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Accident respiratoire

noyadeNoyade

Après avoir secouru un noyé, le bilan d'urgence vérifiera si la personne est en arrêt cardio-respiratoire. Dans ce cas on pratiquera immédiatement MCE et ventilation.
En présence d'une victime consciente, il ne faut pas négliger le bilan et bien analyser les petits signes de détresse respiratoire d'autant que la cyanose des lèvres et des extrémités peut être mis sur le compte d'une hypothermie.
Le noyé peut dégrader sa fonction respiratoire secondairement d'où l'intervention d'un SMUR.
L'oxygénation avec un masque à haute concentration est appliquée à 9-12 l/mn.
L'ambulancier témoin ne doit pas rompre la chaîne de secours spécialisé.


 

Comprendre

"L'enseignement en physiopathologie doit être suffisant pour permettre au candidat d'identifier les signes d'alerte afin de mettre en œuvre les procédures d'urgence adaptées, sans entrer cependant dans un niveau de détails trop important afin de rester dans le cadre des missions de l'ambulancier.

bronchiolesRappel anatomique

Les voies aériennes inférieures débutent au niveau du larynx pour se terminer en cul de sac au niveau des alvéoles pulmonaires.

◁ Revoir cours anatomie

Rappel physiologique

cordes-vocales-2cordes-vocales-3larynx-1Lorsque de l'eau rentre dans le pharynx, le larynx se ferme automatiquement. Les 2 cordes vocales se rejoignent et aucun liquide ne pénètre dans la trachée. C'est le réflexe laryngé.
S'il y a toujours de l'eau dans les voies aériennes supérieures, on doit bloquer sa respiration en apnée pour éviter la réouverture du larynx pour capter l'oxygène.
Cette apnée volontaire n'est pas éternelle car le taux d'oxygène dans le sang va baisser et à un moment automatiquement la respiration va reprendre et la noyade va survenir.

◁ Revoir cours physiologie

Physiopathologie

anoxie delaiC'est une asphyxie aiguë par inondation des voies aériennes inférieures par l'eau, y compris les alvéoles.
La durée maximale de la noyade, compatible avec des possibilités de ressuscitation, se situe entre 7 et 10 minutes, compte tenu du fait que l'arrêt circulatoire survient entre la 3 ème et la 4 ème minute et que les dégâts du cerveau sont irréversibles à la suite d'un arrêt circulatoire de 3 à 4 minutes.
Mais on connait rarement le moment exact où l'eau rentre dans les voies aériennes inférieures !


Ainsi les chances de ressuscitation sont inversement proportionnelles à la durée de la submersion.
Cependant, l'hypothermie résultant d'une noyade en eau très froide est susceptible d'augmenter les délais de survie; quelques observations de survie après des submersions de 10 à 30 minutes ont été signalées, voire plus.

 

Circonstances

Les causes sont données à titre d'information. L'ambulancier n'a pas à trouver la cause, sauf dans de rares cas qui nécessitent des gestes de survie spécifiques

On estime à plus de 3000, le nombre de décès par noyade en France.
C'est la deuxième cause de mortalité chez l'enfant. (de la baignoire à la mer en passant par les piscines).

Vrai noyade ou noyade primaire

noyade 2Lorsque l'eau rentre dans le pharynx, le nageur ferme spontanément sa glotte mais, hélas, la reprise de la ventilation est obligatoire au bout d'un certain temps d'apnée volontaire. L'eau rentre alors dans les bronches puis dans les alvéoles, inondant les deux poumons.
Elle entre AVANT la perte de conscience.

C'est la cause habituelle à laquelle sont exposés aussi bien le nageur expérimenté, submergé par épuisement que le non nageur, par incapacité technique après chute accidentelle ou volontaire.

Noyade secondaire

L'inondation des voies aériennes est secondaire APRES la perte de conscience dite "syncope"
On parle aussi d'hydrocution ou de syncope primitive
Elle frappe en particulier le nageur confirmé qui coule à pic.
Elle procède de mécanismes divers et peu connus.

