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Maladies et accidents neurologiques

inconscienceComa (Inconscience)

L'inconscience ou coma se reconnait par l'absence de réponse aux ordres : ne peut pas parler, ne serre pas la main.
La question suivante est : la personne respire-t-elle ?
Il faut essayer de quantifier la profondeur du coma et de suivre son évolutivité.
La détresse respiratoire est souvent associée à la détresse cérébrale.
Le geste préventif essentiel est la PLS associée à la LVA.


 

Comprendre

"L'enseignement en physiopathologie doit être suffisant pour permettre au candidat d'identifier les signes d'alerte afin de mettre en œuvre les procédures d'urgence adaptées, sans entrer cependant dans un niveau de détails trop important afin de rester dans le cadre des missions de l'ambulancier.

Rappel anatomique

cerveau 8Le cerveau est composé de 2 lobes.
En son centre, il y a le tronc cérébral ou bulbe qui se prolonge par la moelle épinière.
Il est constitué de milliards de cellules nerveuses ou neurones, reliées entre elles par plus de cent mille milliards de connexions.

◁ Revoir cours anatomie

Rappel physiologique

cerveauAu centre du cerveau, principalement au niveau du tronc cérébral, il y a des zones qui régulent  les automatismes sans que notre conscience intervienne:

Cette zone des fonctions vitales organise aussi le sommeil.

◁ Revoir cours physiologie

Physiopathologie

Une lésion traumatique, hémorragique, cancéreuse, infectieuse peut détruire des zones du cerveau.
L'apport d'oxygène et d'éléments nutritifs est indispensable au bon fonctionnement des cellules nerveuses.
Une détresse respiratoire ou une hypoglycémie altère les cellules.
Un vaisseau cérébral peut être bouché ou déchité (A.V.C.) détruisant la zone irrigué.
Les cellules nerveuses ne se multiplient pas et ne régénèrent pas ou si peu !

Signes cliniques

Objectifs : Démarche d'observation d'une situation : signes cliniques, identifier les détresses, changement de l'état clinique.

questionEn s’approchant du malade, la première chose que l’on voit, même à distance est son état de conscience: bouge-t-il et parle-t-il ?
Il ne répond à aucune question, à aucun ordre.
L'inconscience est totale et ... durable.
Il ne s'agit pas d'une simple perte de connaissance ou d'un malaise rapidement réversible.

La réactivité est testée :

Pour ne pas oublier:

En premier, éliminer :

Arrêt circulatoire

On constate :

Arrêt respiratoire

On constate :

inconscientConfirmer une inconscience durable

La personne respire et son cœur bat.
Mais la perte de connaissance persiste. Il ne s'agit pas d'un simple malaise.

 

Premiers gestes

Alerter

Toute détresse neurologique donne lieu à un appel au 15 pour bilan et avis.

Position latérale de sécurité

pls 2Elle fait partie des premiers gestes à pratiquer, y compris chez un traumatisé (en respectant l'axe tête-cou-dos).
C'est un geste préventif.

◁ Revoir PLS

▷ Fiche technique

Liberté des Voies Aériennes (L.V.A.)

airway2La bascule de la tête en arrière (hyperextension) dégage le pharynx. C'est le A d'aiway.
Si nécessaire on complétera par une subluxation de la mâchoire, pose d'une canule et aspiration des mucosités .

◁ Revoir technique

◁ Revoir LVA

Cas particulier du traumatisé crânien

Le casque sera enlevé pour mieux réaliser la LVA .▷ Voir fiche technique
La tête sera maintenue en position neutre ▷ Voir fiche technique

 

Eléments à rechercher (Bilan)

Au préalable

Si la victime inconsciente est allongée sur le ventre, il est indispensable de la retourner sur le dos pour pratiquer le bilan vital. ▷ Voir fiche technique


 ▽△ Détail de la technique de retournement

 

retournementLe retournement se pratique à 2.

1 er temps
- l'un , à la tête de la victime il prend à 2 mains la tête (front-occiput) et exerce une légère traction pour maintenir le cou dans l'axe
- l'autre met le membre supérieur opposé le long du corps.

2 ème temps
- le premier suit l'axe du cou au moment de la rotation
- le second saisie hanche et épaule du côté opposé ) lui même et fait basculer le corps vers lui

Un coussin sous l'occiput évite de modifier la flexion-extension du cou.
Si au cours du retournement, on confirme que la victime respire, on peut effectuer un demi-retournement permettant une pls.

