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poumon-7Maladies respiratoires

Transporter une personne ayant une maladie respiratoire aigue ou chronique est fréquent.
Ce qui importe, c'est de dépister des signes de gravité comme la cyanose, la tachypnée, l'agitation, la désorientation.
il suffit d'écouter, observer et entendre pour reconnaitre la détresse respiratoire.
La personne étouffe et exprime sa difficulté à respirer. Elle respire vite et faiblement.
En attendant les secours médicaux alertés, elle sera installée 1/2 assis, oxygénée et surveillée en permanence.

Ces maladies sont soignées en ville ou à l'hôpital selon le degré de gravité par les médecins généralistes ou par les spécialistes du poumon appelés pneumologues.
Les interventions chirurgicales sur le poumon sont pratiquées dans un service de chirurgie thoracique.
Le service d'hospitalisation s'appelle pneumologie.
Les détresses respiratoires sont hospitalisées en réanimation et sont admis directement par le S.M.U.R. après régulation médicale du S.A.M.U.

Ce qui est important, c'est de réaliser correctement le bilan et de dépister les signes de gravité (appris au module 1).
La cause exacte de la détresse est secondaire.

 

Comprendre

"L'enseignement en physiopathologie doit être suffisant pour permettre au candidat d'identifier les signes d'alerte afin de mettre en œuvre les procédures d'urgence adaptées, sans entrer cependant dans un niveau de détails trop important afin de rester dans le cadre des missions de l'ambulancier.

Rappel anatomique

poumon-2bronchesvaiIl existe 2 poumons : un droit et un gauche.
Il est divisé en 3 lobes à droite et 2 à gauche.
Ils sont formés des alvéoles, du tissu élastique et des vaisseaux.
Il y a environ 300 000 alvéoles.
Le poumon est très souple, il s'étire à l'inspiration et se relâche à l'expiration comme un élastique.

 

Voies aériennes

La trachée se divise en 2 bronches principales qui se divisent encore, puis comme un arbre se ramifient en plusieurs bronchioles devenant de plus en plus fines.
Elles se terminent en cul de sac : les alvéoles.

bronchioles bronchioles-2

◁ Revoir cours anatomie

plevre-2Plèvre

Comme tout organe, les poumons sont enveloppés d'une double membrane: la plèvre.
Entre les 2 feuillets, il y a un peu de liquide.
Ces 2 membranes sont pratiquement accolées, maintenant les poumons contre la cage thoracique,
sinon à l'expiration ils seraient affaissés  comme un ballon

Rappel physiologique

alveole 3L'alvéole est un cul de sac. L'air ne peut pas aller plus loin.
A chaque inspiration, l'alvéole pulmonaire se remplit d'air, comme un ballon.
L'alvéole est en contact avec un petit vaisseau, ce qui permet les échanges gazeux (O2 et CO2).

◁ Revoir cours physiologie

 

Physiopathologie

La fonction respiratoire (oxygénation et élimination du gaz carbonique) peut être altérée par une anomalie de la structure pulmonaire.

 

Signes cliniques

Objectifs : Démarche d'observation d'une situation : signes cliniques, identifier les détresses, changement de l'état clinique.

Ecoutez, Observez, Entendez

respireEcoutez (plaintes)

Observez (signes)

Entendez


▽△ Autre méthode de synthèse du bilan (Source SDIS Calvados) ▽△

 

  • Je recherche en évaluant la respiration sur:
    • La Fréquence : sur une minute
    • L'Amplitude : (symétrique, soulèvement de la cage thoracique)
    • La Régularité : (régulier ou irrégulier)
  • Je recherche en observant :
    • Les sueurs : front et lèvre supérieure
    • La cyanose : ongles, doigts, lobes des oreilles
    • Les efforts respiratoires :
      • contraction des muscles du haut du thorax et du cou,
      • battement des ailes du nez (enfant et nourrisson)
    • La position de la victime : refus de s'allonger.
  • Je recherche en écoutant :
    • Les bruits ventilatoire : sifflements, gargouillements, ronflements
    • (une ventilation normale est silencieuse)
    • Les plaintes de la victime :
    • je suis gêné pour respirer, j'étouffe, j'ai mal,
    • je suis essoufflé, j'ai du mal à parler
  • Je complète en évaluant :
    • La saturation en O², si j'ai le matériel

