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Accouchement inopiné

Conduite pratique

En présence d'une femme sur le point d'accoucher, il faut rassembler un certain nombre d'informations pour savoir si l'accouchement est imminent.
Le score de Malinas
répond à cette question.
Le SAMU sera alerté et on lui communiquera un certain nombre d'éléments utiles au médecin.
Avec un score > 5 la parturiente risque d'accoucher
En attendant l'équipe médicale, on préparera le matériel et installera la personne.
En principe tout doit se dérouler tout seul, mais une aide médicale rapide est indispensable.
On n'oubliera pas les soins au nouveau-né et attention à l'hémorragie de la délivrance.

Ne sera abordé dans ce module 1 que l'essentiel. Pour bien comprendre se reporter au module 2, chapitre "mère et enfant"


 

Evaluer le risque d'accouchement imminent

Rappel physiologique

▷ Savoir + : Voir Module 2 : physiologie de l'accouchement


 ▽△ Les phases de l'accouchement ▽△

 

Les détails seront abordés au module 2

Il se déclenche à 9 mois, entre la 37 ème semaine et la 41 ème semaine d'absence de règles (aménorrhée).
Avant il s'agit d'un accouchement prématuré.
Pour sortir du ventre de sa mère le bébé est chassé par l'utérus qui se contracte.
La plupart du temps tout se déroule naturellement.
Il faut donc "laisser faire les choses".

Tout se passe en 3 étapes:

  • Travail
  • Période d'explusion
  • Délivrance
Travail

Cette période est marquée par l'apparition de contractions utérines.
Elle s'étend sur plusieurs heures :10 à 12 heures chez la primipare (1ère grossesse), beaucoup moins chez la multipare( plusieurs grossesses).
Ces contractions sont involontaires, intermittentes et rythmées.
Elles sont d'abord faibles et espacées toutes les 10 minutes environ.
Rappelons que le fœtus baigne dans un liquide stocké dans une enveloppe.
Lors de la poussée de l'utérus, les membranes se déchirent et le liquide amniotique sort par le vagin. C'est la "rupture de la poche des eaux".
Puis les contractions deviennent plus fortes, rapprochées et douloureuses. Le col de l'uterus se dilate, se raccourcit puis disparait.
Cette modification avertit que la femme( parturiente), doit se rendre à l'hôpital.

Période d'expulsion

Elle est courte de 15 à 60 minutes. La tête commence à distendre la vulve.Il y a envie de pousser.
Les contractions deviennent régulières poussant ainsi le foetus.
Dans ce cas, il faut pratiquer l'accouchement sur place.
Les risques sont doubles: pour le nouveau-né, l'asphyxie et le refroidissement ; pour la mère l'hémorragie après.
Toute la tête de l'enfant, les épaules, puis les fesses et les membres inférieurs apparaissent.
L'enfant crie tout de suite. Il entraîne avec lui le cordon. Le placenta reste dans l'utérus. Il faut alors sectionner le cordon entre 2 pinces.

Délivrance

C'est l'expulsion par la vulve du placenta et des membranes dit annexes.
Il se décolle en général 15 à 30 minutes après la sortie de l'enfant, puis il y a expulsion, suivi de la contraction de l'utérus qui ferme les vaisseaux.
Il faut le conserver pour que le médecin vérifie qu'il est complet. S'il en manque un morceau, la femme risquerait de saigner abondamment.
On parle d'hémorragie de la délivrance.
La situation peut devenir dramatique avec l'apparition d'une détresse circulatoire.

 


Bilan

accouchementL'accouchement est pour bientôt car:

Les contractions sont:

La tête commence à distendre le périnée et les cheveux apparaissent

Parfois à l'arrivée de l'ambulancier, l'enfant est déjà là entre les cuisses de la mère, relié au cordon ombilical.

Score de Malinas

C'est un tableau de calcul qui permet d'évaluer rapidement le risque d'un accouchement imminent.
Il contient 5 critères:

  0 points 1 point 2 points
 Nb d'enfant  1  2  > 2
 Début des contractions  < 3 h  3 - 5 h  > 5 h
 Durée des contractions  < 1 mn  1 mn  > 1 mn
 Intervalle entre 2 contractions  > 5 mn  3-5 mn  < 3 mn
 Perte des eaux  Non  < 1 h  > 1 h

 

Les bonnes contractions sont classiquement régulières, toutes les 3-4 mn, douloureuses.
Il faut regarder le visage de la parturiente qui se modifie et a envie de pousser.
On peut aussi mettre une main sur le ventre qui devient dur.

L'accouchement est imminent car au dessus de 5 et encore plus si on se rapproche de 10.

Bilan à transmettre au centre 15

▷ Savoir + : Voir Module 2 : détails des questions à se poser chez une femme enceinte

Gestes à faire  devant un accouchement

Ne pas transporter

Le plus important est de ne pas paniquer. Tout doit se dérouler dans le calme.
Si l'accouchement est imminent, il est préférable de rester sur place, ou d'arrêter le véhicule, puis d'appeler un médecin ou le SAMU, plutôt que de risquer un accouchement pendant le transport.
Le médecin régulateur du centre 15 est là pour vous aider.

