  • toux irritante
  • ronflement
  • gargouillis
  • liquide qui sort du masque
  • balancement thoraco-abdominal
  • sueurs
  • somnolence

Tous les paramètres sont notés sur une feuille de surveillance.

Rappelons qu'il ne faut pas:

  • fumer
  • s'approcher d'une flamme, d'un aérosol (laque, désodorisant),
  • s'approcher de solvant (alcool, essence)

Si le patient bénéficie d'une surveillance respiratoire par oxymétre de pouls, la saturation en oxygène (SaO2) doit augmenter.

Complications
  • Possibilité d'une légère rougeur avec un masque en présence d'un maquillage.
    Irritation des yeux si le flux de l'oxygène arrive directement sur les yeux

Si un arrêt respiratoire ou cardiaque survient, la sonde d'oxygène et toute méthode d'inhalation ne sert plus à rien puisque le soufflet respiratoire ne fonctionne plus.

Il faut donc insuffler avec un ventilateur de premier secours enrichi en O2, complétée par un massage cardiaque externe s’il n’y a pas de pouls carotidien.

Après utilisation
  • Il faut purger les circuits et fermer la bouteille, noter sur le carnet d'entretien l'utilisation de la bouteille et remplacer immédiatement les bouteilles vides qui seront stockées séparément
  • Ramener le débitmètre à zéro
  • On n'oubliera pas de la fermer après usage

 

Trachéotomie

tracheotomieC'est l'ouverture de la trachée. (Savoir +)
Contrairement à des idées reçues, il ne s'agit pas d'un geste d'urgence. Elle n'est pratiquement jamais  réalisée en dehors de l'hôpital.
On préfère dans un premier temps intuber avec une sonde de petite taille, mais dans des mains très expertes.
Certains malades (comateux, maladies neurologiques, insuffisants respiratoires et surtout cancer du larynx) respirent directement par un trou fait au niveau de la trachée. Ce trou est habillé par une canule de trachéotomie. Elle est en général en plastique et peut se retirer. A l'intérieur il y a un mandrin interne qui est nettoyé chaque jour. Le malade ne peut plus parler car l'air ne passe plus au niveau des cordes vocales.
Mais il existe des canules avec un petit clapet qui permet d'envoyer un peu d'air vers les cordes vocale, le malade peut ainsi parler (sauf si le larynx a été enlevé par le chirurgien) . On parle de canule parlante.
Les sécrétions sont directement aspirées au niveau de la canule ou autour. Si de l'oxygène est nécessaire, il est introduit à ce niveau.

 

Avant le départ

tracheotomieLe malade est en principe en voie de convalescence. Il est habitué à sa trachéotomie et est éduqué en conséquence.
La canule est vérifiée, elle est en place car de l'air sort par la canule et pour une canule parlante, elle fonctionne.
La sonde est bien fixée souvent avec un ruban de tissu.

ardoiseUn bilan clinique est fait: conscience, respiration et circulation.

Il faut rassurer, le contact verbal avec le malade est important en utilisant éventuellement une ardoise magique pour une communication écrite.
On notera les consignes de transport, et on n'oubliera pas le dossier et la lettre d'accompagnement.

Il faut se laver les mains et porter des gants.

Oxygénation

Si il y a une prescription d'oxygène, la petite sonde est introduite dans la canule de trachéotomie et non pas dans le nez ! (puisque les voies aériennes supérieures ne sont plus en contact avec la trachée). Le matériel d'oxygénothérapie sera prêt.

aspirateur 2Aspiration des mucosités

Le matériel d'aspiration trachéale sera prêt.
C'est-à-dire: aspirateur de mucosités, sondes d'aspirations, gants et compresse stériles.
Si le patient sécrète abondamment, il faudra l'aspirer d'abord autour de la canule et si c'est insuffisant dans la trachée
La sonde stérile est introduite dans la canule à l'aide de gants ou de compresses stériles
On aspire en la retirant progressivement en s'arrêtant au niveau de la zone productive mais sans faire de va et vient ni rester trop longtemps.

◁ Revoir cours aspirateur de mucosités (M1)

Installation

Le malade sera installé ½ assis ou position de confort (même le comateux chronique car la trachéotomie protège les voies aériennes inférieures des fausses routes).

Complications

Détresse respiratoire

La respiration est rapide, avec cyanose, sueurs, pouls rapide et hypertension. La conscience peut s'altérer.
"L'encombrement" se reconnaît avec du liquide, souvent du pus, qui sort avec du bruit gargouillant. Il faut aspirer, oxygéner et avertir le 15.

