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Maladies digestives

tube digestifGénéralités

Transporté un malade porteur d'une maladie digestive ne pose pas de problème particulier.
L'installation sera de confort et la surveillance classique.
Pour les urgences, l'analyse de la douleur sera rigoureuse afin d'éliminer une autre origine beaucoup plus grave :
infarctus, rupture anévrysme aorte...
La complication, notamment pour les urgences chirurgicales est la détresse circulatoire qui se manifeste par des petits signes (déshydratation, pli cutané, faciés terreux, pouls rapide, marbrures...) plutôt que par une chute tensionelle. Le 15 sera averti. Si le transport est autorisé, le patient est installé 1/2 assis, jambes fléchies et oxygéné.
Certains malades surtout en secondaire sont appareillés porteur de sonde gastrique et/ou de stomie. On veillera à la bonne fixation et au drainage.


 

Comprendre

"L'enseignement en physiopathologie doit être suffisant pour permettre au candidat d'identifier les signes d'alerte afin de mettre en œuvre les procédures d'urgence adaptées, sans entrer cependant dans un niveau de détails trop important afin de rester dans le cadre des missions de l'ambulancier.

Rappel anatomique

intestinLe tube digestif est composé :
- bouche, pharynx
- œsophage, estomac
- intestin grêle, colon, rectum et anus

Les glandes annexes secrètent :
- salive (parotide), suc gastrique (estomac)
- bile (foie), suc pancréatique (pancréas, suc intestinal (intestin grêle)

◁ Revoir cours anatomie

Rappel physiologique

L'appareil digestif sert à la digestion des aliments qui passent dans le sang.
L'oxygène n'est pas le seul élément nutritif de la cellule. La nourriture apporte aussi de l'énergie.

◁ Revoir cours physiologie

Physiopathologie (Risques)

Détresse circulatoire

La perte de liquide (diarrhée), une hémorragie digestive ou une infection risquent d'entraîner, dans les formes graves, un état de choc ou collapsus.

Détresse respiratoire

Cette détresse est exceptionnelle mais grave. Elle survient chez un malade totalement épuisé, somnolent, en état de choc. La fausse route est alors possible.

Urgence chirurgicale

L'intervention chirurgicale est parfois nécessaire, parfois en urgence notamment s'il y a occlusion ou péritonite.

Risque infectieux

Par précaution,dans certains cas, le médecin demandera, après le transport, de laver, désinfecter, et aérer l'ambulance. Le linge sale sera stocké dans des sacs spéciaux.

Signes cliniques

Objectifs : Démarche d'observation d'une situation : signes cliniques, identifier les détresses, changement de l'état clinique.
vomiNausées et vomissements

vomissementsIls seront recueillis et mesurés.
On éliminera un vomissement de sang ou hématémèse (hémorragie extériorisée).
Le plus souvent, il s'agit de vomissements d'aliments plus ou moins digérés dans l'estomac.
En cas d'occlusion le liquide peut ressembler à des selles d'où le nom de "vomissements fécaloïdes".
A jeun, la personne vomit le suc gastrique, liquide verdâtre souvent appelé à tort bilieux.

Diarrhée

diarrheeC'est l'émission par l'anus de selles fréquentes et surtout très liquides.
diarrheeLeur abondance entraîne parfois une perte d'eau, c'est-à-dire une déshydratation. La quantité d'eau présente dans le plasma (une partie de la composition du sang) peut diminuer à l'origine d'une baisse de pression sanguine puis d'un collapsus, c'est-à dire un état de choc ou détresse circulatoire.
Le nourrisson et le nouveau-né sont particulièrement exposés à ce problème, car en plus ils vomissent.

Constipation

C'est une plainte fréquente surtout chez la personne âgée. Cette manifestation est le plus souvent banale et à négliger.
Associé à des douleurs abdominales, vomissement, arrêt des gaz (pet) et gonflement de l'abdomen (météorisme) il doit par contre inquiéter car ces signes sont ceux d'une occlusion.
Attention une détresse circulatoire est possible. La présence de marbrures aux membres inférieurs a une grande valeur.