Conseil

  • L'accouchement n'est pas une maladie, mais un acte naturel
  • La plupart du temps, tout se passe bien
  • Il faut donc" laisser faire les choses"

Installation

La cellule sanitaire est chauffée en montant la température.
L'accouchée ou parturiente sera calmée et rassurée.

Elle sera installée:

On fera, si on a le temps, une toilette locale au savon de Marseille, puis on badigeonnera la région d'un antiseptique.
On installera sous les fesses, un champ stérile où, à défaut, une bonne couche d'ouate de cellulose reposant sur des journaux.
Des gants stériles sont mis.

Préparation du matériel

L'ambulancier doit posséder le matériel de réanimation nécessaire à un éventuel accouchement en cours de transport.
Il sera vérifié, par prudence, avant le départ
Il s'agit du matériel pour l'accouchement mais aussi le matériel nécessaire au nouveau-né.

Matériel d'asepsie

Gants stériles et compresses stériles, désinfectant de type Mercryl , un bassin et des champs stériles à usage unique.

pince-barNécessaire pour couper le cordon

2 clamps de Bar
Ciseaux

Réchauffer

L'idéal est d'avoir une couveuse, si non on utilise une couverture stérile en aluminium, une couverture de laine propre, champ stérile et du textile réchauffé par une source de chaleur.

Chronomètre
oxygeneOxygénothérapie

ambu-pediatrieaspirateurBouteille avec manodétendeur et débit litre.

◁ Revoir : Oxygénothérapie (Cours DEA ambulancier)

Insufflateur adulte et bébé

◁ Revoir : : Insufflateur (Cours DEA ambulancier)

Aspiration

Sondes de petit diamètre et aspirateur de mucosité sur batterie

◁ Revoir : : Aspirateurs (Cours DEA ambulancier)


Précautions d'hygiène

Le lavage des mains, l'utilisation de gants stériles et d'une bavette sont indispensables.

Pose de gants stériles

Laisser faire

accouchement-1Après une inspiration profonde, il faut, à glotte fermée, maintenir l'effort expulsif le plus longtemps possible pendant toute la durée de la contraction.
Entre celles-ci, la femme doit se relaxer, respirer largement.
Si on ne sait pas où en est l'accouchement, il est préférable de demander à la parturiente de ne pas "pousser" car, en effet, dès que la tête apparaît, il faut éviter de pousser pour ne pas déchirer le périnée.
Il ne faut pas tirer sur l'enfant mais se borner à soutenir la tête puis le corps de l'enfant.
Si le cordon est enroulé autour du cou de l'enfant, risquant de l'étrangler
Il faut le faire glisser au dessus de la tête pour le détendre et le desserrer.

Note

  • Laisser faire naturellement l'accouchement sans intervenir
  • Ne jamais tirer

 

Soins au nouveau né

Prise du nouveau né

Il est saisi par les pieds au moyen d'un champ stérile.
La tête est en bas pour éviter la déglutition des mucosités et pour favoriser le drainage.
Tous les gestes seront pratiqués avec asepsie

Premiers soins

nouveau neDésobstruction

Il reste toujours quelques millilitres de sécrétions dans le pharynx après l'accouchement.
C'est un véritable noyé en puissance.
On doit désobstruer rapidement le pharynx à l'aide d'une petite sonde d'aspiration non traumatisante.
L'aspiration doit être faite stérilement, si possible en tenant la sonde avec des gants ou des compresses stériles.
La sonde fine (charrière de 04 à 06) est introduite dans la cavité buccale.
L'aspirateur est alors branché.
On retire progressivement la sonde de la bouche en s'arrêtant sur les zones productives.
On ne pratiquera pas de mouvements de va et vient traumatisant.
Cette aspiration doit être brève surtout si le nouveau né nécessite d'autres gestes de réanimation.
Mieux vaut s'abstenir, si vous hésitez.

◁ Revoir technique d'aspiration

Section et ligature du cordon

cordon ombilicalLe nouveau-né est encore relié à la mère et au placenta par le cordon.
Il ne faut pas tirer sur celui-ci.

cordon ombilical sectionIl sera coupé si une réanimation est entreprise.

Sinon la section est facultative, surtout si vous avez peur de le faire.

clamp cordonSi on possède une pince de Bar stérile, à usage unique, il suffit de le clamper à 10 cm de l'ombilic.
Sinon, deux pinces de Kocher sont clampées à la même distance, à défaut deux fils solides sont noués.
Après désinfection, le cordon est coupé entre les deux pinces.
La tranche de section est désinfectée et entourée de compresses stériles. On utilise des gants stériles.

mere-nouveau neSi le placenta est expulsé, il sera garder dans un sac plastique.

Circulaire du cordon

Si l'enfant sort avec le cordon enroulé autour du cou, il faut absolument couper le cordon pour éviter l'étarnglement.
A l'aide d'un ruban, on fait 2 noeuds et on coupe entre les 2.