Sonde bouchée

La canule peut exceptionnellement s'obstruer.
Le malade panique, il est conscient, agité puis si rien n'est fait, il perd consciience.
Surtout aucun souffle ne sort par la canule, et le thorax se bloque.
Une seule chose à faire : enlever la canule, et il respirera par le trou.
L'examen de la canule confirmera qu'elle était bouchée.
Il ne faut pas tenter de reposer une autre canule.
Rassurez vous le trou ne va immédiatement se refermer!

Arrêt respiratoire sur canule

Il faut introduire un tuyau dans la canule ou placer le masque le plus étanche possible et le relier à l'insufflateur. La canule sera aspirée brièvement, confirmant qu'elle n'est pas bouchée. On vérifiera la présence d'un pouls carotidien.

Hémorragie

Il faut aspirer le malade par la trachéotomie pour que le malade ne s'asphyxie pas par encombrement et oxygéner.
Si l'hémorragie est abondante, la situation est souvent désespérée. Le médecin introduira une canule avec ballonnet qu'il gonflera au maximum.

Aide à la ventilation

Certains patients ont à domicile des appareils de ventilation non invasifs (c'est à dire avec application d'un masque facial).
Un insuffisant respiratoire chronique trachéotomisé peut être relié à un ventilateur artificiel.


▽△ Participation exceptionnelle à la médicalisation d'une urgence (Savoir +) ▽△

 

Aide au matériel d'intubation (Geste médical)

intubationsonde intubationLors de la ventilation artificielle au masque, de l'air entre dans l'estomac et les risques de fausse route ne sont pas écartés.
Pour éviter ces inconvénients, le médecin va introduire dans la trachée une sonde munie d'un ballonnet.
On dit que le malade est "intubé" à l'aide d'un laryngoscope.
Cet appareil permet d'éclairer le larynx et de le voir pour introduire la sonde dans la trachée, à travers la glotte.
Le matériel nécessaire est composé:

  • Laryngoscope
  • Manche, piles, lampe
  • Lames de différentes tailles
  • Canules
  • Sparadrap
  • Seringue de 20 ml
  • Sondes d'intubation de différentes tailles (Adulte: de 6 à 9, les plus courantes : homme :8/Femme: 7)

intubation 2

Il faut de l'expérience pour intuber car le risque est de mettre la sonde dans l'œsophage!
La sonde d'intubation est sortie de son emballage stérile et à l'aide d'une seringue on vérifie que le ballonnet se gonfle bien et qu'il n'est pas percé, puis on le dégonfle.
On vérifie ensuite que la lame du laryngoscope éclaire bien.
On utilise de plus en plus des laryngoscopes en plastique à usage unique.
On oxygène le malade à l'aide d'un insufflateur et on aspire le pharynx avant.
intubationL'intubation n'est pas un geste immédiat. Il faut procéder avant aux manœuvres habituelles de réanimation: ventilation, MCE , défibrillation....
A l'aide du laryngoscope, le médecin introduit la sonde d'intubation dans la bouche du malade et passe à travers le pharynx puis le larynx (entre les 2 cordes vocales) jusque dans la trachée.
Le ballonnet est gonflé et ensuite à l'aide d'un stéthoscope, le médecin vérifie que l'air passe dans les 2 poumons en auscultant le thorax symétriquement.La sonde est fixée avec du sparadrap ou avec une cordelette.
Le masque de l'Ambu est enlevé et la valve est branchée sur la sonde (qui possède un embout en plastique).
Si la ventilation manuelle est confiée à l'ambulancier, il doit toujours tenir la sonde d'intubation si le patient est déplacé afin d'éviter l'extubation.
Le laryngoscope permet aussi à l'aide d'une pince dite de Magill de retirer du pharynx de volumineux corps étranger comme par ex. un morceau de viande non mâché !

rea medicalePoursuite de l'insufflation sur sonde d'intubation

On vérifiera que la sonde est bien fixée, au besoin complétera avec un bout de sparadrap reliant sonde à la peau des joues.
Le masque de l'Ambu est enlevé et la prise femelle de la valve sera introduite dans l'embout plastique de la sonde.
La fréquence d'insufflation sera la même de 10 à 12 par mn, mais le volume d'insufflation sera plus faible (la moitié du ballon) ou mieux le thorax se soulève correctement. Si le MCE est poursuivie par un autre personne, faut-il insuffler pendant le massage ou entre, les avis sont partagés ou on ventile sans tenir compte du massage.
Si le patient est déplacé, on tiendra d'une main la sonde et la machoire tout en continuant à "ballonner" de l'autre main.