 


 

Mesure des constantes : Fr, FC, SpO2, TA, température

La fréquence respiratoire normale est entre 12 et 20 par mn
La saturation en oxygène est supérieure à 95 % (toujours à mesurer avant l'oxygénothérapie)

▷ Voir fiche technique (Mesure fréquence respiratoire)

▷ Voir fiche technique (Mesure SpO2)

Signes annexes (Synthèse)

Efforts respiratoires

Si la détresse respiratoire est importante, apparaît :

Bruits respiratoires

Sifflement

à l'inspiration il traduit un obstacle au niveau du larynx, à l'expiration une crise d'asthme.

Respiration "gargouillante"

avec émission par la bouche de liquide et de bulles, signe la présence de liquide dans le pharynx due à un réflexe de déglutition défaillant.

Mousse rosée aux lèvres

La présence de plasma mélangé à de l'air évoque un oedème aigu du poumon ou OAP

Cyanose et sueurs

Ce sont des signes d'asphyxie: manque d'oxygène (hypoxie) et accumulation de gaz carbonique (hypercapnie).

Toux

Elle peut ramener du pus (infection), de la mousse rose (Œdème Aigu du Poumon) ou du sang aéré (Hémoptysie).
C'est un signe plutôt rassurant. La personne a la force de tousser donc pas encore épuisée.

Parole

La personne qui "manque d'air" restreint sa parole qui devient brève. C'est un excellent signe
Elle s'arrête de parler pour prendre une grande inspiration.

detresse respiratoireAttitude

La personne consciente adopte la position demie assise, la bouche ouverte pour essayer de mieux respirer.
Souvent elle réclame d'ouvrir la fenêtre.
Il est important de rappeler qu'une agitation, une confusion, voire un coma ont souvent pour origine une asphyxie.
Des propos incohérents ne sont pas toujours une démence (Alzheimer) chez une personne agée

Signes cardiaques

Il est fréquent d'avoir un pouls augmenté (tachycardie) et une tension élevée (HTA).
Regarder les jambes. Sont-elles gonflées (oedemes)?. La détresser respiratoire sera plus en faveur d'une origine cardiaque.

◁ Revoir cours bilan respiratoire

◁ Revoir cours détresses

 

Eléments à rechercher (Bilan)

Certains signes ne sont pas évidents. L'interrogatoire recherchera antécédents. Les ordonnances peuvent aussi orienter.

Antécédents

Un interrogatoire simple mais orienté recherchera les maladies antérieures du malade. Ces éléments sont importants pour le médecin.
Surtout il faudra essayer, sans influencer de faire préciser si la personne ressent des signes nouveaux.
Ils peuvent orienter vers la cause de la détresse actuelle.
Par ex.:

Un moyen pour bien interroger :

Allergie, asthme ?

Cancer ?

Cardiaque ?

Maladie pulmonaire ?

traitementTraitement ?

Prend-t-il des médicaments ? notamment des anticoagulants (médicaments fluidisant le sang ), des médicaments pour le coeur ?
A t il de l'oxygène à domicile ( bouteilles, extracteur d'oxygène)

Notes

  • Un membre de la famille peut répondre
  • Chercher les ordonnances, les boites de médicaments, les comptes rendus d'hospitalisation

◁ Revoir cours bilan complémentaire

Rappel

Un moyen pour bien interroger :

Circonstances

 

Critères de gravité

C'est la partie la plus importante de cette page.

C'est l'expérience qui permettra de bien repérer les critères de  gravité qui rendront obligatoire l'alerte au 15.
Au moindre doute, il est préférable de passer un bilan au SAMU.
Encore faut-il qu'il soit exact. La plus grosse erreur serait de minorer le tableau clinique.

