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Maladies et accidents circulatoires

hemorragieEtat de choc

L'état de choc est une détresse circulatoire. Tous les organes du corps humain sont mal perfusés et souffrent.
Les signes cliniques sont variables selon l'intensité de la détresse :
- conscience normale, angoisse ou agitation
- respiration souvent rapide
- pouls accéléré
- extrémités pâles et froides (sauf allergie)
La tension artérielle est variable:
- parfois normale ou augmentée au début (ce qui va piéger l'ambulancier)
- basse (hypotension) ou effondrée (collapsus)
Les causes sont multiples. La principale est l'hémorragie.
Les premiers gestes sont l'alerte, l'oxygénation

Cette page est une synthèse et reprise des éléments appris au module 1 comme la détresse circulatoire, le bilan vital, les gestes de survie...

 

Comprendre

"L'enseignement en physiopathologie doit être suffisant pour permettre au candidat d'identifier les signes d'alerte afin de mettre en œuvre les procédures d'urgence adaptées, sans entrer cependant dans un niveau de détails trop important afin de rester dans le cadre des missions de l'ambulancier.

aorte-6Rappel anatomique

La grande circulation est alimentée par l'éjection du sang du ventricule gauche dans l'aorte.
Tous les organes du corps reçoivent du sang par l'intermédiaire des artères.

◁ Revoir cours anatomie

◁ Revoir cours anatomie aorte et ses branches

Rappel physiologique

Le sang circule sous pression ou tension.
Elle est exercée contre les parois des artères.
Elle varie en fonction des battements cardiaques.
Il y a :

Mais elle varie beaucoup d'un malade à l'autre et selon les activités.
La prise de la tension est un instantanée.
Elle doit être mesurée au repos et plusieurs fois en prenant la moyenne.

◁ Revoir cours physiologie du coeur

◁ Revoir cours physiologie de la pression artérielle

Physiopathologie (Savoir +)

Si l'apport de l'oxygène et des éléments nutritifs à l'ensemble des organes sont insuffisants, on parle d'état de choc.
D'ailleurs la définition officielle de l'état de choc est "un état aigu résultant d'une détresse circulatoire provoquant la diminution de l'apport d'oxygène aux cellules, évoluant spontanément vers la mort en l'absence de traitement adapté".
Il existe aussi des définitions en dehors du domaine médical comme "après ce drame la population était en état de choc"

Comment se produit un état de choc ?

Le plus fréquent est la baisse du volume de sang dans les vaisseaux. C'est l'hémorragie.
Mais Il y a d'autres mécanismes, (certes plus rares) comme:

Etat de choc = Chute de la tension ?

Oui, le plus souvent, mais pas toujours. Pourquoi ?

La tension peut se maintenir (voir augmentée) au moins au début.
L'organisme s'organise:
- augmentation du débit pour faire plus de "rotation" avec fréquence cardiaque augmentée (tachycardie)
- Il coupe l'alimentation des organes peu consommateur d'énergie comme la peau (d'où la pâleur, le froid des extrémités).
La fermeture des vaisseaux appelée vasoconstriction est en rapport avec une décharge d'adrénaline en provenance des glandes surrénales.
- il récupère de l'eau stocké entre les cellules
- il diminue la quantité d'urines

C'est quoi un collapsus ?

C'est un effondrement de la tension artérielle.
Pour des secouristes de base c'est la présence d'un pouls carotidien mais pas de pouls radial et/ou tension artérielle imprenable.
C'est la forme ultime de l'état de choc.

Le sang devient "acide"

Les cellules vont souffrir et changer de métabolisme en produisant beaucoup de déchets dont des produits acides.
Une bonne oxygénation améliorera la situation.
Les médicaments (comme l'adrénaline) sont moins éfficaces en milieu acide.

 

Astuce

  • Collapsus vient du latin ou d'un verbe anglais "to collapse"= effondrement (terme utilisé aussi lors d'un effondrement d'un immeuble lors d'un tremblement de terre)

 

Signes cliniques

Objectifs : Démarche d'observation d'une situation : signes cliniques, identifier les détresses, changement de l'état clinique.

