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ca vaEtat clinique

Approche du patient et bilan


Sauf cas d'extrême urgence, il faut savoir communiquer en se présentant, puis écouter les plaintes du patient.
Tout transport nécessite au préalable d'effectuer un rapide tour afin d'éliminer une urgence vitale.
Puis un bilan complet est pratiqué.
La prise en charge notera identité, type de transport et antécédents .


 

A l'approche

coeurC'est en avancant vers la victime, sans avoir encore pris contact que même à distance, en quelques secondes, on peut juger si la situation est grave ou non.
BIen sur, plus on a de l'expérience, plus c'est facile.
Néanmoins on peut se tromper dans les 2 sens (c'est plus grave que je pensais ou c'est moins grave).
A tout instant de la démarche du bilan on peut revenir sur cette première approche et dépister des nouveaux élements non observés ou mal interprétés au préalable.

Observez (M1)

◁ Revoir détresse (M1)

◁ Revoir bilan vital (M1)

Plusieurs situations sont d'emblée préoccupantes :

plaie femorale inconscient asphyxie
Plaie artérielle Inconscience Obstruction

 

Mise en route des procédures d'urgence (M1)

Si la détresse semble grave, on doit appliquer immédiatement les protocoles et gestes de survie comme :

hemorragie


 

desobstruction


 

ac


 

inconscient


  ▽△ Algorigrammes du bilan vital ( dont PSC1)   ▽△

 

bina urgence

bilan vital

 


Tout ceci est un rappel du module 1
Les techniques de réanimation ont été étudiés au chapitre précédent et ne seront pas à nouveau détaillées.

◁ Revoir techniques de reanimation (M1)

entendezContact avec la victime

La première prise de contact ne doit pas être un bilan technique froid qui consiste à faire uniquement une check-list : pouls, tension…
Bien sûr, dans certaines circonstances des signes d'alerte doivent mettre en éveil et des gestes techniques de réanimation seront immédiatement entrepris.
Sauf inconscience ou asphyxie majeure, il faut néanmoins prendre quelques secondes pour se présenter et de toute façon dans ce cas la phrase rituelle est :
"Bonjour je suis Mr Durand, ambulancier, vous m'entendez ? serrer les mains "

Se présenter

ambulancierLa tenue sera propre et correcte avec le logo de la société et son nom et sa fonction accrochés à son blouson (badge par ex.) .
L'hygiène sera impeccable avec tenue propre, bonne haleine, ongles propres et coupées, cheveux regroupés

Il faut se présenter et décliner son nom, prénom voire son petit nom et sa qualification.
Une poignée de main sera la bienvenue (mains propres et désinfection avec gel hydro-alcoolique.)
(Sous réserve car risque de transmission microbienne, donc très discutable).

"Bonjour, je me présente Mr Durand, ambulancier de la société les Iris. Vous nous avez appelé ?"

On doit s'adresser directement à la personne de face, et la regarder dans les yeux afin de montrer le respect.

Votre visage sera détendue avec une attitude calme, sans transmettre une angoisse devant une situation dramatique ou/et stressante.
N'oubliez pas que le premier contact est le moment le plus important de la prise en charge.
On appellera la personne par son nom avec le vouvoiement.
Il faut éviter pour les personnes âgées, les termes de "Mamy ou Papy" et de pas monter le ton trop fort sous prétexte de surdité.
Le port de gants voire de masques peut choquer le patient qui se sent humilier. (si nécessaire lui expliquer).

Il ne faut pas porter de jugement, de réflexion quelque soit l'attitude du malade et de son entourage.

▷ Voir se présenter (Module 7)

Attention

aux erreurs de jugement

  • "Il est très maigre, cancéreux en phase terminale"
    Inconsciemment le bilan sera plus rapide, moins rigoureux, alors que le patient présente en fait une autre pathologie nécessitant des gestes imortants.
  • "C'est un SDF, il est saoul et sens mauvais"
    la aussi bilan rapide, superficiel alors que la désorientation est peut être en rapport avec une pathologie neurologique

Distance

questionIl faut être relativement près du malade dans sa zone dite "intime" à moins de 50 cm.
Surtout il faut être à hauteur du patient pour croiser son regard, au besoin en s'agenouillant pour que votre face soit au niveau du brancard ou le plus prêt du sol s'il est allongé par terre.

