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Maladies respiratoires

asthmeAsthme

L'air entre difficilement dans les alvéoles mais ne peut plus sortir à l'expiration car les petites bronches sont rétrécies voire bouchées.
Souvent le patient a des antécédents d'allergie. La pollution de l'air n'arrange pas les choses.
Des médicaments par aérosol vont dilater les bronchioles et ainsi améliorer la situation.
Exceptionnellement la crise s'aggrave et l'asphyxie devient dramatique nécessitant l'intervention du SAMU.
Il faut donc bien reconnaître les signes d'alerte comme : abus de spray, sueurs et cyanose et surtout somnolence.

L'ambulancier dépiste des détresses, pas le nom de la maladie. Mais il y a des exceptions comme l'asthme, l'infarctus, l'intoxication au CO...
Cette maladie est à connaître, car fréquente . Dépister à temps une détresse majeure peut sauver une vie même chez une personne jeune.
C'est pourquoi cette page sera un peu plus détaillée .

 

Comprendre

"L'enseignement en physiopathologie doit être suffisant pour permettre au candidat d'identifier les signes d'alerte afin de mettre en œuvre les procédures d'urgence adaptées, sans entrer cependant dans un niveau de détails trop important afin de rester dans le cadre des missions de l'ambulancier.

Rappel anatomique

Les bronchioles se terminent en un cul de sac, appelé alvéole.
Elles sont très petites et très nombreuses et constituent avec les vaisseaux et les fibres élastiques, la structure même du poumon.
Elles sont en contact direct avec les vaisseaux de la circulation pulmonaire dite petite circulation.

alveoles-6alveoles-2alveoles-3

 

◁ Revoir cours anatomie

Rappel physiologique

A chaque inspiration, les alvéoles se gonflent.
A l'expiration, elles se dégonflent mais pas totalement.
Cela permet de garder un peu d'air dans l'alvéole à la fin de l'expiration.
A l'entrée des alvéoles, il y a un petit muscle qui rétrécit les voies aériennes.
C'est comme si on gonflait un ballon et lorsqu'on le dégonfle, on étrangle un peu le collet.

◁ Revoir cours physiologie

Physiopathologie

asthme mecanismeChez l'asthmatique, ce muscle se ferme un peu plus. L'air expiré a du mal à sortir avec sifflement et les poumons restent plein d'air.
Même chez une personne normale, on peut déclencher une crise d'asthme en respirant de la fumée (incendie) , ce qui est physiologique.
On essaye par réflexe d'éviter d'inhaler un gaz toxique.
Chez l'asthmatique, ce réflexe est excité plus souvent : émotion, pollution, allergie....
Parfois des sécrétions épaisses obstruent les bronchioles rendant la respiration difficile.
C'est pourquoi, un asthmatique qui tousse, c'est bon signe.
Cette affection est temporaire, évoluant par crise.

Les poumons sont intacts mais distendus plein d'air captif, seules les bronchioles sont atteintes lors des crises.
L'utilisation de médicaments en aérosols ou en spray augmentent le diamètre des petites bronches d'où le nom de "bronchodilatateur".


▽△ Savoir + ▽△

 

Maladie inflammatoire

Il s'agit d'une inflammation de la partie terminale des bronchioles.
Elles sont rétrecies à cause :
- une contraction importante du muscle de la paroi
- une hypersécrétion des parois qui gonflent, pleine d'eau (oedeme)
- accumulation de sécrétions qui s'infectent facilement

Expiration difficile

La vidange de l'air qui est entré dans les alvéoles à du mal à sortir.
L'inspiration plus active peut se faire mais l'air reste dans les poumons (les alvéoles) à l'expiration.



Signes cliniques

Objectifs : Démarche d'observation d'une situation : signes cliniques, identifier les détresses, changement de l'état clinique.

▽△ Savoir + : signes annonciateurs ▽△

 

Signes annonciateurs

Il est important de connaître les signes annonciateurs d'une crise possible:
- diminution du débit de pointe de 30 %
- sensation de gêne respiratoire avec bruit à l'expiration sifflante, toux, éternuements répétés,
- sensation de poitrine serrée...
- résistance à l'effort réduite
- augmentation des doses de médicaments

 


Crise d'asthme

- Sensation d'étouffement
- Sifflements à l'expiration
- Difficultés à parler
- Demande à rester assis

Au plus fort de la crise, il n'y a pas plus de toux.
La sensation de soif d'air est majeur avec une forte angoisse.
L'expiration est plus longue, active.