Toutes les cellules donc les tissus, donc les organes sont mal perfusées, mal oxygénées et souffrent.
Il suffit de faire un bilan organe par organe : cerveau, vaisseaux, respiration, peau...
Prenons l'exemple le plus fréquent d'un état de choc hémorragique :

Conscience

Elle est conservée au début avec des bourdonnements d'oreilles, vertiges, sensation de soif et d'angoisse, puis dans les formes graves, la conscience s'altère rapidement après une phase d'agitation. Une convulsion est toujours possible.
La soif est une réponse à la baisse de la quantité de sang dans les vaisseaux (Sang = plasma = eau).
Le bâillement est un signe d'ennui, de faim mais aussi de mauvaise perfusion du cerveau. Petit signe mais dans ce contexte de grande valeur !
Attention aux malades agités. La relation avec un état de choc n'est pas toujours évidente...

Pouls

Il est rapide (tachycardie), souvent filant, il n'est pas très tonique
(Exceptionnellement le pouls est au contraire lent...)
Mais dans tous les cas, les pouls carotidiens ou fémoraux sont perçus.
Pour compenser le manque de globules rouges (hémorragie) donc transporteur d'oxygène, la circulation s'accélère pour livrer quand même l'oxygène

Note

  • Pour certains secouristes l'état de choc, c'est :
    • pouls carotidien +
    • et pouls radial = 0

chocRespiration

Elle est superficielle et rapide (tachypnée) pour amener plus d'oxygène puisque le transporteur (le globule rouge) est lors d'une hémorragie en nombre inférieur.

Tension

Elle est variable, le plus souvent basse, voire effondrée ou imprenable. C'est même le critère d'état de choc pour des secouristes de base.
Mais une tension normale ou élevée, surtout au début est possible.
Car l'organisme répond par une sécrétion d'adrénaline qui fait remonter la tension.

Extrémités

Elles sont froides, moites (sueurs) et cyanosées.
La circulation ne passe plus sous la peau. Les vaisseaux sont fermés (vasoconstriction).

Le choc est en cause mais attention au contexte, il y a d'autres origines: détresse respiratoire, froid, stress....

Et comme toujours en médecine, il y a des exceptions comme le choc allergique avec une peau chaude et rouge !

Peau

marbruresLa pâleur est présente si la cause est une hémorragie.
(Anémie= baisse du nombre de globules rouges donc d'hémoglobine donc moins de rouge !).
Mais la frayeur, la douleur et d'autres causes donnent aussi une pâleur sans compter sur la personne qui a naturellement la peau très blanche.
Attention pâleur c'est une couleur terne pas forcément blanche (Une personne de couleur peut être pâle).
La fermeture des petits vaisseaux sous la peau ou vasoconstriction change la couleur de la peau puisque du sang rouge n'arrive plus.

Il y a parfois sur les membres inférieurs principalement sur les cuisses, voire sur les genoux des zones bleutées en "carte de géographie" appelé "marbrures" (comme du marbre).

 

Eléments à rechercher (Bilan)

Certains signes ne sont pas évidents. L'interrogatoire recherchera antécédents. Les ordonnances peuvent aussi orienter.

Prendre les constantes vitales

Ecoutez, Observer

Ecoutez

Observez

Compléter l'examen clinique

Dépister les signes de gravité

Bilan circonstanciel

Antécédents

Un interrogatoire simple mais orienté recherchera les maladies antérieures du malade. Ces éléments sont importants pour le médecin.

◁ Revoir cours bilan complémentaire

 

Causes

Les causes sont données à titre d'information. L'ambulancier n'a pas à trouver la cause, sauf dans de rares cas qui nécessitent des gestes de survie spécifiques

Choc traumatique

Lors d'un accident, le blessé est parfois "choqué" par l'émotion, la peur, la douleur. C'est un " choc émotionnel ".
S'il persiste après immobilisation des fractures il faut rechercher une autre cause.

