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voies aeriennesMaladies et accidents respiratoires

Autres obstructions des voies aériennes

S'il y a un obstacle entre la face et les alvéoles pulmonaires, l'oxygène ne rentre plus dans le sang et le gaz carbonique ne sort plus.
Il y a asphyxie.
Selon le degré de l'obstacle, la détresse respiratoire (tachypnée, amplitude faible) et ses signes annexes (cyanose, sueurs, tachycardie, somnolence plus tard) seront plus ou moins intenses.
La nature de l'obstacle est à rechercher pour tenter de désobstruer.
Citons les causes curables : pendaison (dépendre), noyade (soustraire), encombrement pharyngé (aspirer), coma (pls, chute langue)
Quel que soit la situation, une oxygénation est indispensable, position 1/2 assise (sauf inconscience) et alerte.


 

Comprendre

"L'enseignement en physiopathologie doit être suffisant pour permettre au candidat d'identifier les signes d'alerte afin de mettre en œuvre les procédures d'urgence adaptées, sans entrer cependant dans un niveau de détails trop important afin de rester dans le cadre des missions de l'ambulancier.

voies aeriennesRappel anatomique

Pour arriver aux poumons, l'air parcourt : bouche ou nez ->pharynx -> larynx -> trachée -> bronches -> bronchioles -> alvéoles

◁ Revoir cours anatomie

Rappel physiologique

L'oxygène de l'air arrive aux poumons par l'inspiration.
Le gaz carbonique sort des poumons par l'expiration

◁ Revoir cours physiologie

Physiopathologie

L'air n'arrive plus aux poumons car il y a un obstacle entre la face et les alvéoles pulmonaires.
L'oxygénation et l'élimination du gaz carbonique ne se font plus.
Il y asphyxie marquée par l'association hypoxie + hypercapnie.
Même si l'obstruction ne donne que très peu de signes, un épuisement peut apparaitre avec somnolence, puis un véritable cercle vicieux va aggraver la situation : détresse respiratoire et inconscience de plus en plus profonde. Des gestes simples de réanimation (désobstruction, aspiration, oxygénation) dégageront les voies aériennes.


▽△ Schéma du cercle vicieux ▽△

 

obstruction


 

Signes cliniques

Objectifs : Démarche d'observation d'une situation : signes cliniques, identifier les détresses, changement de l'état clinique

respirationDe la simple détresse respiratoire à l'arrêt cardiaque selon le stade et le degré de l'obstruction ou même aucun signe.

En général la détresse respiratoire est évidente dès le premier coup d'œil.
Le malade respire, (c'est déjà ça):

Au début

asphyxieLa personne est consciente, angoissée (sauf si l'origine de la détresse est un coma ...)
Les plaintes du malade sont :

Attention

  • Il faut ABSOLUMENT respecter ce souhait: LAISSER 1/2 assis

 ▽△ Comprendre ce creusement et le balancement  ▽△

 

Pour faire rentrer de l'air à l'inspiration, le diaphragme s'abaisse et la pression dans la cage thoracique devient négative (inférieure à l'exterieur). S'il y a un obstacle le diaphragme tire plus, la pression est encore plus négative d'oû le creusement dans les zones molles et le refoulement de l'abdomen: le ventre gonfle et la cage thoracique bouge peu ou s'enfonce d'où ce "balancement".
(se reporter à la comparaison avec une seringue au chapitre physiologie).
Observer un malade qui dort et ronfle: vous constaterez ce balancement. Le balancement thoraco-abdominal (rencontré aussi lorsqu'on dort, ce qui est une forme d'obstacle).

obstruction


◁ Revoir physiologie de l'inspiration (pression négative)

Evolution

Dégradation

La victime devient somnolente, confuse, de plus en plus cyanosée, la lutte respiratoire persiste et le cœur tient bon.

Phase terminale

L'inconscience est totale, le malade ne lutte plus, la respiration devient faible avec cyanose intense.
Le cœur va lâcher avec bradycardie et hypotension puis arrêt cardiaque.

arret respiratoire

◁ Revoir cours bilan

◁ Revoir cours détresse respiratoire

Eléments à rechercher (Bilan)

Certains signes ne sont pas évidents. L'interrogatoire recherchera antécedents. Les ordonnances peuvent aussi orienter.