Ajout d'oxygène à l'insufflateur

Le ventilateur sera relié à la bouteille présence d'oxygène à l'aide d'un tuyau plastique transparent et souple.
Le débit sera de 3 à 6 l/mn (pas plus car risque de bloquer la valve unidirectionnelle).

Drain thoracique

En présence d'un hémothorax ou d'un pneumothorax, le médecin urgentiste, introduira entre 2 côtes, dans la cavité thoracique un drain permettant d'évacuer sang ou/et air.

Respirateurs (Savoir +)

respirateurrespirateur 2Après intubation, la ventilation artificielle est plus facile, sans fuite et sans fausse route. L'insufflateur de type "AMBU" est branché sur la sonde.
Il est plus pratique ensuite d'utiliser un respirateur artificiel ou ventilateur.
En dehors des gros appareils électriques utilisés en réanimation, pour les transports on utilise un petit appareil portable marchant avec l'O2 comprimé.
Celui-ci est branché sur la prise femelle 3 ergots du minibloc ou de la bouteille « présence ».
Le médecin règle la fréquence respiratoire vers 12 par minute et le volume de chaque insufflation (appelé volume courant) soit 500 ml ou 1/2 l environ ainsi que le pourcentage d'oxygène entre 21% (air ambiant) et 100 % (oxygène pur).
Une valve de surpression est réglée (tarée) vers 20 à 40 cm. Au dessus si les pressions d'insufflation sont trop fortes l'air insufflé s'échappe à l'extérieur.
Rappelons que la multiplication de la fréquence par le volume insufflé (volume courant) donne un débit: par ex. 12*500 ml= 6 litres/par minute de ventilation.
On doit vérifier que le malade ne se débranche pas du respirateur. Dans ce cas des alarmes de débranchement se mettent à sonner et aussi lorsque les pressions sont trop fortes.
L'infirmière munie de gants et de compresses stériles, peut débrancher le respirateur pour introduire une sonde d'aspiration dans la sonde d'intubation afin d'aspirer la trachée du malade qui peut s'encombrer.
Attention! Les alarmes sont une fausse sécurité. Il faut toujours avoir un œil sur un malade ventilé.


 

Appareil cardiaque

Pace Maker

pacemakerOn parle de stimulateur cardiaque ou pace maker.
Le patient est porteur d'une carte et le boitier est visible sous la peau du thorax
La surveillance est la même que pour tout cardiaque.

Il s'agit d'un « fil électrique qui flotte dans une cavité du cœur » relié sous la peau du thorax à un petit appareil électrique.
On parle de " pile " ou de " pace maker".
Le malade sera régulièrement suivi et le pacemaker contrôlé. Ils sont de plus en plus performants.
Néanmoins un arrêt cardiaque est toujours possible.

Défibrillateur implantable

Il a la même forme que le boitier du pace maker.
Depuis quelques années, des malades sont porteurs d'un D.A.I.
defi implantabledefi implanatble1Pour certains patients atteints de graves maladies du rythme cardiaque, comme une mort subite correctement réanimée ou une insuffisance cardiaque majeure, on peut implanter dans la poitrine un mini-défibrillateur.

Il ne faut pas confondre défibrillateur implantable et pace maker (pile), même s'il y a dans les 2 cas un boitier sous la peau du thorax.
Il ne s'agit pas non plus d'un défibrillateur externe.
Cet appareil est glissé sous la peau de la poitrine du patient et des électrodes sont en contact avec le cœur.
Ils sont porteurs d'une carte d'avertissement et il y a une cicatrice sur la poitrine avec le boitier au-dessous.

Conduite en cas de délivrance automatique d'un choc électrique

Demander au patient de rester assis ou de s'allonger
Ne pas toucher le malade, à défaut porter des gants isolants et des chaussures à semelles
Avertir le centre 15

Les recommandations sont d'hospitaliser les patients ayant :

une arythmie de plus de 3 mn
suspicion de dysfonctionnement du dispositif
après premier choc après implantation
survenue de plus de 2 chocs délivrés par le DAI dans les dernières 24 h

Patient sous scope

scopeA l'hôpital, dans les SMUR, on utilise des appareils permettant de mesurer tous les paramètres vitaux : tension, fréquence cardiaque, spO2...
Il peut aussi être couplé avec un défibrillateur.
Ils sont utilisables en fixe ou sur batterie.