Choc hémorragique accidentelle

Il est évident s'il y a une plaie d'un gros vaisseau. (Hémorragie externe)
Il est beaucoup plus sournois si l'hémorragie est interne.
Il est évoqué en présence:

Attention

  • La fracture du col du fémur du vieillard n'est pas choquante
  • La fracture du fémur de l'adulte : oui

◁ Revoir traumatismes thorax, abdomen, bassin

Choc hémorragie non accidentelle

Hémorragie extériorisée

Rappelons qu'une hémorragie extériorisée saigne dans une cavité en relation avec l'extérieur.
comme le vomissement de sang ou hématémèse (hémorragie digestive) ou l'émission de sang rouge par l'anus (rectorragie). (Du sang digéré noir s'appelle melaena)
Si la personne a une hématèmese et une rectorragie en même temps, la situation est préoccupante.

La fausse couche entraine une métrorragie (saignement vaginal).
Le saignement semble abondant mais rarement en quantité suffisante pour entrainer un état de choc.
Attention aux hémorragies de la délivrance (après un accouchement) qui peuvent devenir redoutable voire mortelle.

◁ Revoir urgences gynécologiques

Hémorragie interne

GeuRappelons qu'une hémorragie interne saigne dans une cavité fermée, donc non visible sauf au scanner ou par échographie.

anevrysmeGrossesse Extra-utérine ou G.E.U.

Chez une jeune femme, l'oeuf reste bloqué dans une trompe qui se déchire et saigne.

◁ Revoir urgences gynécologiques

Rupture d'un anévrysme de l'aorte abdominale

Chez une personne âgée, l'aorte abdominale peut grossir, faire une hernie puis éclater.
Une bonne prévention (examen abdominal, échographie...) permet de le dépister avant la rupture et de consolider ou remplacer l'aorte à temps.

Autres chocs

Choc cardiogénique

Avec un infarctus du myocarde important du ventricule gauche, la pompe fonctionne mal et le débit sanguin est insuffisant : la tension s'effondre et en amont le sang s'engorge (OAP).

Choc allergique dit "anaphylactique"

allergieUne injection d'iode (Radio),, de produits anesthésiques (curare), la prise de médicaments d'antibiotiques, un aliment (cacahouète,oeuf, fruit exotique...) ou bien une piqûre d'insecte peuvent dilater brutalement les vaisseaux et la tension s'effondre.
Dans ce cas, la peau est chaude et les extrémités ne sont pas froides (pas de vasoconstriction périphérique).
Des plaques rouges peuvent apparaitre (pas obligatoire surtout si le choc est brutal)

L'allergie peut ausi exceptionnelement se traduire par un arrêt cardiaque brutal.

▷ Savoir + : Choc allergique

Choc par infection dit " septique" ou "sepsis"

Le passage massif de bactéries dans le sang (septicémie) risque de donner un état de choc.
C'est le cas d'une urgence chirurgicale comme la péritonite.

Elle tue plus de 30 000 personnes par an en France, autant que le cancer du poumon ou plus que l'infarctus du myocarde.

Choc par brûlures graves

Le sang est composé de plasma, d'eau et de globules.
Chez le brûlé grave il y a fuite de plasma

◁ Revoir cours

Choc par déshydratation


Le sang peut perdre son eau par vomissements, diarrhée, fièvre...
Citons la déshydratation aiguë du nourrisson.

 

Gestes à faire

Objectifs : Alerter, pratiquer gestes de survie, installer, améliorer la détresse, rassurer

Alerter

Toute détresse circulatoire donne lieu à un appel au 15 pour bilan et avis

Rassurer, Réchauffer

Le réchauffement est un confort pour le malade ou blessé et souvent réclamé, mais n'a pas prouvé son utilité.

Position

Elle est variable selon les circonstances et l'intensité du choc.

1/2 assise

Pour certains il est recommandé d'éviter une position trop assise.
(Il faut que le sang puisse monter au cerveau)

PLS

réservé à la personne inconsciente ou somnolente

Attention

  • Une fausse route est possible chez une personne simplement fatiguée, ce qui est le cas d'un état de choc

Plat dos

position 2réservé au traumatisé conscient avec douleur du rachis

Jambes surélevées

si l'état est gravissime, mais dans ce cas il faut maintenir cette position ensuite.
En cas de détresse circulatoire majeure par hémorragie massive et de crainte d'un arrêt cardiaque,  on peut surélever les 2 membres inférieurs à 90 °, mais attention +++, jusqu'à l'arrivée de soins médicaux, cette position doit alors être conservée !
(Discutable pour le choc cardiogénique)             

oxygenerOxygéner

Elle ne peut être que bénéfique.
Il s'agit d'une inhalation puisque la personne respire.
9 litres / mn est largement suffisant voir moins si la personne est mal à l'aise sous son masque.