Télécharger le réferentiel : Word, pdf , epub


Eliminer une détresse respiratoire associée

encombrement-pharynxchute langueC'est le point  le plus important.
Tous coma est potentiellement porteur d'une détresse respiratoire par:

Il y a même possibilité d'associer plusieurs mécanismes.


 ▽△ Schéma des détresses respiratoires chez le comateux

 

coma

arret-respiratoire

 


Il faudra donc toujours évaluer la respiration et noter:


 ▽△ Rappel signes asphyxie ou paralysie
 
Asphyxie par obstruction

La respiration est :

  • fréquence rapide
  • amplitude faible
  • cyanose et sueurs possibles
  • encombrement
  • liquide dans la bouche

En cas d'obstruction par la chute de la langue, il y a en plus :

  • ronflement
  • un enfoncement du thorax à l'inspiration alors que l'abdomen gonfle. On parle de "balancement thoraco-abdominal"
  • la pression à l'intérieur du thorax diminue, toutes les zones molles sont "aspirées" vers l'intérieur, ce qui entraîne un creusement au dessus des clavicules du sternum, et entre les côtes (intercostal).
Paralysie des centres respiratoires

Si le coma est profond,la respiration est déprimée avec:

  • fréquence faible
  • ampltude faible
  • pas de cyanose, ni sueurs
  • pas de bruit

Attention

  • Il faut se méfier de cette baisse de fréquence, notamment dans les comas par suicide médicamenteux.
  • Comme les autres signes de détresse respiratoire sont absents, si on ne prend pas systématiquement la fréquence respiratoire on peut passer à côté.
Cas particuliers

Exceptionnellement:

  • fréquence rapide
  • amplitude importante

Cette situation peut se rencontrer:

  • traumatisme cranien
  • simulateur (hystérie)
  • coma diabétique (acido-cétosique)
    mais il s'agit d'un faux coma, une simple somnolence en général ou un état confusionnel.

Si on ne fait rien : coma et asphyxie s’aggravent.
On peut ainsi comprendre qu'à partir d'un coma léger sans détresse respiratoire, on peut se retrouver un peu plus tard avec une personne en coma plus profond et en grande détresse respiratoire avec cyanose et encombrement. C'est comme une boule de neige en haut d'une pente. En bas elle est plus grosse. Il y a un "cercle vicieux". Tout s'emballe.


 ▽△ Schéma du cercle vicieux de l'encombrement

 

obstruction

 


 

Confirmer le coma

Depuis votre arrivée sur les lieux, la personne est toujours inconsciente.
Vous devez évaluer puis noter sur la feuille de transport avant de transmettre au 15


▽△ Les méthodes d'évaluation ▽△

 

La réactivité est testée :

  • en secouant les épaules et crier :
    • "ça va" "vous m'entendez"
  • puis en lui prenant les mains, vous demandez:
    • "serrer moi les mains"
    • "ouvrez les yeux"

Méthode "EPADONO"

Cette procédure veut dire: Eveil, PArole, DOuleur, NOn réactif.

E ->     Éveil = le patient sait ce qui se passe autour de lui, connaît son nom, le jour de la semaine et peut dire où il se trouve.
Pa ->  Parole = le patient parle et répond lorsqu'on lui adresse la parole.
Do -> Douleur = le patient ne réagit pas à la parole, mais réagit à un stimulus douloureux (pincer).
No ->  Non-réactif = le patient ne réagit pas à la douleur.

Evaluation selon le type de stimulation

questionMadame, Monsieur "vous m'entendez ?", "ouvrez les yeux", "serrez ma main"
La stimulation consiste à secouer les épaules, puis sans réactions, une pression du dos de la main sur le sternum.
En aucun cas on ne doit pincer le mamelon.

Pour ne pas oublier:

  • Y : ouverture des Yeux
  • V : Réponse Verbale
  • M : Réponse Motrice
Ouverture des yeux
  • aucune (1)
  • sur ordre
  • à la stimulation
  • spontanée
Réponse motrice
  • aucune
  • sur ordre
  • à la stimulation
    • adaptée
      • flexion des membres
    • inadaptée
      • extension des membres (2)
  • spontanément
    • inadaptée
    • adaptée
Réponse verbale

Madame, Monsieur "quel est votre nom", "quel jour sommes nous ?","où sommes nous?"...