 


▽△ Transport exceptionnel d'un patient sous scope (Savoir +) ▽△

 

Aide à la pose du monitoring

ecg trianglefils ecgelectrodes3 électrodes autocollantes contenant une pâte sont collées sur le thorax du malade en triangle et reliées au scope sur batterie.
Le fil rouge est relié à l'électrode posée au niveau de l'épaule droite (rouge comme "right" ou droite en anglais)
Le fil jaune est relié à l'électrode posée au niveau de l'épaule gauche
Le fil vert ou noir est relié à l'électrode posée au niveau de l'aisselle gauche.
Il y a de nombreuses variantes, mais le principe est de former un triangle.
On peut utiliser 5 fils au lieu de 3.

Transport d'un patients sous scope = moniteur = monitoring

Le rythme du cœur est capté par des "électrodes" et est enregistré sur un écran de TV ou "scope".
On mesure ainsi la fréquence cardiaque ou F.C. et la régularité du cœur.
Il est souvent couplé avec un appareil de mesure de la tension artérielle, scopeautomatiquement à intervalles réguliers, ainsi qu'à la mesure de la saturation en oxygène et l'ecg (voir ci dessous).
Il peut aussi souvent aussi servir de défibrillateur
Les chiffres qui s'affichent sont donc, par exemple:
- 86 : Fréquence cardiaque
- 100 : Saturation en oxygène en %
- 140/80 : Tension artérielle Systole/diastole exprimée en mm (en cm 14/8)
La surveillance s'appelle le "monitoring cardiaque".
Les modèles pour le transport fonctionnent avec une  batterie.
Attention, le monitoring est un mauvais appareil de surveillance des détresses respiratoires, car quand l'alarme sonne le cœur manque d'oxygène depuis longtemps...

Aide à la pose des électrodes du défibrillateur

dae 7La peau est essuyée pour avoir un contact sec.
Les électrodes autocollantes sont sorties de leur emballage,  et on enlève la protection.On les colle fermement (éviter les bulles).
On positionne les électrodes, le plus simple est :
- une électrode sous l’épaule droite
- l’autre 5 cm sous l’aisselle gauche
- distance minimale de 10 cm entre les 2 électrodes
On peut aussi surtout chez une personne très forte (obèse), placer une électrode dans le dos et l'autre au milieu du thorax.


 

Appareil circulatoire

▽△ Rappel voies d'accès aux veines et nature des perfusions (Savoir +) ▽△

 

Ponction veineuse

Un tuyau ou "cathéter" en plastique  est introduit stérilement dans une veine de l'avant bras ou du dos de la main.
C'est la ponction veineuse, ou plus familièrement " le malade est piqué ".

veine          catheter

voie centraleVoie centrale

Devant une urgence grave le cathéter est mis dans une grosse veine, par le médecin : veine sous-clavière (sous la clavicule), veine jugulaire (au niveau du cou) et exceptionnellement au niveau de la veine fémorale (pli de l'aine) ...
Puisque le tuyau est mis au centre du malade, on parle de voie centrale.

Prélèvements sanguins

Des prélèvements permettent des analyses de sang : groupe sanguin, taux de glycémie (sucre), numération des globules rouges ou N .F.S.; taux des déchets : urée et créatinine, dosage du sodium, potassium ou ionogramme, coagulation du sang…
Les tubes sont de couleur différente selon le dosage, étiquetés avec le nom, prénom, date de naissance, date, heure et lieu de prélèvement.
L'infirmière pose un garrot pour que la veine gonfle et ponctionne à l'aide d'une aiguille à usage unique une veine de la main ou de l'avant bras ou du pli du coude.
Il faut faire attention de ne pas se piquer avec une aiguille qui traîne.
C'est pourquoi, après la ponction, l'aiguille est immédiatement placée dans un container.
Ponction artérielle
En réanimation, une ponction de l'artère radiale permet de prélever du sang artériel afin d'analyser la bonne ventilation du malade. On dose ainsi le taux d'oxygène et de gaz carbonique. Il s'agit de la mesure "des gaz du sang".

injectionInjections de médicaments

Des médicaments sont injectés par le docteur pour "soutenir" le cœur comme l'adrénaline.

Perfusions

Le malade reçoit du liquide  dans une veine, branché sur le cathéter, par l'intermédiaire d'une tubulure.
Une perfusion ou « perf » est « branchée ».
Elle est suspendue au-dessus du malade, le liquide coule goutte à goutte après avoir "purgé" la tubulure des bulles d'air.
Les perfusions par voie centrale (veine sous-clavière, jugulaire interne) nécessitent une asepsie absolue au niveau des raccords qui doivent être correctement "verrouillés" afin d'éviter tout débranchement accidentel aux conséquences dramatiques comme l'aspiration de l'air extérieur.