Douleur

Il faut localiser, à droite, gauche, milieu...et noter ses caractéristiques : continue, spasmodique…

Hémorragie digestive

Il s'agit d'une hémorragie extériorisée, c'est à dire un saignement par un orifice naturel:
- par le haut (c'est à dire par la bouche), au cours d'un vomissement: c'est l'hématémèse.
- par le bas (anus), émission de sang rouge ou rectorragie ou de sang noir digéré (comme du boudin) ou mélaena.

L'origine est variée: ulcère, cancer, maladie du foie type cirrhose.
Le saignement simultané par le haut et par le bas de sang rouge signifie une hémorragie abondante et la recherche d'une détresse circulatoire est indispensable.

◁ Revoir cours détresses

Eléments à rechercher (Bilan)

Certains signes ne sont pas évidents. L'interrogatoire recherchera antécédents. Les ordonnances peuvent aussi orienter.

Recueil des signes

L'ambulancier notera :
- douleur,
- vomissements,
- saignement
- fièvre

Les pertes sont conservées.

Analyse de la douleur

evaOn demandera de préciser:

Le mieux est d'utiliser toujours le même plan pour les questions: OPQRST

L'analyse se fera selon le plan précédent avec quelques spécificités:

Localiser les signes

zone abdomenZone précise ou "vague" ou diffuse voire...variable avec irradiations dans d'autres zones

 

Rechercher d'une détresse

- Est-il en collapsus ?

La prise de la tension artérielle est systématique.
La détresse circulatoire se manifeste rarement par une chute tensionnelle avec paleur et pouls filant voir absent en radial (sauf hémorragie digestive massive).
Le plus souvent, c'est l'accumulation de petits signes qu'il faut dépister:

- Est t-il en détresse respiratoire ?

Elle est rare dans sa forme typique.
Par contre, la douleur abdominale peut être à l'origine d'une respiration rapide et superficielle.
La toux est évitée car majore la douleur abdominale d'où le risque d'encombrement chez la personne âgée.

- Est-il inconscient ?

La conscience est le plus souvent conservée.
La detresse circulatoire peut se manifester par bourdonnement d'oreille, vertiges, sensation de soif et d'angoisse.
Un patient, le plus souvent âgé, épuisé peut devenir somnolent.

Attention

  • somnolence + épuisement + vomissements = risque de fausse route
  • d'où PLS

Le bilan est transmis au Centre 15.

Causes

Les causes sont données à titre d'information. L'ambulancier n'a pas à trouver la cause, sauf dans de rares cas qui nécessitent des gestes de survie spécifiques

Recherche une urgence vitale

▷ Voir page suivante, quelques exemples d'urgences digestives et de maladies aigues et chroniques.

L'analyse de la douleur doit pouvoir orienter vers d'autres urgences vitales comme :
- infarctus du myocarde
douleur gastrique (estomac) et nausée possible, douleur machoire ?,antécédents, facteurs de risque ...
- rupture d'anévrysme de l'aorte abdominale
personne âgée, anevrysme connu ou non, détresse circulatoire majeure
- dissection aortique
douleur thoracique irradiant dans l'abdomen, détresse circulatoire, pouls radiaux absents
- grossesse extra-utérine
femme jeune, retard de règle, pertes vaginales, douleur bas ventre

C'est bien de chercher l'origine de la détresse, mais le plus important est de la dépister, de faire les gestes d'urgence (commun à toutes les causes), d'alerter le 15 qui enverra une équipe médicale (SMUR) afin de préciser le diagnostic et d'orienter vers le service le mieux adapté.

Savoir + : Examens médicaux à l'hôpital

endoscopieEn plus de l'examen clinique, l'équipe médicale confirmera la maladie par:
- prise de sang
- ecg
- échographie abdominale
- scanner ou IRM
- colonoscopie
Un tube est introduit dans l'anus relié à un système d'éclairage et de vision grâce à des fibres optiques. Une anesthésie générale est proposée en ambulatoire.
Une vidange prélable du tube digestif est nécessaire (risque de fuite anale pendant le transport)
- fibroscopie
A jeun, un tube est introduit dans la bouche et permet de voir l'estomac et l'œsophage. On peut endormir le patient pendant l'examen.