Communiquer

dialogueconscientSauf cas d'extrême urgence, la première chose à faire est de communiquer avec la personne à transporter.
Ce dialogue ne se résume pas à un seul bonjour.
Il faut instaurer un climat de confiance.
Le malade a besoin de se sentir écouter, compris dans ce qu'il ressent.
On observera le comportement du sujet et surtout on notera ce qu'il exprime :

Aux demandes de renseignements, la réponse sera adaptée.
Chaque geste effectué sera commenté avec des mots simples expliquant bien le pourquoi du comment.

Savoir s'exprimer (Questionner)

voixirritationcheck listLe dialogue avec le malade ne se limite pas à parler avec lui.
Votre attitude est souvent plus importante que votre réponse verbale.
Un regard, une poignée de main, une intonation dans la voix... sont déterminants dans un dialogue constructif avec le patient transporté.

"Madame, Monsieur que se passe-t-il ?"

Il faut faire préciser au patient ces plaintes.
Ne pas orienter les questions
Le bilan circonstantiel reposera sur une série de questions, mais ne doit pas trop ressembler à une check list apprise par coeur.
Attention, aux interlocuteurs successifs (secouriste, pompiers, ambulancier, médecin...) qui vont reposer les mêmes questions.
La victime va s'agacer. Il faut savoir aussi transmettre entre professionnels!


▽△ Liste des questions (M1)

 

On demandera de préciser:

  • le facteur déclenchant
  • la localisation
  • le type de trouble: continue, positionnel...
  • l'intensité (voir échelle de la douleur)
  • la durée

Le mieux est d'utiliser toujours le même plan pour les questions: OPQRST

  • O : Origine
    • C'est la première fois ?
    • C'est comme d'habitude ? C'est différent ?
  • P : Provoqué (circonstances, agent causal…)
    • C'est arrivé comment ?
    • Que faisiez-vous ?
    • Vous avez bu?
    • Vous avez pris des médicaments ?
  • Q : Qualité (malaise, douleur…)
    • Comment est votre douleur ?
    • Ca pique? Ca serre ? Ca gratte ? Ca brûle ?
  • R: Région du corps atteinte
    • Où vous avez mal ?
  • S : Sévérité (intensité de la douleur, gravité…)
    • Montrez-moi sur cette réglette, l'intensité de votre douleur ?
  • T : Temps (depuis quand ?)
    • A quelle heure a commencée la douleur ?
    • Depuis quand vous êtes comme ça ?

Ecouter

presentationLe fait d'être attentif rassure le malade.
La première chose à faire est de...ne rien faire, c'est à dire laisser parler le malade tout en gardant une attitude attentive en le regardant et en accusant réception de son message.
Il faut faire le tri dans ses paroles.
Parmi toutes les informations il ne faut pas négliger ce que dit le patient ou son entourage. Certaines choses sont sans intérêt mais d'autres sont importantes et à noter et à prendre en compte.
Lorsque le patient dit qu'il va mourir...parfois il n'a pas tort !

Il faut savoir reformuler et attendre la confirmation de la personne


▽△ Liste des plaintes (M1) ▽△

 

  • J'étouffe
  • J'ai mal quand je respire
  • Je suis gêné pour respirer
  • je vais mourir (à ne pas prendre à la légère, il a souvent raison)
  • je vais vomir
  • je vais tomber dans les pommes
  • j'ai soif
  • j'ai froid
  • le coeur fait des ratés

Laisser un temps de réponse

Le dialogue doit se faire, en priorité, avec le malade et non pas avec son entourage.
Rien de plus désagréable pour le patient de se voir ignorer.
On rencontre, hélas, encore, des médecins qui au lit du malade demande au personnel soignant si la personne a bien mangé !