Nature du flacon de perfusion

Le liquide stérile contenu dans le flacon est classiquement de l'eau avec du sucre ("glucosé") ou du sel.
Les flacons en verre sont de plus en plus rares.
Ils sont remplacés par des flacons en plastique qui peuvent s'accrocher facilement sur une potence.

Transfusion

Devant une hémorragie on passe du sang ou "transfusion" toujours en présence d'un médecin.
Mais avant l'arrivée à l'hôpital on utilise un liquide de remplacement contenant des grosses molécules qui " fait gonfler les veines et remplit le blessé.
Sans groupe en urgence le sang universel est du O-.

 


 

Perfusion

La perfusion consiste à donner un liquide dans une veine d'un malade à l'aide d'un flacon, d'une tubulure et d'un cathéter.

L'ambulancier qui transporte un malade perfusé surveille le rythme de la perfusion qui doit être constant en goutte par minute, prescrit par le médecin.

Avant le transport

Lavage des mains
Consignes de l'infirmière

Le cathéter est vérifié, bien arrimé avec un pansement autocollant transparent.
Le rythme est programmé par l'équipe de soins.
Elle vérifiera qu'il y a suffisamment de liquide dans la poche pour la durée du transport.
S'il n'y en a pas assez, elle doit changer la poche avant le transport.
Si le transport est long, on peut remplacer un flacon de 250 ml par un 500 ml voire 1000 ml (1 litre).

Il n'est pas question que l'ambulancier change la perfusion en cours de route et la perfusion ne doit pas s'arrêter.
Car ce changement nécessite technicité et une stérilité absolue.
Il faut refuser cette pratique de vous confier le flacon suivant !

Cas particulier : l'enfant (Savoir +)

En principe, il nécessite la présence d'infirmier(e). La quantité perfusée doit être strictement contrôlée (petits flacons, au mieux pousse seringue) et surtout pas le "classique garde veine" qui risque lorsqu'il est fini d'être remplacé sans réfléchir ce qui peut avoir des conséquences dramatiques (convulsions, séquelles cérébrales).

perfusionVérification

La perfusion est bien fixée et bien relié au flacon. Le sang ne remonte pas dans la tubulure. Il n'y a pas d'obstacle.
Elle est suspendue au-dessus du malade avec un pied dit " à sérum" ou tenue à la main.

Le transport

Passage lit-brancard-lit

Le flacon doit rester en hauteur pendant le passage lit-brancard et surtout jamais clampé, et mise sur le brancard.
Ceci est très important car le risque qu'ensuite la perfusion soit bouchée est grand et nécessitera de repiquer le malade.
Cette consigne est hélas peu respectée et les stages hospitaliers le confirmeront.

Si la personne est déplacée, ON NE DOIT PAS CLAMPER la perfusion mais suivre la personne, bras tendu avec aucune tension au niveau de la tubulure.

Attention

  • Jamais de clampage et de flacon couché entre les jambes du malade

Pendant le transport

Il faut laisser le bras perfusé visible et tendu (non fléchi). En effet souvent la perfusion est branchée sur une veine du pli du coude (solution plus facile que sur le dos de la main, mais tout cela n'est pas pratique pour le confort du patient).
Il faut vérifier qu'il n'y a pas d'obstacle sur le tuyau et la tension artérielle n'est pas prise de ce côté.
La peau ne doit pas gonfler, ne doit pas être rouge ou douloureuse.
Le sang ne doit pas remonter dans la tubulure, en général due à une surpression dans la veine: perfusion trop basse ou obstacle sur le retour veineux: brassard à tension, garrot de pose de perfusion non enlevé (ça arrive), ou compression du bras.
Le débit de la perfusion sera constant et identique à celui du départ. On ne touchera pas la molette de réglage

En résumé : le liquide coule goutte à goutte et l'orifice de ponction veineuse ne doit pas gonfler.

Complications

Le cathéter qui se bouche, est en général, du à une mauvaise surveillance, notamment si on clampe la perfusion pendant les transferts.
Cela se manifeste par le goutte à goutte qui est arrêté, parfois un peu de sang coagulé est remonté dans la tubulure et surtout la zone de ponction gonfle et devient douloureuse.

Il faut clamper (serrer la molette) la perfusion et surtout ne pas toucher au pansement et encore moins de retirer le cathéter et/ou repiquer le malade.