Quelques conseils pour débusquer un cas grave :

Attention

  • Le piège :
    • L'épuisement respiratoire masque les signes respiratoires

 

Causes

Les causes sont données à titre d'information. L'ambulancier n'a pas à trouver la cause, sauf dans de rares cas qui nécessitent des gestes de survie spécifiques

Crise d'asthme

Le thorax se bloque en expiration, l'air a du mal à sortir. C'est la crise d'asthme.

▷ Voir détails page suivante

Insuffisance respiratoire chronique

Le fumeur qui tousse et crache chaque hiver détruit peu à peu ses poumons.
La moindre infection entraîne alors une grave détresse respiratoire.
On parle de " bronchite chronique " ou de poussée aiguë d'une insuffisance respiratoire chronique.
Il s'agit d'une maladie chronique mais la surinfection est aiguë.

▷ Voir détails page suivante

cancer poumonCancer du poumon

C'est la prolifération anormale de cellules dans le tissu du poumon.
Il est favorisé par le tabac.

◁ Revoir cours cancer

Tuberculose

C'est une infection par un bacille qui détruit le poumon.
Elle peut être évitée par une vaccination par le B.C.G.
Actuellement il y a une recrudescence de cette maladie, notamment chez les personnes immunodéprimées.


▽△ Savoir + ▽△
Transmission

Elle se fait par voie respiratoire par l'air que l'on respire, notamment les gouttelettes de la toux.
La contagion se développe surtout chez les personnes fragiles sous alimentées, migrants et aussi les immunodéprimés (SIDA)

Signes

Il y a plusieurs étapes.
D'abord la primo infection qui correspond au premier contact avec le BK, et entraîne une inflammation dans le poumon.
La phase d'état se traduit par : toux, fièvre nocturne, amaigrissement., crachat de sang (hémoptysie).
Souvent ces signes n'inquietent pas la personne, ne consultant pas alors qu'il est contagieux.
Souvent on guérit spontanément, par contre chez les sujets fragiles le B.K. peut se développer détruisant peu à peu les poumons jusqu'à l'insuffisance respiratoire puis hémorragie pulmonaire (hémoptysie) fatale.
Le B.K. peut aussi se développer ailleurs comme dans l'os.
L'analyse au microscope des crachats révèle les B.K.

Traitement

Le patient est isolé jusqu'à ce que ces crachatsdeviennent stériles.
Pour les transports, il doit porter un masque filtrant spécial dit FFP1 (plus performant que le simple masque chirurgical).
Pour la tuberculose résistante on utilisera un masque FFP2
L'association de 3 antibiotiques dit antituberculeux est prescrite pour plusieurs mois.

Prévention

La déclaration à la D.D.A.S.S. est obligatoire.
Pour la prévention, le vaccin est le B.C.G.
Mais attention, il y a des formes de résistance.
Chaque année des ambulanciers sont contaminés avec souvent un diagnostic retardé. Devant une toux persistance il faut penser à la tuberculose.
Depuis Mai 2010, la vaccination n'est plus obligatoire sauf pour les professionels de Santé (dont les ambulanciers)
C'est une maladie professionnelle au titre du tableau n°40.


 

embolie pulmonaireEmbolie pulmonaire

C'est plus une maladie des vaisseaux que du poumon, puisque c'est un caillot de sang qui bouche la petite circulation sanguine.
Celui ci s'est formé au niveau des veines des membres inférieurs entraînant une phlébite.
Il se détache et gagne la petite circulation sanguine pulmonaire par les veines caves.
Puisque les artères pulmonaires deviennent de plus en plus fines, le caillot ne peut plus avancer et bouche le vaisseau pulmonaire.
Elle peut survenir après : un alitement, une intervention chirurgicale, un plâtre.
Les signes sont variables : de rien du tout à l'arrêt cardiaque brutal.