  • aucune
  • sur ordre (3) (4)
  • à la stimulation
  • spontanément
    • incompréhensible (5)
    • confuse
    • cohérent

Exemple de fiche de bilan, section conscience:

Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice
 □ aucune
 □ aucune
 □ aucune
 □ sur ordre
 □ sur ordre
 □ sur ordre
 □ à la stimulation
 □ à la stimulation
 □ à la stimulation
 □ spontanément
 □ spontanément
 □ spontanément

 □incompréhensible

 □ inadaptée

 □ confuse

 □ adaptée

 □ cohérente

 

Quelques explications:
Ouverture des yeux
(1) sans réaction, l'ouverture des paupières par le sauveteur est possible. Une résistance fait douter de la réalité de l'inconscience
Réponse motrice
(2) il s'agit d'un mouvement d'enroulement  et d'extension, de très mauvais pronostic (décérébration), mais parfois n'a aucune explication et n'est pas inquiétant !
On dit que le blessé "fait de la moto"
Réponse verbale
(3) A condition que la personne comprenne le Français
(4) Une personne peut volontairement rester muet (mutique)
(5) Incompréhensible: gémissements, grognement


 

Cotation de l'intensité de l'inconscience

La profondeur se note par la stimulation .
Il est difficile d'estimer la profondeur du coma.

Important

  • Plus que la profondeur, le principal est de surveiller l'évolution du coma.
  • Le coma s'aggrave-t-il ou bien y-a-t'il une amélioration ou la situation reste sans changement ?

Il existe de nombreuses cotations souvent spécifiques à une maladie particulière ou un traumatisme (Glasgow).

Cotations par stade de 1 à 5

On peut essayer de chiffrer l'intensité de l'inconscience.
Pour l'ambulancier, le plus simple est de distinguer : le coma léger d'un coma profond, mais cette évaluation sera très subjective.
Il est facile de confirmer un coma profond aréactif avec ou sans dépression respiratoire
Un coma réactif ne répondra pas à la voix forte mais bouge un peu à la forte stimulation.

Par contre la frontière entre confusion , somnolence et coma léger est plus difficile à évaluer.


 ▽△ Détail de la cotation simple par stade

 

C'est la cotation la plus simple mais très subjective:

Coma léger ou stade 1

Réagit à l'appel de la voix après stimulation. Les réflexes de déglutition et de toux sont conservés.

Coma réactif ou coma stade 2

Aucune réponse à la voix forte, mais bouge à la stimulation forte.
Bien que diminués, les réflexes de sécurité sont conservés.
Les fonctions respiratoires et cardio-circulatoires sont peu altérées.

Coma profond ou coma stade 3

Ne réagit plus à la forte stimulation , la langue obstrue le pharynx.
Le malade supporte une canule dans la bouche.
Tous les réflexes de défense et de sécurité ont disparu: réflexe de déglutition, réflexe laryngé, réflexe de toux.
Une assistance ventilatoire est parfois nécessaire.

Coma stade 4

Il n'existe plus aucun réflexe, le pouls et la respiration sont présents mais faiblement.
Une ventilation artificielle est obligatoire.
L'électroencéphalogramme (E.E.G ou enregistrement électrique de l'activité du cerveau) n'est pas plat.

Coma dépassé ou mort cérébrale

l'E.E.G est plat. Le cerveau est mort. Les fonctions vitales sont maintenues artificiellement.

 


Cotation de Glasgow

Il est utilisé essentiellement en traumatologie pour les traumatismes crâniens


 ▽△ Score de Glasgow

 

C'est une échelle allant de 3 (coma profond ou mort) à 15 (personne parfaitement consciente), et qui s'évalue sur trois critères :

  • Ouverture des yeux
  • Réponse verbale
  • Réponse motrice

Chaque critère reçoit une note. Le total global est la somme de ces notes.

  Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice
1 0 0 0
2 à la douleur Oui mais incompréhensible Extension  *
3 au bruit, à la demande Oui mais inappropriée Flexion *
4 spontanée Oui mais confuse Evitement *
5   Normale Orientée *
6     Aux ordres

 

Un score inférieur à 12 est alarmant

* Extension : A la stimulation, il y a une forte rotation interne des membres supérieurs, comme si la personne "accélérait avec la poignet d'une moto". Elle signifie que la personne est décèrébré, en rapport avec une grave lésion du tronc cérébral d'où le non de dé ...ré..cérébré. Attention parfois certaines personnes en coma léger ont spontanément le même signe sans aucun critère de gravité ne soit signalé

* Flexion: A la stimulation, le membre supérieur fléchit lentement et une flexion du tronc. De plus, elle peut être accompagnée d'une extension des extrémités des membres inférieurs. Elle signale, en général, une lésion cérébrale

* Evitement: La personne essaye de chasser la douleur ou votre main.

 


Evolutivité

Plus que la profondeur, l'essentiel est de surveiller en continue le patient afin de vérifier si le coma est stable, ou s'aggrave.
A tout moment son état peut évoluer : amélioration, aggravation ou réveil.
Il faudra donc noter toute modification pendant toute la durée de la surveillance et donc effectuer des examens fréquents.
L'aggravation est parfois rapide, avec apparition en quelques dizaines de minutes d'un coma profond.

▷ Savoir + : voir traumatisme cranien -> hématome extra-dural

Recherche de signes de localisation

Une lésion du cerveau est en général unilatérale à gauche ou à droite.
L'examen neurologique recherche une différence entre le côté droit ou gauche et permet de localiser le côté atteint (le scanner ou l'IRM le confirmera).
On parle de signe de localisation.
Rappelons qu'une lésion à droite donne une paralysie à gauche (même côté pour les pupilles).

Motricité

Rappelons qu'il ne faut pas pincer les seins, à la rigueur un frottement du dos de la main sur le sternum.
Le mieux est de prendre les 2 bras et de les laisser tomber sur le thorax. Si un côté est paralysé il tombera plus vite.
(Si le bras évite le nez en tombant, il faut envisager un simulateur).
A la stimulation, la personne peut bouger son bras ou ses bras pour essayer d'enlever votre main.
Une réponse inadaptée est un mouvement d'enroulement  et d'extension, de très mauvais pronostic (décérébration), mais parfois n'a aucune explication et n'est pas inquiétant !
On dit que le blessé "fait de la moto"
L'hémiplégie est la paralysie de la moitié du corps

Pupilles

On évalue : diamètre, symétrie et réactivité à la lumière.
La mydriase est la dilatation d'une pupille même dans un endroit sombre.
Lors d'une paralysie, elle est parfois d'un seul côté contrairement à la mydriase bilatérale de la personne en arrêt cardiaque.(pas du même côté de l'hémiplégie).


 ▽△ Réflexes photo-moteurs

 

asymetrie pupillaireUn examen plus approfondie des yeux consiste à vérifier la symétrie de la taille des pupilles et surtout la réactivité à la lumière.
Cet examen n'est réalisable que si les paupières ne sont pas gonflées ou/et un hématome (après un traumatisme de la face).
Attention une personne peut avoir un oeil de verre !
Normalement la pupille est plus ouverte dans l'ombre et plus fermé dans la lumière (comme le diaphragme d'un appareil photographique qui laisse plus ou moins rentrer de la lumière afin que la photo ne soit pas trop noire ou blanche, sur ou sous exposée).
Donc à l'aide d'une lampe, les yeux orientés vers la pénombre, on centre le faisceau de lumière tour à tour sur les pupilles l'une après l'autre.
Si une pupille qui réagit alors que l'autre non, on parle d'asymétrique.

 


Convulsion

Une personne inconsciente peut avoir des mouvements incoordonnés. Mais contrairement à la classique convulsion ou crise d'épilepsie, il ne se réveille pas.

Bilan complémentaire

Bilan circonstanciel

Qu'il s'agit d'un accident, d'un suicide, ou d'une maladie…il est très utile de connaitre les circonstances.