Réchauffer l'enfant

Il est préférable de ne pas laver l'enfant, car la fine pellicule qui le recouvre, le protège contre le froid.
Le mieux est de le confier à sa maman en l'installant sur son corps.

Attention, la principale complication est l'hypothermie. (Refroidissement)

Bilan

Normalement dès l'expulsion, le nouveau-né doit respirer et crier spontanément, sinon une réanimation est aussitôt entreprise.
La fréquence respiratoire est plus rapide que l'adulte soit 40 à 60 /mn et aussi la fréquence cardiaque soit 120 à 160 /mn.

Score d'apgar

chronometreIl est capital de préciser dès la naissance, l'état du nouveau-né par la recherche de 5 critères, notés de 2 (normal) à 0 (absent).

Le score est évalué à 30 secondes de vie (d'où l'intérêt d'avoir déclenché u chronomètre).

Il sera renouvelé (surtout si anomalies) à 1, 3, 5 et 10 minutes.

  2 1 0
 Cri Vigoureux Faible Absent
 Respiration Normale Irrégulière Absente
 Coloration Rose Cyanose Pâle
 Tonus Normal Faible Absent
 Coeur Régulier Lent Absent

 

Un nouveau né bien portant aura un score d'Apgar à 10.

pour un mort né : 0

Soins habituels

En général, très rapidement le nouveau-né a un cri vigoureux, signe de bonne santé

Continuer le réchauffement

couveuseSi non même en milieu chaud, il risque de se refroidir.
On l'installe sur le thorax de la mère avec en sus une couverture métallique puis une couverture.

nouveau ne 2L'idéal est d'avoir une couveuse (si petit poids ou prématuré) ce qui permet un réchauffement efficace et une bonne surveillance visuelle (mais isole de la mère).

On le séchera et mettra un bonnet sur la tête (grande surface pour ce petit bonhomme).       

Poursuite de la surveillance

Une détresse respiratoire secondaire peut apparaitre.
Elle se manifeste par:
- respiration de plus en plus rapide ou pauses respiratoires
- battement des ailes du nez
- creusement thorax-abdomen à l'inspiration
- cyanose
- encombrement..

Attention

  • Ne jamais tirer sur le cordon pour faire sortir le placenta

Etat de mort apparente

Bilan

Le score d'Apgar est nul :

Gestes à faire

Ventilation artificielle

ambu-pediatrieIl faut pratiquer une ventilation artificielle, si possible au masque avec un Ambu bébé plutôt que par bouche à bouche, procédé peu stérile.
Un billot sera placé sous les épaules, la mâchoire un peu luxée en avant. (L'hyperextension n'est pas indispensable contrairement à l'adulte).
On peut introduire la partie inférieure du masque à l'intérieur des lèvres inférieures.
Eventuellement la langue est décollée vers l'avant avec le petit doigt désinfecté.

La fréquence d'insufflation sera rapide (60/mn), mais la pression d'insufflation sera très faible.

mce bebeMassage cardiaque externe

Les deux mains empoignent le thorax, avec les deux pouces placés sur le sternum, strictement sur la ligne médiane, au niveau du 1/3 inferieur du sternum.
Un doigt peu même suffire.
Les pressions seront rapides : 120 fois par minute, avec une amplitude très faible, ne dépassant pas 20 millimètres.
La fréquence des compressions thoraciques et des insufflations est de 3 pour 1.
L'insufflation se fait pendant une pause de 1 à 1,5 secondes entre 2 compressions.

Détresse respiratoire

Il respire, mais est cyanosé. Il faut l'aspirer et l'oxygéner au masque

hemorragie delivrance

Complications

Il s'agit d'une hémorragie de la délivrance avec une détresse circulatoire potentielle
Si un collapsus apparait, les jambes sont surélevées, la mère oxygénée et le SAMU est appelé associé aux autres de réanimation circulatoire.

 

Fiche technique

Répertoire

  • Recopier et définir les mots suivants :
    • aménorrhée
    • terme
    • geste, parité
    • primipare, multipare
    • travail
    • délivrance
    • primipare, multipare
    • liquide amniotique
    • poche des eaux
    • délivrance
    • placenta
    • gemellaire

Points clefs

  • Bien connaître le score de Malinas
  • Stade travail -> Score de Malinas
    • < 5 non imminent
    • > 5 imminent
  • Bilan à transmettre
  • Eléments de la grossesse
  • Antécédents
  • Constantes y compris température
  • Installer toujours sur le côté gauche (coussin fesse droite)
  • Jamais debout (risque de procidence du cordon)
  • Matériel nécessaire
    • gants, compresses, désinfectant
    • clamp, ciseaux
  • Laisser faire accouchement
  • Alerter
  • Ne jamais tirer sur le cordon
  • Respecter la chaîne du chaud
  • Bien connaître le coefficient d'Apgar
  • Ne pas oublier de surveiller la mère (hémorragie de la délivrance)
  • Le massage se fait avec les 2 pouces devant
  • La fréquence du MCE est rapide
  • L'insufflation est très faible en volume

Téléchargement 

Le cours (commun avec module 2) est téléchargable pour usage privé

 


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Dr Pierre BLOT chim