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Maladies circulatoires

embolieMaladies des veines : phlébite, embolie pulmonaire

L'embolie pulmonaire est une obstruction d'un vaisseau pulmonaire par un caillot de sang.
Elle se manifeste par des signes respiratoires et cardiaques variés d'où un diagnostic difficile nécessitant des examens complémentaires hospitaliers.
Sa forme la plus dramatique est la mort subite.
Les circonstances d'apparition sont : l'alitement, le plâtre, la chirurgie, un long transport aérien...
Les facteurs favorisants la formation du caillot sont : une mauvaise veine, des varices, obésité, tabac, pilule contraceptive...
L'embolie est actuellement moins fréquente due à une prévention efficace : lever précoce, bas à varices, anticoagulants.
Le médecin qui s'occupe des varices est un phlébologue.


 

Comprendre

"L'enseignement en physiopathologie doit être suffisant pour permettre au candidat d'identifier les signes d'alerte afin de mettre en œuvre les procédures d'urgence adaptées, sans entrer cependant dans un niveau de détails trop important afin de rester dans le cadre des missions de l'ambulancier.

veine membre inferieurRappel anatomique

Réseau veineux

Les veines superficielles sont visibles sous la peau.
Il existe aussi un réseau de veines profondes dont:

◁ Revoir cours anatomie des veines

Petite circulation

circulation-01A partir du cœur droit, l'artère pulmonaire se divise en 2 puis se ramifient dans les poumons en des vaisseaux de plus en plus fins.

◁ Revoir cours anatomie petite circulation

Rappel physiologique

Le cœur droit envoie le sang, chargé en CO2 vers les poumons (via les artères pulmonaires).
Les petits vaisseaux passent devant les alvéoles pulmonaires.
A ce niveau, l'échange se fait : le CO2 sort et l'O2 rentre.

varices◁ Revoir cours physiologie

Physiopathologie

Varices

Ce sont la dilatation de veines superficielles des membres inférieurs.

Phlébite

C'est un caillot de sang qui apparaît dans une veine de la jambe (visible) ou de la cuisse voire dans les veines du bassin (invisibles).
Contrairement à la phlébite du réseau veineux superficiel , la phlébite profonde se manifeste par aucun signe.

Embolie pulmonaire

Si ce caillot se détache, on parle d'embol.
Il suit la circulation sanguine: veine cave puis cœur droit (oreillette droite puis ventricule droit) puis part dans la circulation pulmonaire par l'artère pulmonaire.
Le problème est que peu à peu les petites artères se divisent et deviennent de plus en plus fines. Le caillot est piégé et se bloque.
Plus le caillot est gros, plus il bloquera la circulation pulmonaire tôt.
C'est pourquoi les signes sont variables: de rien du tout (petite toux, douleur) pour un mini caillot qui ira presque jusqu'au bout à l'arrêt cardiaque brutal lors d'un lever par ex.

S'agit-il d'une maladie pulmonaire ou cardiaque ? Les 2 puisque les signes sont respiratoires ou cardiaques et l'explication dans les vaisseaux.

▽△ Pourquoi la formation d'un caillot ? (Savoir +) ▽△

 

C'est complexe...Il ne faut pas que le sang coagule, mais aussi il ne faut qu'il soit trop fluide surtout lorsqu'on se blesse et que le vaisseau doit être bouché par la formation d'un petit caillot.....
Il y a donc un juste équilibre entre les 2.
Parfois il est rompu et le sang a tendance à coaguler plus facilement (prise de la pilule, facteur génétique, après une intervention chirurgicale...)
La circulation veineuse peut être ralentie ou comprimée (alitement, platre, intervention chirurgicale)., les veines abimées.
Le coeur peut faire des ratés (arythmie ) ou une valve est usée ou remplacée.
Tout ceci peut faire coaguler le sang.

Donc le médecin connaît les facteurs de risque de son patient.
Les plus connus sont après la chirurgie surtout des cancers et en orthopédie (chirurgie des os).
Il faut savoir qu'un grand nombre d'opérés de la hanche (Prothèse totale de hanche ou PTH) font des phlébites profondes .

Le médecin va donc essayer d'éviter la phlébite avec le risque d'embolie pulmonaire en faisant garder le lit le moins longtemps possible, en utilisant des bas à varices ou avec un traitement à base de piqûres sous la peau (sous cutané) ou de comprimés d'anticoagulants appelé AVK ( On contrôle alors la fluidité du sang régulièrement par une prise de sang et surveillance de l'I.N.R.)

Pourquoi parler de ces traitements complexes, parce que le patient va surement vous en parler...

En résumé les facteurs favorisants

Ils sont nombreux. Citons:

  • varices et mauvaise jambes
  • obésité
  • alitement
  • plâtre des membres inférieurs
  • intervention chirurgicale
  • cancer
  • troubles du rythme cardiaque
  • traitement hormonal, pilule contraceptive
  • long trajet en avion, avec immobilisation et déshydratation...

 

Signes cliniques

Objectifs : Démarche d'observation d'une situation : signes cliniques, identifier les détresses, changement de l'état clinique.