Un asthmatique qui tousse est en général en voie de guérison.

Signes de gravité

asthme sprayIl est important de bien reconnaître les critères de gravité:

- Soif d'air intense, avec impossibilité de parler, car le souffle est court
- Sueurs et cyanose sont des signes d'asphyxie (hypoxie et hypercapnie)
- Contraction des muscles du cou (tirage)
- Fréquence ventilatoire > 30/min
- Fréquence circulatoire > 120/min
- Saturation < 85% en air ambiant
- Agitation, angoisse
- Sensation de crise plus importante que d'habitude

puis somnolence voire inconscience.
Dans ce cas la situation est très grave. L'intervention d'un SMUR est indispensable.
Un arrêt cardio-respiratoire, même chez un sujet jeune est toujours possible

Un asthme grave s'appelle un état de mal asthmatique.

Identifiez les enfants à risque
 

Crise légère

Crise moyenne

Crise grave

Fréquence respiratoire Normale Augmentée Très rapide
Toux Possible Possible 0
Détresse respiratoire 0 0 +++
Contraction muscles cou 0 0 ++
Activités Normales limitées impossible
Paroles Normales quelques mots difficile
SaO2 > 95 % 90-95 % < 90 %

 

Attention

  • Paradoxalement les signes de la détresse respiratoire sont moins évidents
  • MAIS la personne devient somnolente puis inconsciente
  • Une crise d'asthme banale peut se transformer en une asphyxie dramatique
  • Une crise d'asthme peut tuer, même chez un sujet jeune

 

Elements à rechercher (Bilan)

Certains signes ne sont pas évidents. L'interrogatoire recherchera antécedents. Les ordonnances peuvent aussi orienter.

Bilan complet

Surveillance de la conscience en permanence
Mesure de la fréquence respiratoire et de la SpO2
Prise du pouls et de la tension artérielle

Mesure du souffle (Peek Flow)

peek flowC'est un appareil simple comme une sucette.
Il s'appelle aussi débimètre expiratoire de pointe (DEP)
Le malade éduqué peut évaluer sa fonction respiratoire grâce à ce petit appareil.
C'est donc le malade et pas l'ambulancier qui note sa fonction respiratoire.
Le patient place l'embout dans la bouche, réalise l'étanchéité avec les lèvres autour de l'embout, et souffle par la bouche le plus vite possible et le plus fort possible dans l'embout, il notera le chiffre maximal après 3 mesures à 1 mn d'intervalle.
Il est utile pour évaluer l'état respiratoire au cours de la maladie mais aussi au début d'une crise et pendant la crise.

le DEP est supérieur à 80 % de la norme de référence : bon contrôle de la maladie
le DEP est compris entre 50 et 80 % de la norme de référence : mauvais contrôle de la maladie, une crise d'asthme est possible dans les prochaines heures, une adaptation rapide du traitement est nécessaire
le DEP est inférieur à 50 % de la norme de référence : danger à court terme de faire crise d'asthme, les premiers symptômes peuvent être déjà présents, nécessité de prendre le traitement immédiatement.

Interrogatoire

Crise d'asthme similaire, séjour en réanimation (important)
Noter le traitement
Antécedents allergiques
Facteur déclenchant: infection, allergie aigue, pollution, contrariété...

 

Causes

Les causes sont données à titre d'information. L'ambulancier n'a pas à trouver la cause, sauf dans de rares cas qui nécessitent des gestes de survie spécifiques

Chez la personne asthmatique, il existe de nombreux facteurs qui peuvent déclencher une crise.
Il existe aussi des maladies qui sont à l'origine d'une détresse respiratoire ressemblant à une crise d'asthme mais dont l'origine est ailleurs, par ex. :
- asthme cardiaque chez un insuffisant cardiaque
- bronchite asthmatiforme chez un jeune enfant
Cela ne veut pas dire qu'ils sont asthmatiques


▽△ Savoir + ▽△

 

Asthmatique

Maladie du siècle

La maladie progresse dans le monde.