Découverte tardive

Il n'est pas rare que la personne inconsciente soit découverte tardivement.
Dans ce cas il faudra être particulièrement attentif à la recherche:
- hypothermie
- détresse respiratoire
- encombrement pharyngé par fausse route et trouble de la déglutition (voir cercle vicieux)
- escarres
En quelques heures aux zones d'appui (fesses mais aussi face interne des genoux), une zone rouge apparait.
Une deshydratation est recherchée :
- peau sèche et en la pincant elle garde "le pli".
- langue est sèche aussi

Antécédents

Un interrogatoire simple mais orienté auprès de la famille ou des témoins recherchera les maladies antérieures du malade.
Un moyen pour bien interroger :

Epilepsie ?

C'est à dire convulsion ou crise d'épilepsie, avec un traitement régulier (Gardénal par exemple).

Cardiaque appareillé ?
Traitement ?

Prend-t-il des médicaments ? notamment des anticoagulants (médicaments fluidisant le sang )
A-t-il des piqûres tous les jours (Insuline chez le diabétique par exemple)
Prend-t-il des médicaments pour les nerfs ? des somnifères ?

Malaise, A.I.T. ou PC non exploré


Causes

Les causes sont données à titre d'information. L'ambulancier n'a pas à trouver la cause, sauf dans de rares cas qui nécessitent des gestes de survie spécifiques

L'inconscience a des origines diverses mais pas toujours en rapport avec le cerveau.

Coma traumatique

Un choc sur la tête peut " paralyser " le cerveau pendant quelques secondes.
C'est le Traumatisme Crânien avec Perte de Connaissance ou le classique "TC+PC".
Si le coma est immédiat et se prolonge les dégâts à l'intérieur du crâne sont importants.
Par contre si le coma survient que secondairement, il s'agit d'un hématome à l'intérieur du crâne qui grossit: il faut opérer d'urgence. (Hématome extra dural).
Le scanner ou l'IRM est un examen pratiqué dans le service de radiologie qui permet de visualiser les dégâts.

◁ Revoir cours traumatisme crânien

Coma toxique

Suicide

La prise dans un but de suicide de "somnifères, tranquillisants ou barbituriques" entraîne après un délai variable, fonction du produit et de la dose ingérée, un coma plus ou moins profond.
Le risque de détresse respiratoire est important.

▷ Voir cours intoxication

Intoxication à l'oxyde de carbone ou CO

Une ou plusieurs personnes sont inconscientes dans un contexte particulier (chauffage défectueux, groupe électrogène...)

▷ Voir cours intoxication

Coma médical

Accident Vasculaire Cérébral ou A.V.C.

Il se déclenche quand le sang cesse d'irriguer une partie du cerveau, soit par un caillot de sang qui bouche une petite artère ou un saignement provoqué par la rupture d'une artère souvent favorisée par une hypertension.
Les effets sont variables selon le lieu de de la lésion

▷ Voir cours A.V.C.

Coma anoxique

Toute cause d'hypoxie endort le cerveau. Si l'asphyxie persiste ou devient totale, en cas de réanimation efficace, selon le délai, il y aura des séquelles plus ou moins importantes.

Coma métabolique


L'hypoglycémie sévère du diabétique est à l'origine d'une détresse cérébrale aussi grave que l'anoxie.

▷ Voir cours diabète

Autres causes

Tumeur au cerveau, infection (méningite)....


▽△ Méningite (Savoir +) ▽△

Infection des enveloppes du cerveau (méninges) et du liquide autour appelé Liquide Céphalo-Rachidien ou L.C.R. par des bactéries ou des virus.
Citons comme germes: le méningocoque,le pneumocoque, la listériose...(méningite bactérienne)
Il existe aussi des méningites virales moins graves. Ce sont heureusement les plus fréquentes.

Transmission

par l'air que l'on respire, notamment les gouttelettes microscopiques émises lors de la toux d'où l'utilité lorsque le diagnostic est fait de faire porter au malade un masque.
En France, les épidémies sont limités à quelques cas de temps en temps.
Les personnes immunodéprimées sont plus sensibles.

Signes

- Céphalées (mal de tête),
- Vomissements,
- Photophobie (la lumière fait mal),
- Raideur de la nuque
- Fièvre
- Parfois troubles de la conscience

On pratique un scanner et une ponction lombaire (P.L.) faite avec une longue aiguille entre deux vertèbres lombaires afin d'analyser le LCR.

Gravité

Le bilan recherche:
- Somnolence voire coma,
- Purpura (plaques violettes "en forme de cartes de géographie "comme des bleues sur le corps),
- Etat de choc signant une septicémie associée.