Choc traumatique notamment du rachis

comme une personne qui plonge et se fracture le rachis cervical ou se cogne au fond de la piscine

Choc dit "thermique"

noyadeIl s'observe surtout en été après de longues expositions solaires, les vaisseaux sous la peau sont dilatés par la chaleur et vont se fermer brutalement lorsque la personne plonge brutalement dans l'eau froide, la pompe cardiaque se désamorce alors. Cette dilatation existe aussi après un repas copieux ou absorption d'alcool.
Il ne faut pas entrer dans l'eau par plongeon, mais progressivement, de manière à constater l'absence de sensation désagréable, en évitant toute exposition prolongée et immobile en plein soleil juste avant le bain et la période de digestion pendant 3 h.

Evénement associé

La noyade peut être secondaire à un malaise d'autre origine

Donc dans le bilan il faudra toujours rechercher pourquoi la personne s'est noyée.

 

Signes cliniques

Objectifs : Démarche d'observation d'une situation : signes cliniques, identifier les détresses, changement de l'état clinique

hypothermieNageur s'étant trouvé en difficulté

Il n'y a pas eu vraiment de noyade.
La personne est consciente, réfrigérée, très angoissée par la peur qu'elle a eu !
Elle est souvent épuisée.
Mais cela peut être un piège avec noyade réelle dont l'état respiratoire risque de se dégrader secondairement.
Dans le doute une surveillance attentive est obligatoire.

Attention

  • La cyanose signe la noyade mais aussi une simple hypothermie !

Vrai noyade brève

L'entrée d'eau dans les poumons est réelle, mais le noyé a été rapidement sorti de l'eau.
Il est encombré, mais conscient, avec signes ou sans lutte respiratoire :
- battements des ailes du nez (petit signe peu évident mais de grande valeur)
- tachypnée (respiration rapide),
- cyanose


Il ne faut pas négliger cette détresse qui nécessite une intervention médicale rapide, car la situation risque de se dégrader rapidement, pendant le transport.
De plus le noyé doit être orienté rapidement vers un centre spécialisé ayant un service de réanimation.

Attention

  • Alerte précoce et intervention rapide d'un SMUR
  • Par des mécanismes physiologiques complexes , la détresse respiratoire qui s'améliore dans un premier temps peut à nouveau se dégrader

Anoxie

Les troubles de la conscience témoignent de l'anoxie du cerveau.
Le noyé ne se réveille pas.
De plus l'encombrement est parfois important avec détresse respiratoire, sans arrêt respiratoire.

Conseil

  • Toujours rechercher un corps étranger dans le pharynx (caillou...)

Arrêt respiratoire isolé ou arrêt cardio-respiratoire.


Aucun souffle d'air ne sort de la bouche du noyé et on ne constate aucun mouvement respiratoire.
La présence ou non d'un pouls carotidien est recherché immédiatement.

 

Premiers gestes de secours

mce-adolescentL'évolution de la noyade dépend bien souvent de la rapidité et de la qualité avec lesquelles sont appliqués les gestes de réanimation.

boueA la sortie de l'eau, peu importe que la victime soit pâle ou cyanosée, l'examen n'a d'autre objectif que d'établir si la respiration est efficace et si le cœur bat, de manière à appliquer sans délai les premiers gestes de réanimation.

Il faut tendre une perche, lancer une bouée. Il faut éviter de se noyer soi-même.

Le bilan d'urgence recherchera les différents stades de détresse possibles :

alerteLes gestes de réanimation correspondant seront immédiatement pratiqués et alerte précoce.

Quel que soit la situation clinique, une oxygénation par insufflation (arrêt respiratoire) ou inhalation est nécessaire.

En résumé, en présence :

 

Eléments à rechercher (Bilan)

Certains signes ne sont pas évidents.

Si le cas est moins grave, un bilan plus précis est pratiqué.

Signes respiratoires et cardiaques

Le noyé respire, mais des petits signes doivent éveiller l'attention :

Respiration rapide

cyanose- battement ou pincement des ailes du nez
- tirage
- cyanose malgré le réchauffement
- bruit de gargouillis au fond du pharynx
- saturation en oxygène < 95 % ( mais signal souvent difficile à capter: froid, frissons..)