▷ Voir détails page suivante


▽△ En savoir + ▽△

 

Hors programme

Phlébite

La phlébite est la constitution d'un caillot de sang dans une veine des membres inférieurs ou du bassin.
Le sang est en équilibre permanent et oscille entre fluidité et caillot (pour boucher les plaies).
Si le vaisseau est abimé, ou la circulation stagne, le sang peut coaguler
Ce caillot peut parfois se détacher et suit la circulation sanguine, c'est l'embolie pulmonaire.

Facteurs favorisants

Ils sont nombreux.

Citons:
- Varices et mauvaise jambes
- Obésité
- Alitement
- Plâtre des membres inférieurs
- Intervention chirurgicale
- Cancer
- Troubles du rythme cardiaque
- Traitement hormonal, pilule contraceptive
- Long trajet en avion, avec immobilisation et déshydratation...

Signes

C'est une douleur dans le mollet, un gonflement.

Mais souvent, il n'y a aucun signe et l'embolie peut alors survenir sans prévenir, comme le premier lever après une intervention chirurgicale ou lors de la sortie (avec marche) de l'hôpital. Cela vous concerne donc.

Confirmation

La phlébite est confirmé par un échodoppler, examen non douloureux qui utilise des ultrasons avec une sonde appliquée sur la jambe.

Prévention

En avion

Boire souvent car l'air de la cabine est sec.
Se lever ou faire des exercices (clip vidéo montré dans la cabine)
Porter des bas de contention

A l'hôpital

Kinésithérapie
Mobilisation précoce, mise au fauteuil, accompagnement dans le couloir
Bas de contention
Médicaments qui fluidifient le sang ( comme des piqures faites sous la peau une ou deux fois par jour).

Traitement

On essaie d'éviter l'extension du caillot par l'injection IV d'héparine ou dérivés en sous cutané.
Le relais est pris par des anticoagulants pris en comprimés (dit per os) appelés AVK ou antivitamine K.


Embolie pulmonaire

Le caillot d'une phlébite peut parfois se détacher et suit la circulation sanguine, c'est-à-dire veine cave, cœur droit puis artère pulmonaire.
La circulation se rétrécie alors et le caillot ne peut plus avancer et bouche le vaisseau.
C'est l'embolie pulmonaire.
Plus le caillot est gros plus c'est un gros vaisseau qui se bouche.
L'embolie pulmonaire est responsable de 25 000 décès par an en France.

Signes

De rien à la mort subite en passant par une détresse respiratoire ou circulatoire ou les 2.

Traitement médical

En prévention on utilise des piqures d'anticoagulants puis relais par des anticoagulants dit antivitamine K (AVK).
Ce sont des médicaments qui fluidifient le sang (mais risque de faire saigner)

Que sont les questions que posent vos patients transportés?

Pourquoi faire des prises de sang régulièrement ?

Car l'action du produit varie d'une personne à l'autre et fonction des facteurs comme l'alimentation.
Pour connaître la dose exacte de comprimés à prendre, il faut doser l'I.N.R. ou International Normalize Ratio (a jeun non nécessaire).
Le patient ou sa famille suit les résultats sur un carnet. Plus le chiffre est haut (2, 3 ou plus) , plus le sang est fluide.
Le médecin donnera des consignes pour connaître le chiffre minimal et maximal a ne pas dépasser.
Si le produit est trop faiblement dosé, il n'est plus efficace et le caillot peut apparaître avec le risque d'embolie pulmonaire parfois mortelle
Si le produit est trop dosé, des saignements apparaissent .
L'hémorragie la plus fréquente est le saignement de nez ou épistaxis.


 

Infection pulmonaire

L'infection due à des microbes ou des virus peut gagner :

Inutile de savoir faire la différence entre une infection pulmonaire sévère, un oedème aigu du poumon ou une insuffisance cardiaque, ce qui est important c'est de bien repérer les critères de gravité.

Une infection banale comme la grippe peut tuer même chez un sujet jeune.
Encore une fois bien rechercher les signes alarmants.

Mucoviscidose (Savoir +)

C'est une maladie respiratoire de l'enfance qui détruit rapidement les poumons. Les sécrétions bouchent les bronches.

