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Maladies neurologiques

malaiseMalaise et perte de connaissance

La plupart des appels sur la voie publique concerne des "malaises".
Sous ce terme le témoin désigne une situation variable de la simple sensation bizarre à la mort subite.

Avertissement
Pourquoi classer ces symtomes dans les maladies neurologiques ? Parce qu'il y a un trouble de la conscience.
Mais la cause est variable: neurologique, cardiaque, psychiatrique... ! On aurait donc pu aussi bien la classer dans le chapitre maladies cardiaques...
La victime est consciente, ne se sent pas bien et présente des signes inhabituels

 

Comprendre

"L'enseignement en physiopathologie doit être suffisant pour permettre au candidat d'identifier les signes d'alerte afin de mettre en œuvre les procédures d'urgence adaptées, sans entrer cependant dans un niveau de détails trop important afin de rester dans le cadre des missions de l'ambulancier.

Rappel anatomique

irm 1Sous le crâne il y a le cerveau (encéphale).

◁ Revoir cours anatomie

Rappel physiologique

carotideLe cerveau est le siège de l'information, de la coordination du corps, de la conscience.

coeursucrerespirationLe cœur bat tout seul mais il peut s'accélérer (et surtout ralentir) grâce à un nerf (vagal) en provenance du cerveau.
Pour fonctionner correctement le cerveau a besoin d'énergie, c'est à dire d'oxygène et de sucre.
Il faut qu'il soit bien perfusé en sang.

◁ Revoir cours physiologie

interactionLes détresses

Les 3 fonctions ont un rôle essentiel dans le maintien de la vie:

On parle de fonctions vitales (vitale= "vie"tal) et en cas de défaillance grave de détresses vitales.

Les 3 fonctions vitales sont liées, si l'une est défaillante, elle retentit sur les autres.
Une détresse neurologique avec inconscience risque d'obstruer les voies aériennes à l'origine d'un manque d'oxygène voire d'un arrêt circulatoire.
Une détresse respiratoire par chute du taux d'oxygène et l'accumulation de gaz carbonique risque d'entrainer une inconscience.
Une détresse circulatoire peut diminuer l'irrigation du cerveau donc inconscience...

 

Physiopathologie (Définitions)

La définition officielle de secourisme est :
"La victime ressent une sensation pénible traduisant un trouble du fonctionnement de l'organisme, sans pouvoir en identifier obligatoirement l'origine. Cette sensation, parfois répétitive, peut être fugace ou durable et/ou de survenue brutale ou progressive."
Le "malaise" est un terme vague qui pour le grand public correspond en fait à beaucoup de choses.
Pour le médecin lors d'un malaise il n'y a pas de perte de contact avec la personne "évanouie".

Syncope ou Perte de connaissance brève

Perte de connaissance brutale "à l'emporte pièce".
Perte de connaissance brève (<5mn) à début brusque accompagnée ou non d'une perte de tonus postural avec un retour spontané à un état de conscience normale.
Le malade donc "s'effondre" et il n'a plus de contact avec le monde extérieur puis reprend ses esprits.
Il y a risque de traumatisme car chute.
C'est la vrai syncope ou perte de connaissance (P.C.) brève.

Attention

  • Ne pas confondre PC brève (cause inconnue, vagal ou cardiologique)
  • avec PC prolongée ou inconscience ou coma (voir pages inconscience et AVC) d'origine plutôt neurologique

Malaise

Presque identique mais il n'y a pas de perte de connaissance.
Le patient ne perd pas contact avec le monde extérieur.
Il est " mal à l'aise ".
Ex. : le malaise hypoglycémique, malaise vagal

Lipothymie

Sensation d'évanouissement imminent avec sudation, pâleur, vue trouble, sifflement dans les oreilles, jambes molles... mais ça ne va pas plus loin.

Crise d'épilepsie

Il y a perte de connaissance mais avec d'autres signes : mouvement cloniques, perte d'urine, morsure de la langue...

Hystérie

Le malade fait semblant.

 

Signes cliniques

Objectifs : Démarche d'observation d'une situation : signes cliniques, identifier les détresses, changement de l'état clinique.

Bilan vital

La plupart du temps on arrive après le malaise.

