Comprendre

"L'enseignement en physiopathologie doit être suffisant pour permettre au candidat d'identifier les signes d'alerte afin de mettre en œuvre les procédures d'urgence adaptées, sans entrer cependant dans un niveau de détails trop important afin de rester dans le cadre des missions de l'ambulancier.

Rappel anatomique

Le pharynx est une zone située au fond de la bouche. Sa taille varie en fonction de la déglutition.

◁ Revoir cours anatomie pharynx

Le larynx est en continuité du pharynx, c'est la porte d'entrée des voies aériennes inférieures.
Il s'agit d'une zone étroite (en forme de sablier) qui ne laisse pas passer les objets.

◁ Revoir cours anatomie larynx

Rappel physiologique

Lorsque l'air rentre à l'inspiration dans les voies aériennes inférieures, le larynx est ouvert plus précisément les cordes vocales.
En principe aucun corps étranger n'est aspiré.
En présence d'eau ou de liquide dans le pharynx, le larynx se ferme automatiquement. C'est le réflexe laryngé.

◁ Revoir cours physiologie

Physiopathologie

Exceptionnellement, au moment d'une inspiration, un corps étranger peut suivre cette "aspiration", mais comme il est plus gros que le passage du pharynx, il reste bloquer au dessus du larynx. Cette obstruction est complète ou partielle.
De plus cette obstruction survient à la fin d'une inspiration donc avec des poumons remplis d'air. (D'où la méthode d'Heimlich qui consiste à appliquer une forte pression sur les poumons, ce qui va expulser le bouchon "comme un bouchon de champagne"). 
Elle est favorisée par une ivresse (repas arrosé), défaut d'inattention, mauvaise mastication, absence de dentier...

Asphyxie

Elle associe une hypoxie et hypercapnie.

Hypoxie

L'entrée d'oxygène ne se fait plus et le taux d'oxygène dans le sang baisse. Elle se traduit par une cyanose et une agitation puis somnolence. (chute de la SaO2)

Hypercapnie

Au contraire le gaz carbonique n'est plus éliminé et s'accumule dans le sang. Cela entraîne somnolence et augmentation des sécrétions dont la salive et les sueurs.

 

Signes cliniques

Brutalement

La personne est encore consciente

• porte sa main au cou ("à la gorge")
• ne peut plus parler, ni crier, ni tousser
• garde la bouche ouverte
• ne respire plus ou si peu
• s'agite

La personne essaye de lutter de tout son corps contre l'asphyxie:

• La respiration est rapide (Tachypnée)
  • mais avec un va et vient inefficace, et une amplitude faible.
• Elle met en jeu tous les moyens à sa disposition:
  • battement des ailes du nez
  • tirage des muscles du cou

La tentative d'aspiration d'air sur cet obstacle entraîne un vide dans le thorax  avec:

• creusement sus-claviculaire
• creusement sus sternal
• creusement  intercostal

A la réponse du secouriste "est-ce que vous étouffez ?", la victime répond par un affirmatif de la tête (ne peut plus parler).

Très rapidement

 Si rien n'est fait la situation se dégrade:

• angoisse
• agitation
• puis somnolence (voire convulsion) et enfin coma
• cyanose de plus en plus intense
• pouls rapide (tachycardie)

Chez l'enfant l'apparition de la cyanose est rapide et la couleur bleue est plus intense.
De même le coeur réagit plus vite : tachycardie et surtout le coeur lache plus vite (pouls lent ou bradycardie suivie de l'arrêt).

A la fin

Arrêt respiratoire puis cardiaque (dans un délai variable, plus court chez l'enfant).
Sans témoin on peut découvrir la personne à ce stade, d'où le principe de toujours associer la réanimation cardio-respiratoire à une désobstruction systématique du pharynx.

Ne pas confondre avec une obstruction partielle

Le corps étranger est partiellement bloqué dans le pharynx, voire est passé dans la trachée.
La différence est la possibilité de parler ("j'étouffe"," j'ai avalé de travers").
Le degré de détresse respiratoire et de cyanose est fonction de l'intensité de l'obstruction.
Il tousse vigoureusement
Il respire avec parfois un bruit surajouté.

 

Gestes à faire (obstruction totale)

Le but est de chasser le corps étranger sans aggraver
Il permet de restaurer une bonne ventilation ou "air-way".

Il faut laisser la victime dans sa position (assise ou debout).
Surtout ne jamais l'allonger (sauf  arrêt cardiaque)

 

 

Claques dans le dos

Les tapes dans le dos ont pour but de "décoller" le corps étranger et de faire tousser l'asphyxié.