Les spécialistes

Ces maladies sont soignées en ville ou à l'hôpital selon le degré de gravité par les médecins généralistes ou par les spécialistes des maladies digestives appelés gastro-entérologue.
Le spécialiste des maladies du foie s'appelle un hépatologue (il est souvent aussi spécialiste des maladies digestives d'où: hépato-gastro-entérologue).
Un spécialiste des maladies de l'anus s'appelle un proctologue.
Un spécialiste des soins dentaires s'appelle un dentiste. Les maladies médicales des dents et de la mâchoire sont soignés par un médecin appelé stomatologue.
Un spécialiste non médecin qui s'occupe de corriger les malpositions dentaires s'appelle un orthodontiste.
Le service d'hospitalisation s'appelle selon le même nom du spécialiste en rajoutant "ologie": Gastro-entérologie,hépatologie, stomatologie...
Les services de chirurgie opérant les malades sont dit de "chirurgie générale" ou de chirurgie digestive.
La chirurgie de la face se fait en O.R.L. (Oto Rhino Laryngologie) ou en chirurgie maxillo-faciale.


Gestes à faire

Objectifs : Alerter, pratiquer gestes de survie, installer, améliorer la détresse, rassurer

Si le bilan révèle une détresse respiratoire ou circulatoire, il faut rassurer, réchauffer et oxygéner, ne pas faire boire malgré la soif.
Si l'état est gravissime, il faut préférer un transport médicalisé (SMUR).
Devant un vomissement de sang (hématémese),il faut recueillir le vomi et essayer d'évaluer la quantité.

Transport

Ne seront transportés par l'ambulancier que les malades à faible risque.
L'idéal est d'avoir le feu vert d'un médecin, avec une ordonnance pour " transport en ambulance " avec, éventuellement, une prescription d'oxygène.

Installation

Le malade sera toujours brancardé. En aucun cas il ne descendra les marches de son appartement à pied .
Tout effort est néfaste. Ces malades sont souvent en équilibre précaire. Toute agression, froid, douleur, émotion, mobilisation peuvent gravement retentir sur le cœur.
Le malade conscient est installé en position ½ assis.
Si le ventre est douloureux, les jambes seront fléchies.
◁ Revoir installation

Soins classiques

- Rassurer, réchauffer
- La cellule sanitaire sera bien chauffée.
- Oxygénation

Risques pendant le transport

La surveillance est constante car à tout moment des complications sont possibles.
Si l'hémorragie est arrêtée, la reprise est toujours possible. Les paramètres habituels sont régulièrement pris : TA, pouls, fréquence respiratoire...
Le moindre malaise doit mettre en alerte .
Si une détresse grave est reconnue, des gestes immédiats sont pratiqués.
En cas de vomissements, on recueillera le liquide dans un récipient souvent sous forme d'haricot d'où son nom.
A la moindre somnolence ou épuisement on préféra la pls surtout que les vomissements sont fréquents.
◁ Revoir gestes de survie

Conduite

Toute précipitation dans le transport, ni bruit par un klaxon intempestif sont nuisibles.
Il faut éviter les mobilisations brutales comme l'inclinaison du brancard au déchargement.
Le transport doit être sans à coup, c'est-à-dire sans accélération ou décélération violente.

Transport d'un malade appareillé

Sonde gastrique

tube digestif sonde gastriqueC'est un tuyau plus ou moins gros, introduit par le nez et qui gagne l'estomac en traversant tout l'œsophage.

◁ revoir rappel anatomique

sonde gastriqueElle est mise en place par le personnel soignant de l'établissement ou pendant une chirurgie et fixée au nez par l'intermédiaire d'un sparadrap.
Son extrémité est soit bouchée (dite " clampée ") ou reliée à une poche collectrice de type " poche à urine" (dite sonde " à la poche").
Elle sert à aspirer le liquide qui stagne dans l'estomac après une intervention digestive par exemple.
Mais elle peut être utilisée comme sonde d'alimentation (dite de " gavage") chez un malade qui ne s'alimente pas.