◁ Revoir : "perfusion et réa circulatoire"

rampeVoie centrale (Savoir +)

luerCertains patients ont un cathéter introduit dans les grosses veines du membre supérieur (sous clavière, jugulaire).
L'équipe médicale vérifiera sa bonne fixation.
Il est relié souvent à plusieurs perfusions et/ou pousses seringues avec des robinets à 3 voies ou des rampes comportant plusieurs robinets.
Tous les raccords sont "verouillables" dit "luer lock".
Il ne faut en AUCUN cas qu'un raccord se détache risquant d'aspirer de l'air (risque mortel d'embolie gazeuse).
C'est pourquoi de nombreux services accompagnent leur patient.

parenteraleAlimentation parentérale (Savoir +)

Certains patients sont alimentés avec des perfusions nutritives.
Il s'agit d'une grosse poche (couleur laiteuse) branchée sur une voie centrale.

Pousse seringue (Savoir +)

pousse seringueDes seringues contenant des médicaments sont poussées par un appareil électrique sur batterie.
Il peut s'agir :
- de médicaments anti-douleur (morphine)
- d'insuline pour le diabète
- d'anticoagulants (héparine) pour fluidifier le sang
- d'antihypertenseurs (pour faire baisser la tension)
- de tonicardiaques (pour traiter une détresse circulatoire)
---
pompeInutile de préciser que tout déréglement de la pompe (arrêt, panne de batterie...) peut modifier rapidement l'état clinique du patient.
c'est au service de prendre la responsabilité de décider si le transport doit être médicalisé ou accompagné par un membre de l'équipe soignante ou non.
Un refus justifié de l'ambulancier est possible avec risque de conflit avec son employeur (voir les blogs de discussion).

Pompes

Une pompe peut remplacer le robinet de débit et assurer une perfusion constante et le flacon n'a pas besoin d'être trop en hauteur

Dispositif implantable dit "port a cath"

portport 2Le patient est porteur d'une petite sphère qui bombe sous la peau au dessous d'une clavicule.
L'emplacement est protégé par une compresse stérile.
Il ne faut rien toucher.

Cela sert à perfuser plus facilement en cas de perfusions fréquentes avec de mauvaises veines, mais surtout très utile pour la chimiothérapie où les séances sont rapprochées et les médicaments corrosifs.
Pendant le transport, il n'y a pas d'aiguille ni de perfusion branchées.

◁ Revoir cours cancer

shunt arterio-veineuxFistule artério-veineuse

Afin de pouvoir ponctionner facilement les vaisseaux lors d'une hémodialyse, le chirurgien branche une petite artère de l'avant bras sur une veine ce qui dilate.
Il ne faut jamais prendre la tension artérielle sur ce bras, ni appuyer dessus (pls) afin de ne pas la comprimer.

◁ Revoir : insuffisance rénale et hémodialyse (rein artificiel)

 

Appareil digestif

Sonde gastrique

tube digestif sonde gastrique.C'est un tuyau plus ou moins gros, introduit par le nez et qui gagne l'estomac en traversant tout l'œsophage.

◁ revoir rappel anatomique

sonde gastriqueElle est mise en place par le personnel soignant de l'établissement ou pendant une chirurgie et fixée au nez par l'intermédiaire d'un sparadrap.
Son extrémité est soit bouchée (dite " clampée ") ou reliée à une poche collectrice de type " poche à urine" (dite sonde " à la poche").
Elle sert à aspirer le liquide qui stagne dans l'estomac après une intervention digestive par exemple.
Mais elle est surtout utilisée comme sonde d'alimentation (dite de " gavage") chez un malade qui ne s'alimente pas.

L'ambulancier doit vérifier que la sonde est bien fixée, et sous aucun prétexte la retirer, encore moins en poser une autre....
Si elle est reliée à un dispositif collecteur, celui -ci ne doit pas tirer sur la sonde.

Il accompagnera toujours le malade et fera attention lors du brancardage qu'elle ne reste pas coincée.
Cette poche doit toujours se situer en dessous du niveau du malade sous peine de refoulement du liquide vers le malade.