Le changement de voix ou son absence est caractéristique d'une atteinte au niveau du larynx
Tirage, creusement du thorax traduisent un obstacle (non rencontrés dans les autres insuffisances respiratoires aigues)
Rechercher une pénétration dans les voies aériennes inférieures (enfant, quinte de toux même il y a longtemps)
Température (Laryngite)
Analyser les circonstances

◁ Revoir cours bilan complémentaire

Causes

Les causes sont données à titre d'information. L'ambulancier n'a pas à trouver la cause, sauf dans de rares cas qui nécessitent des gestes de survie spécifiques

Un long catalogue en partant de la face jusqu'aux alvéoles.

manque oxygeneFace

Un traumatisme grave de la face comme un suicide par arme à feu entraîne des dégâts majeurs avec saignement abondant et asphyxie.
Autre obstacle : l'étouffement par un oreiller ou un sac plastique (jeu d'un enfant).
Par un mécanisme différent (manque d'oxygène dans l'air inspiré) signalons l'asphyxie au fond d'une cuve, une fosse) . Il n'y a pas d'obstacle et les voies aériennes sont libres.

Pharynx

Corps étranger

cacahouettesUn dentier, une bille ou un jouet chez l'enfant, ou un morceau de viande non mâché risque de se bloquer dans le pharynx.

L'obstruction est plus fréquente chez les malades psychiatriques ou les personnes âgées.

Langue

C'est un muscle accroché à la mâchoire qui devient flasque chez la personne inconsciente (coma) et tombe vers le fond du pharynx.

◁ Revoir cours traumatisme crânien

◁ Revoir mécanisme chute langue

◁ Revoir cours sur les comas

corps entranger pharynx

Corps étranger

encombrement

Encombrement pharyngé

chute langue

Chute de langue (Coma)

 

Encombrement pharyngé

Chez une personne inconsciente (coma) en position à plat, du liquide peut s'accumuler dans le pharynx.

Attention

  • La position latérale de sécurité permet un bon drainage des liquides. Elle doit être immédiate devant une inconscience.

Ce liquide est :

Accumulation de salive

Normalement, elle est aussitôt avalée, grâce à un réflexe de déglutition.
Chez le comateux, ce réflexe est abolie, la salive reste et encombre le pharynx.
Puis un véritable cercle vicieux apparaît (voir schéma plus haut)
Prenons un exemple:
un accidenté est dans un coma peu profond : la langue chute et la salive s'accumule.
Cette obstruction du pharynx entraîne une asphyxie.
Puis le manque d'oxygène aggrave le coma, et la langue chute encore plus.
L'accumulation du gaz carbonique fait secréter.
La salive s'accumule encore plus et aggrave l'asphyxie.
Si on ne fait rien : le coma et l'asphyxie s'aggravent.

Comprendre

  • On peut ainsi, à partir d'un coma léger sans détresse respiratoire, se retrouver un peu plus tard avec une personne en coma plus profond et en grande détresse respiratoire avec cyanose et encombrement.
  • C'est comme une boule de neige en haut d'une pente. En bas elle est plus grosse.
  • Il y a un "cercle vicieux". Tout s'emballe.
Fausse route
regurgitationVomissements

Chez un sujet fatigué ou comateux les vomissements stagnent dans le pharynx.

Régurgitation

Même chez un malade à jeun, l'estomac contient un liquide verdâtre, très corrosif.
Chez le comateux ce liquide peut remonter sans effort de vomissement (régurgitation), le larynx restant ouvert.
Ce liquide tombe facilement dans la trachée. Puis, il va brûler les poumons pouvant entraîner rapidement une asphyxie parfois mortelle.

Larynx

C'est une zone rétrécie qui s'obstrue facilement.

Corps étranger enclavé

◁ Voir page précédente

Laryngite

C'est l'infection du larynx (surtout chez l'enfant).

Elle se traduit par :
- de la fièvre,
- de la toux,
- une voix rauque
- voire un sifflement (tirage) à l'inspiration et à l'expiration

Une asphyxie peut apparaître, car le larynx "gonfle " (oedème) et se rétrécit.

Epiglottite

C'est l'infection de l'épiglotte qui grossit.
L'enfant très fatigué est penché en avant.
Cette masse bascule si l'enfant est installé en position allongée et fait obstacle en fermant la glotte. Il y a alors risque d'arrêt cardiaque

▷ Voirs cours pédiatrie

Cancer du larynx

Les cellules cancéreuses prolifèrent de façon anarchique.
Elles obstruent progressivement le larynx. En général le patient consulte son médecin mais parfois il est découvert quand la personne respire mal avec tirage.
La trachéotomie est souvent nécessaire en semi urgence.

laryngite cancer larynx epiglottite corps enclave

Allergie ou piqûre

Une piqûre de guêpe dans la gorge ou une allergie sévère peuvent faire gonfler les tissus et la face. On parle d'oedeme de Quincke.

▷ Savoir + : allergie

Spasme de la glotte

Une canule un peu trop longue et posée chez un malade trop conscient, risque d'entrainer une fermeture réflexe du larynx.