Respect du malade

coolIl faut considérer le patient comme un individu à part entière, malade mais aussi" client". Il a droit au respect.
Vous rentrez dans son "territoire" par obligation. Le malade n'a pas le choix s'il veut être soigné.
Vous rentrez dans l'intimité de la personne avec tous ses secrets, sa pudeur (nudité), son infirmité (prothèse, perte des cheveux sous chimiothérapie...).
Rien de plus désagréable d'ignorer le patient considéré comme un "paquet".
Attention aux conversations entre ambulanciers devant le malade. Raconter votre soirée alors que le patient insomniaque a souffert toute la nuit n'est pas très intelligent Attention à vos mimiques péjoratives même si vous croyez qu'elles ne sont pas vues!
Il ne faut pas porter un jugement immédiat sur le malade qui souvent est faux.
Ex : c'est un alcoolique, un sans papier, un émigré, il ne se lave pas ...
On peut ainsi commettre de graves erreurs aux conséquences dramatiques pour le patient et aux suites judiciaires.
Ex: négliger une personne en état d'ébriété alors que ces signes sont en rapport avec une lésion dans le crâne...

 

Rappel du bilan

Il a été étudié en détail au Module 1.
On ne fera qu'un simple rappel de base.
Le module 2 s'interresse plus aux techniques de prise des constantes plutôt qu'aux signes de détresse vitales (M1)
Par contre il étudie l'état général, l'attitude, le comportement, la détresse morale et la douleur.

◁ Revoir bilan module 1


▽ △ Schéma étapes bilan ▽ △

 

bilan


 

"Madame, Monsieur je vais vous examiner"

Il se déroule en 3 temps :

1 er temps : Bilan rapide

horlogebilanCet examen dure moins de 10 secondes, à la recherche d'une grave détresse, nécessitant des gestes immédiats de secourisme et de réanimation et alerte.
C'est un simple coup d'œil mais en professionnel.

En principe, il est déja terminé (et normal), car il se fait tout en approchant de la victime.

 

2 ème temps: Bilan des grandes fonctions vitales

Ensuite, après présentation, il faut étudier le comportement général du malade notamment les organes indispensables à la vie que sont:

On appréciera l'état de la peau et des muqueuses

Les constantes ou paramètres vitaux seront mesurés :

plsSi la personne est inconsciente en prévention, elle est mise en position latérale de sécurité.

Si une détresse est constatée, en attendant les secours médicalisés alertés, des gestes de survie sont mis en route.

conscient

3 ème temps: Bilan approfondi

Il sera détaillé dans ce module 2, principalement la prise des constantes et l'évaluation de la douleur

Les besoins du malade sont notés, notamment l'intensité d'une douleur.

A l'aide d'outils de mesure, tous les paramètres (tension, saturation, température…) seront relevés et transcrits sur une feuille de surveillance.
Au besoin des prélèvements des liquides sortant du malade seront fait : urines, selles, vomi, crachats…

Cas particulier de l'accidenté

Ce n'est qu'après avoir constaté qu'il n'y avait rien de grave que le bilan est complété chez un blessé par l'inventaire des lésions (plaies, fractures...), et les circonstances de l'accident.

◁ Revoir bilan traumatique (M1)

 

Prise en charge

bilanCe n'est qu'après avoir éliminé les problèmes urgents qu'il est nécessaire de faire plus ample connaissance avec le patient.
Des informations seront collectées et inscrite sur la feuille de surveillance puis selon degré d'urgence transmis au 15.

 

Identité

Type de transport

Antécédents

Il est indispensable de connaître le passé médical du malade et son traitement.
Néanmoins, vous n'êtes pas docteur et on restera aux généralités indispensables à l'interprétation du bilan et aux gestes à faire.
Rappelons que toute l'équipe est tenue au secret médical.

◁ Revoir bilan complémentaire (M1)


▽△ Organigramme d'un bilan ▽△

 

bilan organigramme


 

▷ Savoir + : Information et transmission (Module 7)

Résumé

Points clefs

  • Toujours communiquer avec le patient
    • se présenter
    • écouter
    • questionner
    • respecter
  • Bilan
    • éliminer urgences vitales
    • recherche détresse respiratoire, circulatoire, cardiaque, neurologique
    • puis bilan approfondi
    • prendre et noter tous les constantes

Conseil

 


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Dr Pierre BLOT chim