Une bonne installation est indispensable:

• se placer sur le côté en arrière de la victime
• mettre une main sur son thorax
• pencher la victime en avant (pour que l'objet sorte et non pas retourne en arrière)                                                           
• claques
  • entre les 2 omoplates
  • avec le plat de la main ouverte
  • vigoureuses "sèches"

On débute les 5 claques fortes dans le dos

 

On arrête dès que l'on sent que la désobstruction est faite comme l'apparition d'une toux efficace.

Si le corps étranger n'est pas sorti mais resté dans la bouche, on le sort avec les doigts sans les enfoncer, ni faire vomir.

En cas d'échec, on utilise les compressions abdominales (méthode d'Heimlich).

En résumé, on interrompt les manoeuvres dès:
- apparition d'une toux, de cris ou pleurs
- reprise de la respiration
- rejet du corps étranger

 

▷ Voir fiche technique (claques dans le dos)

 Cas particuliers

Enfant

Les gestes sont les mêmes. La technique des claques peut être améliorée en basculant l’enfant sur son genou pour bien pencher sa tête vers le bas.

                   

Bébé

Il faut le placer à califourchon sur l'avant bras du sauveteur et lui donner cinq tapes avec la main entre les omoplates.

En cas d'échec, il faut garder cette main à plat sur le dos du bébé et le retourner tête basse pour effectuer 3 ou 4 poussées sur le devant du thorax (au milieu du sternum).

Nourrisson

La tête est maintenue avec 2 doigts en forme de V, de derrière en avant, au niveau de la mâchoire, sans comprimer le larynx.

Compressions abdominales

Elle est réservée au corps étranger qui reste bloqué.

Mécanisme

Le corps étranger est donc bloqué à l'entrée du larynx, à la fin d'une inspiration avec les poumons plein d'air.

Une forte pression sur les poumons va expulser le bouchon "comme un bouchon de champagne". 

C'est la méthode d'Heimlich.

 

Technique

On utilise une hyperpression de l'abdomen transmise à la cage thoracique, par l'intermédiaire du diaphragme.

Le sauveteur se positionne contre son dos derrière la victime en fléchissant les genoux pour être à sa hauteur.
Les bras sont passés autour du corps, passant sous ses aisselles et encerclant la poitrine.
Les 2 mains sont jointes au niveau de la partie supérieure de l’abdomen, au creux de l’estomac, au-dessus du nombril et en dessous du sternum
On s'assurera que les avant- bras n’appuient pas sur les côtes en écartant les coudes
La victime est penchée en avant pour que l’obstacle dégagé sorte de la bouche plutôt que de retourner dans les voies aériennes.

Les 2 mains sous forme de poings sont tirées vers l’arrière et vers le haut sans dévier latéralement
Cette pression exercée sera franche sans être trop brutale et d'un seul coup.
Trop violente ou non médian, 2 complications sont possibles: rupture de l'estomac ou éclatement du foie ou de la rate

Le corps étranger devrait se débloquer et sortir de la bouche de la victime.
Si non on renouvèlera la manoeuvre.

            

Cas particuliers

Chez la femme enceinte ou l'obèse, il est difficile de faire le tour de l'abdomen et de placer les poings.

On remplacera les compressions abdominales par des compressions thoraciques.

 

Ne pas faire

• Mettre un enfant tête en bas (Risque de blocage au niveau des cordes vocales si objet dans la trachée)
• Faire vomir
• Tenter de l'enlever en introduisant vos doigts dans la bouche

Ensuite

• Installation 1/2 assise ou celle qui se sent le mieux
• Rassurer la victime en lui parlant
• Désserrer les vêtements
• Bilan au centre 15
• Surveiller la victime

En cas d'échec et d'arrêt cardiaque

• Allonger
• Réanimation  cardio-pulmonaire en débutant par les compressions thoraciques
• Essayer d'enlever l'objet par extraction digitale
• Vérifier présence corps étranger dans la bouche à la fin de chaque cycle de compressions thoraciques.

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▷ Voir fiche technique obstruction

Gestes à faite (Obstruction partielle)

• Surtout ne pas aggraver
• Ne faire ni claques dans le dos, ni de manœuvre d'Heimlich
• Encore moins de mettre les doigts dans la bouche !
• Bien installer la personne en position de confort (1/2 assis) (celle qu'elle réclame)
• Faire tousser (la victime est souvent capable d'expulser elle-même le corps étranger
• Avis au centre 15
• Oxygéner

▷ Voir fiche technique

Résumé