Trachéotomie

C'est un trou qui est pratiqué dans la trachée au niveau du cou. Elle est nécessaire lorsque le malade a le larynx obstrué, comme dans un cancer.
Un insuffisant respiratoire est amélioré par la trachéotomie, ainsi que les comateux, et tous les malades neurologiques ayant du mal à avaler.

▷ Voir transport d'un malade appareillé

Pneumothorax (Savoir +)

C'est la présence d'air entre la paroi et le poumon (les 2 feuillets de la plèvre).
Brutalement la personne respire sur un seul poumon.
Cela se traduit (souvent après un effort) par un point de côté et une difficulté à respirer.

pneumothorax 1 pneumothorax 2 pneumothorax 3

 

Gestes à faire

Objectifs : Alerter, pratiquer gestes de survie, installer, améliorer la détresse, rassurer

Alerter

Toute détresse respiratoire donne lieu à un appel au 15 pour bilan et avis

Position 1/2 assise

masque oxygene-1C'est LA Position.
D'ailleurs le malade la réclame.

Oxygéner

Elle ne peut être que bénéfique pour l'asphyxié.
Il s'agit d'une inhalation puisque la personne respire.
La restriction pour l'insuffisant respiratoire chronique (effet paradoxale de l'oxygène) n'est plus d'actualité..
9 litres / mn est largement suffisant voir moins si la personne est mal à l'aise sous son masque.

◁ Revoir oxygénothérapie

Assister le patient  dans la prise de son traitement

Le patient qui fait une poussée aigue d'une maladie chronique respiratoire prend des médicaments.
Souvent comme l'asthmatique, il a appris à gérer et adapter son traitement.
Il peut donc de sa propre initiative prendre une prise supplémentaire comme un spray bronchodilatateur.
Plus délicat, le médecin régulateur du 15 peut ordonner après analyse du bilan transmis la modification du traitement.

Attention

  • Si la détresse respiratoire persiste voire s'aggrave chez un asthmatique
  • Si le spray bronchodilatateur a été utilisé plusieurs fois sans réelle amélioration
    • --> La situation est grave. L'intervention médicale doit être rapide

Surveiller

Surtout si la détresse respiratoire persiste et l'origine n'a pas été supprimée, il faut rester attentif.
La surveillance visuelle est indispensable et surtout permanente.

A tout instant la situation peut se dégrader:

Attention

  • Le pouls carotidien sera pris en permanence
  • Dès l'absence de pouls la personne est allongée et le massage cardiaque débuté
  • L'inhalation sera remplacée par une insufflation au ballon
  • L'arrêt cardiaque d'origine anoxique (absence d'oxygène)  ne réagit pas ou peu à la défibrillation

En résumé (PSE)

Une victime consciente en détresse respiratoire ne doit jamais être allongée : la position assise ou demi assise libère les mouvements du diaphragme et améliore la respiration.

 

Examen blanc

Vous êtes Mr X, DEA de la société des ambulances Y.
Le 15 vous demande de vous rendre au domicile d'une femme de 75 ans qui à la suite d'une infection respiratoire , a du mal à respirer.

▷ Corrigé

 

Résumé

maladies respiratoires

 

Points clefs

  • Ne jamais allonger une personne consciente en détresse respiratoire
  • Toujours 1/2 assis
  • Mesurer la saturation avant l'oxygénothérapie
  • Une anomalie importante de la respiration est appelée une dyspnée.
    • On dit que la personne est dyspnéique
  • I.R.C. = Insuffisance Respiratoire Chronique
  • Bien connaître les signes de gravité
  • Parle en s'arrétant souvent pour respirer
    • Respiration rapide et superficielle
    • Cyanose et sueurs
    • Agitation, propos incohérents
  • Oxygénothérapie

Répertoire

  • Recopier et définir les mots suivants :
    • trachée, bronche, bronchiole, alvéole, plèvre
    • dyspnée, tachypnée, hypoxie
  • Pneumothorax

Conseil

 


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Dr Pierre BLOT chim