Des méningites sont mortelles ou laissent des séquelles plus ou moins invalidantes.
Dans certaines méningites foudroyantes par le méningocoque,

Méningite à méningocoque

purpuraExceptionnellement la méningite est foudroyante (dite "fulminante") avec septicémie et état de choc avec des plaques bleutées sur le ventre
Entre les premiers signes banaux comme une simple infection du nez et de la gorge et l'état de choc et le purpura , il peut s'écouler que quelques heures, d'où le drame surtout si un premier examen médical avait rassuré. .
L'intervention du SMUR est indispensable.
En attendant oxygénation et Il faut marquer au stylo les contours des plaques afin de voir si elles ne s'agrandissent pas.
Elle est parfois mortelle en quelques heures, et sévit par petites épidémies.

Traitement

Antibiothérapie puissante en intraveineuse

Prévention

En général, un vent de panique survient dans la commune.
L'ambulancier doit dédramatiser la situation.
La fermeture des écoles et la désinfection de celles-ci ne sont pas obligatoires.
L'usage des antibiotiques est réservé à la famille proche et aux personnes en contact avec le malade.
La désinfection de l'ambulance non obligatoire, est préférable.
On appliquera les mesures d'hygiène hospitalière classiques.
Pour les collectivités (pensionnat, caserne), il est préférable de ne pas fermer (risque de dispersion des personnes) mais plutôt de faire une surveillance attentive.
Il existe, pour les zones à haut risque des vaccins pour certains microbes.



Gestes à faire

Objectifs : Alerter, pratiquer gestes de survie, installer, améliorer la détresse, rassurer

pls 3Il faut traiter ou prévenir toute détresse respiratoire.

 

Coma chronique

Le coma peut se prolonger pendant de nombreuses années.
Un traumatisé peut se réveiller mais avec parfois des séquelles diverses: paralysie, troubles de mémoire…
Après un arrêt cardio-respiratoire, grâce à une réanimation efficace, le cœur peut repartir, mais le cerveau a déjà souffert de l'absence d'oxygène ou anoxie.

 En cours d'hospitalisation des complications peuvent survenir : surinfection pulmonaire, escarres. On parle de complications de décubitus (d'alitement)
Le comateux est alité dans un lit antiescarre,
Selon la profondeur du coma, on a :

L'ambulancier est parfois amené à transporter un coma chronique

▷ Voir cours transport secondaire d'un patient appareillé

 

Coma dépassé (Savoir +)

La réanimation a été efficace.
Le blessé ou le malade a été transporté par le SMUR, intubé et ventilé en réanimation.
Malheureusement le bilan médical montre un coma profond totalement aréactif et surtout sans aucune activité électrique (mesuré par l'électroencephalogramme e.e.g.).
Le cœur bat mais débranché de son ventilateur il ne respire pas.
On parle de mort cérébrale.

En résumé, les circonstances sont :
- traumatisme crânien grave avec coma d'emblée
- A.V.C. accident vasculaire cérébrale par hémorragie (sujet jeune)
- arrêt cardiaque tardivement réanimé avec anoxiecellule ne recevant plus d'oxygène des cellules nerveuses

L'équipe médicale en accord avec la famille peut proposer des prélévements d'organes. (voir greffe cardiaque)

▷ Voir détails loi sur les prélèvements (M5)

Résumé

 

Points clefs

  • Le coma a comme principales causes :
    • traumatique
    • avc
    • toxique
    • anoxique
  • Devant tout coma , il faut rechercher une cause asphyxique : corps étranger dans le pharynx par ex.
  • Le coma entraîne :
    • asphyxie par chute de langue
    • risque de fausse route
    • risque de paralysie respiratoire
  • L'anoxie du cerveau (manque totale d'oxygène) détruit les cellules cérébrales
  • Inconscience = Détresse respiratoire ?
  • Il faudra donc devant tout bilan neurologique évaluer la respiration et noter:
    • Fréquence respiratoire
    • Amplitude
    • Régularité
    • Bruits
  • Le coma peut évoluer: stabilité, réveil ou aggravation

Répertoire

  • Recopier et définir les mots suivants :
    • Hémiplégie
    • Aphasie
    • Mydriase, Myosis
    • P.C., Coma

 

Conseil

 


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Dr Pierre BLOT chim