◁ Revoir Oxygénothérapie

Assister le patient  dans la prise de son traitement

Le patient qui fait une poussée aigue d'une maladie chronique prend des médicaments.
Il peut donc de sa propre initiative prendre une prise supplémentaire.
Plus délicat, le médecin régulateur du 15 peut ordonner après analyse du bilan transmis la modification du traitement.

Surveiller

L'hémorragie interne ou extériorisée va continuer ou tout autre état de choc, il faut donc rester attentif.
La surveillance visuelle est indispensable et surtout permanente.
Ne pas déplacer, si possible la personne car tout mouvement brusque peut arrêter le coeur.

A tout instant la situation peut se dégrader:

En résumé (Référentiel officiel , PSE)

Le risque d'aggravation brutale avec arrêt cardio-respiratoire est majeur, notamment lors de manoeuvre de déplacement.
On doit éviter tout déplacement sauf pour la soustraire à un danger vital, réel, immédiat et non contrôlable.

Transport

Feu vert du centre 15

Ne seront transportés par l'ambulancier que les malades à faible risque. L'idéal est d'avoir le feu vert d'un médecin régulateur du SAMU.

Brancardage horizontal

Le malade sera brancardé jusque dans l'ambulance avec précautions en respectant la position horizontale du brancard, y compris lors de l'introduction dans l'ambulance.

Réchauffement et oxygénation

La cellule sanitaire sera bien chauffée.
L'oxygène sera administré constamment, sans aucune interruption lors du chargement et déchargement.

Conduite automobile

Le transport doit être sans à coup avec une conduite lente, régulière, souple sans décélération ou accélération.
Un malade en collapsus s'aggravera pendant le transport.

Vitesse

Ce n'est pas la vitesse qui est importante mais sa variation.
Une brutale décélération peut faire migrer le sang vers les extrémités du corps entraînant parfois un arrêt du cœur par désamorçage de la pompe cardiaque. Dans les courbes à forte vitesse, il apparaît une force qui tend à éloigner: c'est la force centrifuge. Elle entraîne, elle aussi, des mouvements des organes et du sang. Il ne faut donc pratiquement jamais utiliser le frein et préférer le frein moteur, débrayer lentement, ralentir dans les courbes.

Suspension

Toute secousse est néfaste: suspension défectueuse, route en mauvais état, vitesse excessive.

Bruits

Le bruit est néfaste et retentit sur le système nerveux. Il aggrave le stress et le choc même chez les malades supposés inconscient. Il faudra rassurer en permanence ce malade angoissé, en évitant toute précipitation dans le transport, ni bruit par un klaxon intempestif.

◁ Revoir physiologie du transport

Surveillance pendant le transport

L'ambulancier exercera une surveillance visuelle constante en permanence. Il faudra vérifier la bonne position pendant le transport.
Les constantes habituelles sont régulièrement prises : conscience, pouls, TA, fréquence respiratoire.

Organigramme

 ▽△ Organigramme complet du bilan et gestes détresse circulatoire

 

Résumé

 

Points clefs

  • Chaque organe souffre par ex :
    • Poumon : il respire vite
    • Cœur : Il bat vite
    • Cerveau : il souffre : angoisse, puis agitation voire malaise
    • Extrémités : Elles ne reçoivent plus de sang : pouls filant, mains froides, pales et froides
  • Tension normale n'élimine pas un état de choc
  • Collapsus= effondrement de la tension
  • Choc = hémorragie ?
  • Toujours :
    • alerter
    • oxygéner
  • Attention aux variations de vitesse
  • Brancard toujours à l'horizontal

Répertoire

  • Recopier et définir les mots suivants :
    • Collapsus, hypotension, hémorragie externe, hémorragie interne, GEU, anévrysme aorte, marbrures
    • Allergie, choc anaphylactique, choc cardiogénique, septicémie

Conseil

 


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Dr Pierre BLOT chim