Colostomie (anus artificiel)

colostomiecolostomie 2Il s'agit de mettre, lors d'une intervention chirurgicale, le colon (tube digestif) en contact avec la peau.
On parle de colostomie ou "anus artificiel". Les selles et les gaz au lieu de sortir par l'anus, sont dirigées vers un trou au niveau de la peau du flanc gauche.
C'est le colon qui est à la peau d'où le nom de colostomie.
Une poche autocollante fixée autour de l'anus collecte les selles.


poche colostomiecolostomieAvant le transport
Pendant le transport

Il faut éviter, au cours du transport, que la poche soit percée ou éclatée.
Le patient ne sera pas couché sur cette poche et aucune pression ne sera exercée.
La discrétion est indispensable, le patient bien recouvert

Autres stomies (Savoir +)

Le mot "stomie" veut dire un tube de l'organisme mis à la peau.

Iléostomie

C'est la même chose, mais plus haut. C'est l'intestin grêle dit iléon qui est à la paroi.
Les selles sont très liquides car pas encore digérées.

Gastrostomie

gastrostomieUne sonde est introduite par chirurgie dans l'estomac à travers la paroi abdominale. Cela permet d'alimenter directement un patient qui fait des fausses routes (maladie neurologique) ou a un cancer de l'œsophage.
(Ne pas confondre avec gastrectomie: ablation de l'estomac)
"Tomie" = on coupe, "Stomie" = on met un organe à la peau.
Variante : jejustomie : pose sonde au début de l'intestin grêle.

Opéré récent (Savoir +)

Exceptionnellement l'ambulancier transportera en secondaire un opéré abdominal .
En sus des perfusions, antalgiques, oxygène, sonde gastrique, il sera attentif à :

Cicatrice

jambes fléchiesL'ouverture de l'abdomen s'appelle une laparotomie. La peau et les plans sous-jacents sont fermés avec des fils et/ou des agrafes.
La peau est protégée stérilement par un pansement qu'il ne faudra pas toucher.
Si le pansement devient hémorragique, on alertera le 15 et les constantes principalement circulatoires seront prises.
eviscerationPour éviter toute tension musculaire, l'opéré sera transporté allongé, légèrement demi-assis et les jambes fléchies.
Le risque (rarissime heureusement) est l'éviscération (ouverture de l'abdomen avec intérieur visible).
Dans ce cas, alerte 15, ne pas faire tousser et recouvrir de pansements stériles en attendant les secours médicalisés.

Drains, redons

En présence de lames, tuyaux (drains ou redons) qui sortent de l'abdomen, il ne faut pas y toucher, souvent arrimés à la peau par un fil ou/et entouré d'une poche autocollante transparente.

Appareil urinaire

Sonde urinaire

sonde urinaireLes difficultés à uriner se soignent provisoirement ou définitivement par la pose d'une sonde urinaire dite à demeure qui est introduite dans l'urètre jusqu'à la vessie où un ballonnet est gonflé pour bloquer la sonde.
Elle est aussi posée provisoirement après une intervention chirurgicale ou pour surveiller la diurèse (utile lors d'une détresse circulatoire).
La pose est du domaine médical.

 

Avant le transport

sonde urinaireLa contenance de la poche est de quelques litres.
Au départ il est préférable qu'elle soit vide.
L'ambulancier ne doit pas changer la poche.
Un malade porteur d'une sonde a une sensation permanente d'avoir envie d'uriner.
Il faut lui expliquer que son urine va s'écouler spontanément dans la poche.

Le transport d'un malade porteur d'une sonde urinaire nécessite quelques précautions élémentaires car il y a risque d'infection urinaire :
- Lavage des mains
- Consignes de l'infirmière
- Vérifications :
La sonde doit être maintenue en haut de la cuisse avec du sparadrap, mais le malade doit pouvoir bouger sans que le dispositif ne tire sur la sonde urinaire.
Le tuyau ne doit jamais être ni tordu ni obstrué, par exemple tuyau comprimé par les fesses du malade lors de l'installation sur le brancard.

Le malade ne doit pas présenter de douleurs ou de fuites au niveau de la sonde.

Le transport

poche urinairePassage lit - brancard

La sonde est clampée puis déclampée contrairement à la perfusion (évitant ainsi le retour de l'urine dans la vessie).
Surtout la poche collectrice est fixée sur le côté du brancard, et toujours à un niveau inférieur du malade dite déclive.
On vérifiera que le tuyau n'est ni tordu ni obstrué, par exemple comprimé par les fesses du malade. Donc la sonde passe au dessus de la cuisse.

Pendant le transport

En aucun cas la poche doit rester entre les jambes du malade pendant le transport.
Si la sonde se détache, par accident, du tuyau collecteur, il faut la remettre avec asepsie (gants et compresses stériles) et le signaler à l'arrivée.

Passage brancard - lit

Si la sonde a été fixée, il ne faut pas oublier de la défixer lors de l'arrivée.
Une transmission avec le service de soins infirmier est faite.