Pendaison, Strangulation (Jeu du foulard)

▷ Voir page suivante

Noyade

▷ Voir page suivante

 

Gestes à faire

Objectifs : Alerter, pratiquer gestes de survie, installer, améliorer la détresse, rassurer

Installation

Conscient : TOUJOURS demi-assis

NE JAMAIS ALLONGER un enfant fébrile ayant des signes de laryngite (changement de voix).

Inconscient : Position latérale de sécurité

▷ Voir fiche technique pls

masque oxygene-1Oxygénation

L'inhalation par masque à haute concentration permet d'améliorer l'hypoxie.
Le débit sera de 9 à 15 l/mn
Le seul problème est de faire accepter le masque par le malade qui a la sensation de manquer d'air.

◁ Revoir oxygénation

▷ Voir fiche technique inhalation

Aspiration pharyngée

Quand aspirer ?

encombrement-pharynxL'aspirateur a pour fonction l'évacuation du liquide pharyngé :

"L'encombrement" se reconnaît facilement car du liquide sort de la bouche et la respiration est bruyante et gargouillante.
La situation est particulièrement grave si la respiration est rapide avec cyanose et sueurs, encore plus s'il y a inconscience.

En résumé, on identifie la présence de sécrétions dans les voies aériennes car :

Le retrait des sécrétions qui encombrent les voies aériennes d’une victime inconsciente permet d’améliorer la respiration spontanée de la victime, donc son oxygénation.
Chez la victime inconsciente qui respire, l'aspiration des sécrétions est réalisée après avoir libéré les voies aériennes et installé la victime sur le côté.

Quand ne pas aspirer ?

aspirateur 1Malgré les qualités d'une  aspiration, il faut savoir que chez une personne consciente on peut aggraver les vomissements (réflexe nauséeux).
Un saignement par blessure de la sonde est toujours possible. Bien sûr on n'aspire JAMAIS par le nez.
Une personne qui se réveille après un malaise ou une crise d'épilepsie (convulsion) peut avoir un peu de salive en excès (il "bave").
Mais il déglutie très bien et tout va s'arranger rapidement. Faut-il dans ce cas utiliser l'aspirateur ? Non

Comment aspirer ?

A l'aide d'une sonde d'aspiration à usage unique relié à un aspirateur de mucosités


▽△ Rappel technique d'aspiration ▽△

 

aspiration 5Le matériel d'aspiration monté et prêt à fonctionner, est positionné à côté de la tête de toute victime inconsciente qui respire ou qui ne respire pas.
Il faut se laver les mains et mettre une paire de gants à usage unique
On doit se protéger des sécrétions par le port de lunettes ou d'un masque muni d'une visière afin d'éviter le risque de projection dans les yeux.
La stérilité de la sonde est vérifiée en regardant la date de péremption et l’intégrité de l'emballage.

Raccorder la canule stérile au tuyau d'aspiration après l'avoir sortie de son emballage

Ouvrir la bouche de la victime
Une grosse sonde est introduite par la bouche ou à travers une canule, jamais par le nez ! (il y a risque important de saignement de nez dit épistaxis).
La sonde est prise avec les gants si possible stériles (mais ils ne le sont plus si vous avez touché à l'aspirateur). Le mieux est de la prendre avec des compresses stériles.
On peut l'enrouler dans sa main pour qu'elle ne traine pas par terre.
Si le vide n'est pas efficace, le plus souvent c'est que le système n'est pas étanche: joint du bocal ou bouchon non fermé

 

aspiration plsPour les aspirations d'urgence (vomissements) il est préférable d'utiliser des sondes de gros diamètre, courtes et rigides. Ceci permet d'aspirer plus vite et d'éviter de faire des fautes d'asepsie car la sonde courte ne traîne pas partout.
Au pire, des gros débrits seront enlevés avec le doigt en crochet, sans l'introduire profondément dans la bouche.
Le vide est branché après, puis la sonde est progressivement retirée en s'arrêtant si l'aspiration est productive.
Donc l'aspiration se fait toujours de l'intérieur vers l'extérieur en remontant.

Mais, il ne faut jamais faire de mouvements de va et vient ni s'attarder trop longtemps.
Il est préférable de renouveller la manoeuvre
Entre 2 aspirations, il faut oxygéner le malade
Le bon réflexe est de mettre la tête sur le côté. 

La sonde est changée après chaque aspiration ou conservée dans un liquide stérile.

L'urgence passée (vomissements abondants par ex.) la personne inconsciente est maintenue en P.L.S. et si besoin une canule est posée, permettant d'aspirer à l'intérieur.