En France, il y a 4 millions d'asthmatique soit 6% de la population et 9 % des enfants.
Il provoque 1000 décès par an souvent chez des sujest jeunes.
Les enfants sont très touchés.
Et cette maladie progresse, en raison de l'environnement défavorable des villes.

Facteurs déclenchants

L'origine est complexe, car de nombreux facteurs interviennent voire associés :

  • Facteur allergique
    Il est évident que les patients allergique ou ayant une rhinite ( inflammation du nez) sont plus atteints.
  • Facteur héréditaire
    Souvent un membre de la famille a aussi de l'asthme.
  • Environnement
    De nombreux facteurs favorisent la crise d'asthme
    • tabac
    • pollution
    • pollens, acariens, moisissures
    • air froid et humide
  • Psychologie: angoisse, conflit familial
  • Effort physique
  • infection des voies aériennes: grippe, bronchite...Infection
  • Sous dosage ou arrêt du traitement de fond

Faux asthme

Asthme cardiaque

La personne a du mal à respirer, avaec une ventilation sifflante. Ces jambes sont gonflées pleine d'oedemes.
Il s'agit d'une insuffisance cardiaque le plus souvent par usure (personne agée).
On parle "d'asthme cardiaque" même si la personne n'est pas vraiement asthmatique.

Bronchite asthmatiforme

Survenant pas épidémie, cette maladie infectieuse du jeune enfant se traduit pas des signes respiratoires ressemblant à la crise d'asthme.
Par la suite, l'enfant ne deviendra pas forcement asthmatique.

 



▽△ Savoir + sur l'allergie ▽△

 

Fréquence

Les allergies sont de plus en plus fréquentes dans les pays industrialisés.
Paradoxalement ce sont les progrès de l'hygiène et la diminution des infections qui font que notre système immunitaire de défense est endormi et réagit plus fort lorsqu'il rencontre un produit étranger à l'organisme. Il se produit alors une réaction allergique.
De même l'alimentation du nouveau né doit comporter que du lait jusquà 6 mois car autre chose favorise l'allergie.
Le réchauffement climatique favorise le développement des pollens.
La pollution atmosphérique est aussi en cause.
L'intérieur des maisons est chauffé, peu aéré avec développement de moisissures, champignons et acariens.
Les animaux domestiques sont aussi responsables, principalement avec les poils.
La fumée de cigarettes est aussi en cause.
L'utilisation de médicaments et de produits de radiologiques sont à l'origine de graves allergies souvent imprévisibles.

Terrain particulier dit "atopique"

Certaines personnes sont plus sensibles que d'autres. Ce sont ceux qui ont déjà eu:
- eczéma
- allergies alimentaires
- asthme
- rhinite (nez qui coule)
- malaise vagal

Signes

Les manifestations sont diverses :

Signes ORL (nez,gorge)

Larmoiements, conjonctivites, gonflement des paupières
Rhnite (nez qui coule), éternuements
Sinusite

Signes respiratoires

Quintes de toux
Asthme

Signes cutanés

Plaques rouges qui grattent
Eczéma
Urticaire
Formes graves : Oedeme de Quincke avec gonflement important notamment du visage avec possibilité de détresse respiratoire


Réaction allergique

L'allergie peut se manifester violemment, notamment lors de la prise de médicaments, l'injection d'un produit à base d'iode en radiologie et au cours d'une anesthésie.

Elle entraîne:

- détresse respiratoire
- détresse circulatoire
On parle de choc anaphylactique avec tension imprenable mais pouls carotidien perçu.
Mais la peau est chaude, voire rouge et n'est pas pâle, contrairement au choc hémorragique (peau froide, cyanosée et pâle).
- arrêt cardiaque
Il est possible sans signe précurseur, lors d'une injection intraveineuse ( produit radiologique ou anesthésique).

Les signes annexes: plaques rouges, oedemes n'apparaissent pas toujours et souvent avec retard après le début de la détresse.