On vérifiera immédiatement les constantes vitales notamment le pouls puis la tension.
Par exemple :

Une syncope à l'effort chez une personne âgée nécessite la prise du pouls. La cause peut être une bradycardie extrême (pouls lent).

Prise du pouls

oxymetrepouls carotideSa prise doit être systématique

◁ Revoir cours mesure de la fréquence cardiaque

▷ Fiche technique : prise du pouls

Bilan complet

Vérifier l'absence de signes neurologiques

Vérifier l'absence de traumatisme secondaire

Eliminer une crise d'épilepsie

Signes cutanés

Signes respiratoires

Signes cardiaques

Signes particuliers

◁ Revoir cours bilan

◁ Revoir cours détresses

Eléments à rechercher (Bilan)

Certains signes ne sont pas évidents. L'interrogatoire recherchera antécédents. Les ordonnances peuvent aussi orienter.

Bilan circonstanciel

Il est important de savoir si les signes sont survenus :

Si l'origine est cardiaque, le déclenchement est le plus souvent brutal.
Il faut essayer de retrouver l'heure du déclenchement

« Depuis combien de temps dure ce malaise ? »
« Avez-vous déjà présenté ce type de malaise ? »

Y-a-t-il un facteur déclenchant ?


Citons :

Antécédents

« Avez-vous été gravement malade ou récemment hospitalisé ? »
Un interrogatoire simple mais orienté recherchera les maladies antérieures du malade. Ces éléments sont importants pour le médecin.

pacemakerCardiaque appareillé ?

Traitement ?

« Prenez-vous des médicaments ? »

◁ Revoir cours bilan complémentaire

 

Causes

Les causes sont données à titre d'information. L'ambulancier n'a pas à trouver la cause, sauf dans de rares cas qui nécessitent des gestes de survie spécifiques

Elles sont très variables.
Une hospitalisation ou une consultation médicale pour bilan sera nécessaire.
Le mécanisme le plus explicable est l'apport insuffisant en oxygène et/ou sucre du cerveau par manque de débit sanguin.

Hypotension orthostatique

Lors du passage de la position assise à la position debout, la pression sanguine change et l'organisme réduit la taille de ces vaisseaux pour obtenir pratiquement immédiatement une tension correcte.
Pour des raisons multiples, ce mécanisme est retardé (traitement trop fort comme un médicament antihypertenseur, un somnifère, déshydratation, diabète...).
La tension s'effondre avant de revenir à la normale d'où la syncope.

Syncope vagale

Il s'agit d'un réflexe exagéré d'un nerf (le nerf vague d'où le nom) qui ralentit le cœur voir l'arrête (mais quelques battements seulement, c'est pourquoi on ne va pas jusqu'à parler d'arrêt cardiaque !).
L'origine est variable:

◁ revoir cours sur la douleur

▷ Savoir + : Malaise vagal

 

extrasystoleTroubles du rythme cardiaque

◁ Revoir cours troubles du rythme

Expert

  • Une vraie syncope chez une personne jeune peut exceptionnellement se reproduire voire mort subite d'où consultation médicale obligatoire (e.c.g.)

Causes neurologique

Hypoglycémie

Il peut s'agir du simple "manque de sucre " de la fin de matinée (absence de petit déjeuner par ex.) avec faim, crampe à l'estomac.
Souvent le terme hypoglycémie est improprement employé faute d'avoir trouvé une autre explication.

Par contre chez un diabétique sous piqure d'insuline, un malaise doit être considéré comme une urgence vitale.
Les circonstances évoquent le diagnostic: diabète désiquilibré, surdosage d'insuline avec ou sans prise de sucre (pas de petit déjeuner).
S'il y a doute avec une hyperglycémie, le fait de donner du sucre en sus ne sera pas dangereux alors que ne pas en donner à une hypoglycémie (sauf inconsciente totale ce qui est rare) est néfaste.
Rappelons que le "coma diabétique" est plus un malaise qu'un vrai coma.