Signes circulatoires

Les extrémités sont souvent froides et cyanosées, mais il est difficile de faire la part de l'hypothermie et de l'hypoxie !
Le cœur est toujours rapide (tachycardie).

Inconscience

L'intensité est proportionnelle à la durée de l'anoxie.
La rapide régression, sous l'effet de la réanimation, est bon signe.
Une convulsion est possible.
L'agitation, l'obnubilation ne seront pas négligées souvent le témoin d'une hypoxie.

Attention

  • Agitation, Désorientation = Recherche détresse respiratoire

Signes Digestifs

Ils sont dominés par la survenue de vomissements précoces ou tardifs associés à un gonflement de l'estomac par pénétration d'eau au moment de la noyade et d'air lors des manœuvres d'insufflation.

Le froid

L'hypothermie est plus ou moins marquée selon la température de l'eau et la durée de la submersion.
Elle est habituelle, même en mer tempérée.

Signes en rapport avec un malaise préalable

- analyser le malaise
- antécédents
- bilan neurologique et cardiaque


Gestes à faire

Objectifs : Alerter, pratiquer gestes de survie, installer, améliorer la détresse, rassurer

Poursuite de la réanimation

En cas de détresse, les gestes classiques de réanimation seront poursuivies jusqu'au réveil ou à l'arrivée des secours médicalisés.

Déjouer les pièges

plsPLS

A la moindre somnolence, la pls est indispensable d'autant que les vomissements sont fréquents.

masque oxygene-1Oxygénation

Elle est obligatoire et à haut débit (masque à haute concentration ) de 9 à 12 l/mn

Hypothermie

Faut-il traiter l'hypothermie ? Oui et non

En théorie oui et aussi le jour de l'examen. Elle prévient les frissons dangereux chez le cardiaque et demandé par le noyé conscient.
Non pour le noyé inconscient voire en arrêt cardiaque en manque d'oxygène. L'hypothermie protége les cellules qui consomment moins.

Secours médicalisés

helico SAMUnoyade secoursL'intervention d'une équipe médicale est nécessaire.
Un noyé conscient mais en grave détresse respiratoire sera anesthésié afin de bien oxygéner sous ventilation artificielle.

Le transport du noyé intéresse peu l'ambulancier privé car le ramassage des noyés, notamment au bord de la mer, est bien organisé en période estivale. (maitre nageur-secouriste puis hélicoptère du Samu) .

Il ne faut donc pas rompre la chaîne des secours.

chaine secours


Transport par ambulancier

Il ne peut se concevoir qu'après le feu vert du SAMU.
L''ambulancier transportera que le faux noyé épuisé.
Dans ce cas, les grandes fonctions sont conservées : le cœur bat, il respire et il est conscient.

Il faudra :

Néanmoins, l'évaluation initiale peut ne pas avoir dépisté de minimes signes de détresse respiratoire, ou la situation respiratoire peut se dégrader secondairement.
C'est pourquoi il faut exercer une surveillance continue avec prise fréquente de la fréquence respiratoire et mesure continue de la saturation (parfois difficile si frissons et hypothermie)


Prévention

noyade enfantLa noyade est, après les accidents et les brûlures, la 3 ème cause de mortalité accidentelle chez l'enfant.
Le risque est plus grand dans les rivières, les lacs que dans les piscines publiques.
Pour les enfants très jeunes, la noyade peut se dérouler dans les piscines privées ou dans un point d'eau minuscule.
Il faut choisir pour se baigner, un endroit surveillé par un maître-nageur, éviter de se baigner seul et ne pas s'éloigner de plus de 10 m du rivage et éviter les endroits dont la profondeur est supérieure à 5 m. (Le mieux est d'avoir toujours pied).

 

Résumé

noyade algorithme

 

Points clefs

  • Faux noyé, attention pièges
    • cyanose : hypothermie ?
    • somnolence : épuisement ?
  • A l'inverse conscient et bilan semble normal puis détresse respiratoire secondaire
  • Arrêt cardiaque : LVA + plat dos + MCE + Ventilation + Oxygénation + Aspiration
  • Inconscience avec ventilation : PLS + LVA + Oxygénation + Aspiration
  • Ne pas rompre la chaîne de secours

Conseil

 


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Dr Pierre BLOT chim