Si le patient présente des sécrétions ou des débris alimentaires qui ne peuvent être aspirés, essayer de les retirer avec les doigts.
Si plusieurs aspirations sont nécessaires chez une victime en arrêt respiratoire, renouveler les aspirations de sécrétions toutes les 2 minutes et pendant les compressions thoraciques.

Risques

Pour limiter tout manque d'oxygène, en aucun cas, chaque manœuvre d'aspiration ne doit pas durer plus de 10 secondes chez l'adulte et plus de 5 secondes chez l'enfant et le nourrisson.
Réalisée chez une personne consciente, l'introduction d'une canule d'aspiration au fond de la gorge provoque le plus souvent un vomissement.

Evaluation

A la fin de l'aspiration et si elle a été efficace, la respiration spontanée de la victime ou les insufflations manuelles doivent devenir silencieuses.

 

◁ Revoir aspirateur de mucosités

▷ Voir fiche technique aspiration

Personne inconsciente

Rappelons qu'une personne inconsciente peut obstruer son pharynx par chute de la langue et aggraver l'inconsciente par l'asphyxie. (Revoir physiopathologie au dessus).

Confirmer l'installation en PLS

pls 3On s'assure que ses membres inférieurs sont allongés côte à côte dans l'axe du corps de la victime.
Le bras de la victime le plus proche du côté du sauveteur, est placé à angle droit, son  coude plié.
On saisit le bras opposé de la victime, afin de pratiquer sans brusquerie le retournement. Il est aidé par la saisie de la jambe qui fait « bras de levier ».
Ensuite  la victime est stabilisée en ajustant la jambe située au dessus de telle sorte que la hanche et le genou soient à angle droit.

◁ Revoir pls

▷ Voir fiche technique pls

Désobstruer la langue

Bascule de la tête en arrière (sauf traumatisme)

Après avoir dégrafer rapidement tout ce qui peut gêner la respiration (col, cravate, boucle de ceinture et bouton du pantalon)
une main est appliquée sur le front, l'autre sous la nuque soulevant le cou.
Ainsi la tête bascule en arrière, la bouche s'ouvre légèrement, éloignant la langue de la paroi postérieure du pharynx.
Ouvrir la bouche de la victime avec la main qui tient le menton.
Retirer les corps étrangers visibles à l'intérieur de la bouche de la victime avec la main qui était sur le front, y compris les prothèses dentaires décrochées, sans toucher à celles mentonqui sont restées en place.

Menton tiré vers l'avant

Placer 2 ou 3 doigts de l'autre main juste sous la pointe du menton, en prenant appui sur l'os et non dans la partie molle du menton, pour l'élever et le faire avancer.
On peut éventuellement s'aider du pouce pour saisir le menton.

Subluxation de la mâchoire

lva1Les 2ème, 3ème, et 4ème doigts de chaque main, repliés en crochet, sont placés sous la mâchoire, bien appliqués sous l'os et non dans la partie molle du menton.
Ils tirent en avant. C’est douloureux. 

Un patient qui ne réagit pas à cette manœuvre est forcément dans le coma.

La projection en avant de la mâchoire, éloigne la langue de la paroi postérieure du pharynx.

Si la manoeuvre est bien appliquée, les incisives inférieures sont légèrement en avant par rapport aux incisives supérieures.
On peut s'aider de l'appui des coudes sur le sol.

On peut en profiter pour ouvrir la bouche et retirer un corps étranger immédiatement visible comme un dentier.

◁ Revoir désobstruction langue

▷ Voir fiche technique lva


▽△ A comme Airway : schéma ▽△

 

airway-3


 

Résumé

 

Points clefs

  • Signes détresse respiratoire (au début)
    • Fréquence respiratoire rapide
    • Amplitude faible
    • Cyanose, sueurs
    • Battement des ailes du nez
    • Tirage des muscles du cou
    • Creusement sus-claviculaire et intercostal
    • Balancement thoraco-abdominal
    • Bruits éventuels (Tirage)
    • Tachycardie et HTA
  • Le malade épuisé, ne lutte plus
    • Les signes évidents de détresse respiratoire disparaissent
    • Remplacés par une inconscience puis une détresse cardiaque
  • Inconscience = PLS
  • Ronflement ,tirage, bombement du ventre = obstacle langue
  • Inconscience = Bascule tête en arrière +Subluxation maâhoire
  • Si le comateux s'épuise et respire faiblement ou plus du tout, les signes d'obstruction disparaissent
  • D'où le dogme : Inconscience = Libération des voies aériennes systématique

Répertoire

  • Recopier et définir les mots suivants :
    • asphyxie, apnée
    • épistaxis, hématémèse, hémoptysie
    • laryngite, épiglottite

Conseil

 


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Dr Pierre BLOT chim