▷ Voir cours diabète

Autres

Elles sont nombreuses. Citons :

▷ Voir cours hyperthermie

Gestes à faire

Objectifs : Alerter, pratiquer gestes de survie, installer, améliorer la détresse, rassurer

Principes

Devant un malaise, le sauveteur doit tout mettre en œuvre pour :

Position

Mettre la victime au repos, en position allongée ou assise selon l'état de conscience.

Maintenir une bonne ventilation

Alerter

Bilan au centre 15 pour avis et feu vert du transport vers les urgences pour bilan ou attente du SMUR.
Un avis médical est indispensable car il est difficile pour un non professionnel de distinguer un malaise sans gravité d'une urgence grave.

Certes des facteurs identifient des malaises bénins comme:

Mais les pièges sont trop nombreux pour que l'ambulancier seul prenne une décision.
Quelques exemples vécus:
- un bâillement = fatigue mais aussi bas débit de la circulation sanguine du cerveau par état de choc
- pâleur, nausée, bradycardie = problème cardiaque mais aussi simple malaise vagal avant un vomissement !
- un malaise : grosse fatigue mais aussi A.I.T. (Accident Ischémique Transitoire) signe avant coureur d'un A.V.C.

Aide à la prise de médicaments

Dans certaines maladies, un traitement particulier doit être pris en cas de malaise. Dans ces cas, le traitement et les doses à prendre sont connus par la victime et ont fait l'objet d'une prescription préalable par son médecin.
Si une victime le demande, ou sur consigne d'un médecin préalablement alerté, il faut aider la personne à prendre ce traitement en respectant les doses prescrites.
De même, si une victime demande spontanément du sucre, lui en donner, de préférence en morceaux.

Couvrir ou rafraichir

Selon la saison et les circonstances et répondre aux besoins de la victime (Elle a froid mais vous vous avez chaud !)

Rassembler le matériel

La situation peut toujours s'aggraver vers une détresse vitale.
Il faut donc avoir rapidement à disposition:
- matériel d'oxygénothérapie
- matériel d'apsiration
- ventilateur de premier secours
- défibrillateur

Mort subite

alertedaercpAlerter.
Il faut utiliser le plus tôt possible un défibrillateur.
En attendant et à défaut on fera sans attendre un MCE en premier, en attente d'un défibrillateur.
On complétera par une LVA et une ventilation artificielle.
Les gestes de réanimation sont poursuivis jusqu'à l'arrivée des secours spécialisés.

◁ Revoir cours complet : arrêt cardiaque / défibrillation / massage cardiaque

▷ Fiches techniques : MCE / Défibrillation / Ventilation artificielle / Réa cardio-pulmonaire

 

Résumé

 

Points clefs

  • Le mot "malaise" est en général utilisé dans un sens beaucoup plus large que sa vrai définition englobant PC ou non
  • Malaise ou équivalent = consultation médicale obligatoire
  • Une vraie syncope chez une personne jeune peut  se reproduire voire  mort subite d'où consultation médicale obligatoire (e.c.g.)
  • Toujours prendre les constantes vitales, le pouls en premier
  • Bien vérifier l'absence de troubles neurologiques : paralysie, troubles de la parole
  • Faire un bilan traumatique : col fémur, poignet, cuir chevelu...
  • Ne pas négliger une douleur thoracique, des mâchoires, de l'épaule gauche ou du bras gauche.
  • Bien analyser les circonstances
  • Toujours un bilan au centre 15
  • Bien installer, assis ou pls si inconscient
  • Oxygéner si besoin

Répertoire

  • Recopier et définir les mots suivants :
    • Malaise, syncope, lipothymie, épilepsie, hystérie
  • Connaître les abréviations
    • PC = Perte de Connaissance
    • AIT = Accident Ischémique Transitoire
    • AVC = Accident Vasculaire Cérébral

Compétences à acquérir

  • Maitriser :
    • position correcte en PLS
    • bascule de la tête
    • gestes de survie

Objectifs

  • Savoir :
    • reconnaître une inconscience
    • distinguer coma avec ou sans pouls carotidien
    • bien positionner en fonction du pouls carotidien et de l'état de conscience
      • présent et inconscience: PLS
      • absent : plat dos
      • conscient : 1/2 assis (sauf douleur du dos traumatique)

Conseil

 


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Dr Pierre BLOT chim