L'ambulancier doit vérifier que la sonde est bien fixée, et sous aucun prétexte la retirer, encore moins en poser une autre....
Si elle est reliée à un dispositif collecteur, celui -ci ne doit pas tirer sur la sonde.
Il accompagnera toujours le malade et faire attention lors du brancardage qu'elle ne reste pas coincée.
Cette poche doit toujours se situer en dessous du niveau du malade sous peine de refoulement du liquide vers le malade.


Colostomie (Anus artificiel)

colostomiecolostomie 2Il s'agit de mettre, lors d'une intervention chirurgicale, le colon (tube digestif) en contact avec la peau.
On parle de colostomie ou "anus artificiel". Les selles au lieu de sortir par l'anus, sont dirigées vers un trou au niveau de la peau du flanc gauche.
C'est le colon qui est à la peau d'où le nom de colostomie.
Une poche autocollante fixée autour de l'anus collecte les selles.


poche colostomiecolostomieAvant le transport
Pendant le transport

Il faut éviter, au cours du transport, que la poche soit percée ou éclatée.
Le patient ne sera pas couché sur cette poche et aucune pression ne sera exercée. Une poche de rechange sera à disposition.
On respectera l'intimité.

Autres stomies

Le mot "stomie" veut dire un tube de l'organisme mis à la peau.

Iléostomie

C'est la même chose, mais plus haut. C'est l'intestin grêle dit iléon qui est à la paroi.
Les selles sont très liquides et souvent abondantes car pas encore digérées.

Gastrostomie

gastrostomieUne sonde est introduite par chirurgie (ou endoscopie) dans l'estomac à travers la paroi abdominale. Cela permet d'alimenter directement un patient qui fait des fausses routes (maladie neurologique) ou a un cancer de l'œsophage.
(Ne pas confondre avec gastrectomie: ablation de l'estomac)
"Tomie" = on coupe, "Stomie" = on met un organe à la peau.
Variante : jejustomie : pose sonde au début de l'intestin grêle.

Opéré récent

Exceptionnellement l'ambulancier transportera en secondaire un opéré abdominal .
En sus des perfusions, antalgiques, oxygène, sonde gastrique, il sera attentif à :

Cicatrice

jambes fléchiesL'ouverture de l'abdomen s'appelle une laparotomie. La peau et les plans sous jacents sont fermés avec des fils et/ou des agraffes.
La peau est protégée stérilement par un pansement qu'il ne faudra pas toucher.
Si le pansement devient hémorragique, on alertera le 15 et les constantes principalement circulatoires seront prises.
eviscerationPour éviter toute tension musculaire, l'opéré sera transporté allongé, légèrement demi-assis et les jambes fléchies.
Le risque (rarissime heureusement) est l'éviscération (ouverture de l'abdomen avec intérieur visible).
Dans ce cas, alerte 15, ne pas faire tousser et recouvrir de pansements stériles en attendant les secours médicalisés.

Drains, redons

En présence de lames, tuyaux (drains ou redons) qui sortent de l'abdomen, il ne faut pas y toucher, souvent arrimés à la peau par un fil ou/et entouré d'une poche autocollante transparente..

 

Résumé

 

Points clefs

  • La complication la plus fréquente est l'état de choc
  • Position 1/2 assise, jambes fléchies
  • Conservez le vomi
  • Bien analyser la douleur
  • Connaître les zones de l'abdomen
  • Eliminer urgences non digestives : infarctus,anévrysme...

Répertoire

  • Recopier et définir les mots suivants :
    • hématémese, rectorragie et melaena
    • xtomie, xstomie (par ex: colectomie & colestomie, gastrectomie&gastrostomie)
    • météorisme abdominal

Conseil

 


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Dr Pierre BLOT chim