 

Gestes à faire

Objectifs : Alerter, pratiquer gestes de survie, installer, améliorer la détresse, rassurer

Alerter

Attention, il ne faut pas minorer la gravité d'une crise d'asthme.
Au moindre doute on demandera conseil au centre 15.

Position 1/2 assise

Il faut rassurer le patient, le mettre en position ½ assise; qu'il a d'ailleurs spontanément prise.
Il a soif d'air et demande l'ouverture de la fenêtre. .
Cela ne changera rien à sa soif d'air mais psychologiquement peut être bénefique.

Oxygéner

Il faut lui donner de l'O2 en inhalation avec un masque à haute concentration.
Mais en général il n'aime pas ce masque car il a la sensation d'étouffer.
Si la saturation est basse, l'oxygénation sera obligatoire pour avoir une SAO2 > 92 % voire > 95 %

◁ Revoir oxygénothérapie

asthme inhalationAssister le patient  dans la prise de son traitement

En crise le patient utilise spontanément son spray de bronchodilatateurs
S'il n'y a pas d'amélioration contrairement aux crises précédentes, la détresse respiratoire est sévère

Surveiller

La surveillance visuelle est indispensable et surtout permanente.

A tout instant la situation peut se dégrader:

Si le transport est en cours, il est interrompu. Le centre 15 est prévenu.
L'oxygénation est renforcée.
En cas d'arrêt, la réanimation cardio-respiratoire est entreprise en sachant que l'insufflation à l'Ambu sera difficile voire impossible (alvéoles obstruées).
Un dialogue avec le centre 15 recherchera la meilleure option: attendre le SMUR ou se diriger vers le SAS de déchocage hospitalier le plus proche.

Néanmoins, ne dramatisons pas trop le transport d'un asthmatique, mais si cette situation est rare, hélas elle existe (pour l'avoir rencontré plusieurs fois dans ma carrière)

Cas particulier : Asthme cardiaque

Il s'agit d'une personne agée qui a du mal à respirer (dyspnée).
Il y a un leger tirage, la parole courte, un encombrement, un pouls rapide, une tension haute...
L'interrogatoire a du mal à mettre un nom sur ces antécédents : cardiaque ? bronchite chronique ? emphysème ?
La liste des médicaments est longue. Il y a ou non de la fièvre, une "grippe " depuis quelques jours...
Peu importe la cause, les précautions pour le transport seront les mêmes :
- 1/2 assis
- Oxygéner
- Rassurer, couvrir
- Prendre dossier médical personnel , les dernières radios, les ordonnances ou les médicaments
- Organiser un accueil et une transmission à l'arrivée (ne pas laisser dans un couloir des urgences !)

▷ Voir cours insuffisance cardiaque

Traitement préventif

Il faut à tout prix éviter la survenue d'une crise d'asthme dont on ne connaît jamais la fin

Eviter la pollution
Ne pas fumer ou respirer en atmosphère confinée
Désensibilisation allergique
Traiter les infections respiratoires et ORL
Vacciner contre la grippe
Traitement de la crise dès le début

Le malade peut évaluer sa fonction respiratoire grâce à un petit appareil qui mesure le débit-mètre de pointe ou "peek flow".
Il faut donc éduquer les malades afin qu'il utilise immédiatement leur traitement en cas de crise et qu'ils alertent les secours en connaissant les signes de gravité.

L'importance de la régulation médicale (Centre 15) est indispensable afin de dépister les appels téléphoniques où l'urgence est vitale avec envoi immédiat d'une ambulance de réanimation médicalisée (SMUR).

 

Examen blanc

Vous êtes Mr X, DEA de la société des ambulances Y.
A la demande du 15, vous vous rendez au domicile d'une jeune fille de 20 ans pour une crise d'asthme qui se prolonge.

▷ Voir corrigé

 

Résumé

asthme

 

Points clefs

  • Une crise d'asthme banale peut se transformer en une asphyxie dramatique
  • Recherche critères de gravité : cyanose, épuisement, agitation, somnolence
  • Prendre la fréquence respiratoire, SAO2
  • Interrogatoire, ordonnances, prendre les médicaments
  • Bilan centre 15
  • 1/2 assis, jamais couché (sauf inconscience)

Conseil

 


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Dr Pierre BLOT chim