Rupture de varices

Exceptionnellement une mauvaise varice peut saigner spontanément ou lors d'un traumatisme direct même minime.
Il s'agit d'un saignement en nappe diffus, non pulsatile, de sang rouge foncé (le contraire d'une plaie artérielle).
Même si la perte de sang semble impressionnante imbibant plusieurs mouchoirs, il n'y a pas suffisamment de sang pour provoquer une détresse circulatoire.
Mais il y a toujours des exceptions et déjà vu des pertes importantes chez une personne handicapée découverte tardivement.

ulcère variqueuxSavoir + : Ne pas confondre avec la rupture de varices oesophagiennes : hémorragie digestive haute (hémorragie extériorisée) abondante chez un cirrhotique.

Ulcère variqueux

Il s'agit d'une personne souvent âgée qui a de mauvaises jambes souvent gonflées (œdème) avec une peau abimée qui se creuse (comme une escarre).
Attention il faut prendre des précautions d'hygiène car il y a risque de contagion (mauvais microbe sur la plaie) et surtout pas de terre (on a vu des tétanos avec cette porte d'entrée).

Phlébite

Elle se manifeste par une douleur, notamment à la pression du mollet ou à la flexion de la cheville.
Ne pas confondre la douleur sous plâtre d'une phlébite avec la douleur immédiate après la confection d'un plâtre et signes de garrot en dessous : extrémités froides et cyanosées, pas de pouls, nécessitant le retour immédiat aux urgences pour desserrer le plâtre.
Attention la phlébite profonde peut donner aucun signe.L'embolie peut alors survenir sans prévenir, comme le premier lever après une intervention chirurgicale ou lors de la sortie (avec marche) de l'hôpital. Cela vous concerne donc.

Embolie pulmonaire

C'est un diagnostic pas facile, souvent dit parce qu'on n'a pas trouver autre chose !
De l'embolie passée inaperçue à la mort subite...
- Les petites embolies se manifestent par une toux, une douleur sur le côté puis une petite respiration rapide.
- Les grosses donnent une détresse respiratoire et circulatoire avec état de choc.
- Les massives sont redoutables avec mort subite. C'est le cas d'un patient qui se lève après quelques jours d'alitement (un opéré) ou qui a le temps d'aller chercher son journal à la cafétéria ou le jour de sa sortie avec l'ambulancier qui l'accompagne.
Il s'écroule avec tous les signes de l'arrêt cardiaque.
Heureusement ce scénario devient plus rare grâce aux mesures préventives que les médecins des établissements de santé prennent.

embolie pulmonaire

Eléments à rechercher (Bilan)

Certains signes ne sont pas évidents. L'interrogatoire recherchera antécédents. Les ordonnances peuvent aussi orienter.

Il est souvent difficile devant des signes respiratoires, circulatoires , cardiaques ou une mort subite de les rattacher à une embolie pulmonaire plutôt qu'à une maladie respiratoire ou cardiaque.
Afin d'orienter le médecin régulateur du centre 15, le bilan transmis comportera:

Prise des constantes

Examen des membres inférieurs

Recherche des signes de gravité

Antécédents

Facteurs de risque

Causes

La liste des patients à risque est longue, citons :

Gestes à faire

Objectifs : Alerter, pratiquer gestes de survie, installer, améliorer la détresse, rassurer

Mort subite au cours d'un transport

En cas d'arrêt cardiaque, la réanimation cardio-respiratoire est entreprise immédiatement. Il faut alerter et poursuivre les gestes de survie jusqu'à l'arrivée des secours.
Il est impossible à ce stade de privilégier une cause même si les circonstances font fortement évoquer une embolie (Sortie hôpital ,avion...)
MCE, défibrillation et ventilation artificielle seront pratiquées.

◁ Revoir cours complet : arrêt cardiaque / défibrillation / massage cardiaque

▷ Fiches techniques : MCE / Défibrillation / Ventilation artificielle / Réa cardio-pulmonaire

Transport secondaire

Le diagnostic d'embolie pulmonaire est évoqué par le médecin devant une sensible modification de l'état respiratoire ou cardiaque. Une admission à l'hôpital est demandée ou un transfert pour examen complémentaire.
La personne est consciente, légèrement dyspnéique (respiration rapide) voire en arythmie cardiaque.

Transport patient porteur d'une phlébite

Le bilan initial sera complet (sans oublier la prise de la fréquence respiratoire)
A la moindre anomalie, le bilan sera transmis au centre 15 pour avis.
On ne fera pas marcher cette personne

Précautions devant une mauvaise jambe

Il faut éviter le moindre traumatisme même minime comme un petit choc avec le brancard.
En présence d'une plaie chronique (ulcère variqueux) , il faut la recouvrir d'un pansement stérile
On utilisera des gants pour manipuler le patient (risque de germe résistant aux antibiotiques).
Conseiller de vérifier sa vaccination antitétanique.

▷ Savoir + :

 

Résumé

 

Points clefs

  • Embolie : signes respiratoires ou/et cardiaques
  • Mort subite possible
  • Ne pas oublier fréquence respiratoire
  • Recherche :
    • facteurs favorisants: varices, phlébite...
    • circonstances : alitement, plâtre, chirurgie...
  • Protéger un ulcère variqueux

Répertoire

  • Recopier et définir les mots suivants :
    • Varices, phlébite, embol, ulcère variqueux, phlébologue

 

 

Conseil

 


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Dr Pierre BLOT chim