Urétérostomie

ureterostomieC'est la mise à la peau chirurgicale "stomie" de un ou 2 uretères. (Cancer vessie, petit bassin).
L'urine est recueillie par une poche collée à la peau.
Il ne faut écraser la poche.

 

Appareil locomoteur

L'ambulancier accompagne le blessé:

Il faut donc qu'il connaisse  l'installation du patient et les risques éventuels.

Sortie avec plâtre

platreLe blessé ne doit pas prendre appui.
Si le plâtre est trop serré, il fait " garrot" avec douleur et extrémité froide et cyanosée.
On doit donc surveiller l'extrémité du membre et noter:

Devant un problème, on retournera à l'hôpital.

Il ne faut pas confondre la douleur sous plâtre immédiate et celle survenant au membre inférieur, plusieurs jours ou semaine après. En général il s'agit de l'apparition d'une phlébite sous le plâtre (caillot de sang dans une veine) qui risque de se détacher et d'entraîner une embolie pulmonaire. Dans ce cas une détresse respiratoire apparaît ou / et une douleur thoracique, voire un arrêt cardiaque brutal.

Comme le traumatisé est souvent sous anticoagulant (qui fluidifie le sang), il faut éviter que le patient se fasse mal car il risque d'avoir des hématomes.

▷ Voir Module 4 : "Aide à la marche"

Notes

  • Bien surveiller l'extrémité d'un plâtre
  • Le risque immédiat est que celui-ci soit trop serré
  • Le risque secondaire, c'est la phlébite sous plâtre avec possibilité d'embolie pulmonaire

Fixateur externe

fixateur externe 2Pour des fractures complexes, ou ouvertes ou sales, le chirurgien peut poser des broches perpendiculaires reliées ensemble par des boulons, barres transversales...
Il s'agit d'un appareil appelé "fixateur externe".

L'ensemble est impressionnant et très volumineux, mais pas de panique, c'est très stable !
C'est comme du meccano !

 

redonRedons

Lors de l'intervention chirurgicale de fins tuyaux multiperforés sont parfois glissés sous la peau afin d'éviter la constitution d'hématomes.
Les redons sortent à travers les pansements ou le plâtre.
En principe ils sont bien fixés à la peau.
Par précautions, lors du transfert sur le brancard, il faut vérifier qu'ils ne sont plus fixés au lit afin d'éviter l'arrachement.
Le sang est aspiré par un petit bocal sous vide.
Il faut bien noter la quantité de liquide aspiré.Si les flacons se remplissent trop vite de sang, il faudra alerter.

Traction

Lorsque l'accidenté n'a pas encore été opéré (ou méthode de consolidation sans intervention), pour les fracture du bassin, hanche ou fémur, une broche qui transperce l'os permet grâce à un étrier et un système de poulie de maintenir une certaine traction.
Il sera difficile de maintenir cette traction complexe pendant le transport.
Attention aux extrémités pointues de cette broche, elles seront protégées par des bouchons de liège par ex.

         Traction jambe 2    traction  Traction jambe 1

matelas coquilleAvant toute mobilisation, l'infirmière calmera en préventif les douleurs par des antalgiques selon le protocole du service.
On utilisera un matelas coquille ou attelle à traction.

Pendant le transport, exceptionnellement une détresse respiratoire pourrait apparaitre. (embolie de moelle osseuse)

▷ Voir fiche technique "matelas immobilisateur"

▷ Voir fiche technique "attelles à traction"

 

Résumé

 

Points clefs

  • on ne remettra pas en place une sonde nasale arrachée (mettre un masque à la place)
  • trachéotomie
    • si encombrement uniquement aspiration stérile autour, voir à l'intérieur (pas de va et vient)
    • ne jamais toucher directement la sonde (gants ou compresses stériles)
    • Il faut rassurer, le contact verbal avec le malade est important en utilisant éventuellement une ardoise magique pour une communication écrite.
    • canule bouchée = l'enlever
  • perfusion
    • jamais de clampage et de flacon couché entre les jambes du malade
    • le liquide coule goutte à goutte et l'orifice de ponction veineuse ne doit pas gonfler
    • on ne touchera pas la molette de réglage
  • sonde gastrique, sonde urinaire
    • pas de traction

Répertoire

  • Recopier et définir les mots suivants :
    • trachéotomie, perfusion, catheter, chambre implantable
    • sonde gasrique, urinaire, colostomie

Conseil

 


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Dr Pierre BLOT chim