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Traumatologie

squeletteBilan traumatique et complémentaire, Transmission

Le bilan traumatique ne débute qu'après avoir dépisté et traité une détresse vitale.
L'examen traumatique se fait région par région et comparatif: tête, cou, dos, thorax, abdomen, bassin, membres.
Il est important de connaître les circonstances exactes de l'accident.
La recherche des antécédents dépistera: allergie, épilepsie, traitement anticoagulant et autres maladies chroniques.
On remplira une feuille de transport puis le bilan complet sera transmis au centre 15.

 


 

Bilan traumatique

Préambule

Même si la plaie est importante, ou la fracture est déplacée et ouverte, il ne faut PAS se précipiter pour soigner ces blessures.
Il faut toujours au préalable faire un bilan vital et au besoin pratiquer les gestes de secours adéquats.
Il est possible aussi qu'il y ait d'autres blessés plus graves en détresse qui nécessitent des soins prioritaires.

Méthode

Chez un accidenté, le bilan général terminé, il est indispensable de compléter cet examen par un inventaire minutieux des différentes lésions.
Pour ne rien oublier, on procédera région par région.

Cet examen se fera par la vue, et parfois par la palpation prudente.

On identifiera les plaintes si le blessé est conscient:

On recherchera à chaque étape :

Il est comparatif, c'est à dire des 2 cotés, et complet, en commençant par la face, le crâne et le cuir chevelu puis le rachis dans son entier avec une attention particulière au cou.
Ensuite, le patient déshabillé, on regardera le thorax, l'abdomen et le bassin puis on terminera par les membres supérieurs et inférieurs.

Chez un blessé inconscient, l'examen est plus difficile et doit être systématique, complet, bilatéral et comparatif. Au moindre doute il faudra faire "comme si ", par exemple pose systématique d'un collier cervical.

Le mieux est de faire une check-list avec un dessin où on coche selon des codes : éraflure, plaie, fracture...

Les différentes lésions constatées lors du bilan traumatique seront étudiées dans le détail quelques pages plus loin

 

bilan-traumatique

 

Rappel différentes parties du corps

localisation 1◁ Revoir cours d'anatomie

On prend comme référence une personne debout, de face, bras écartés avec les pouces vers l'extérieur (paumes en avant).

Devant est la partie antérieure ou ventrale et derrière la partie postérieure ou dorsale

Selon un axe vertical , on distingue: le côté droit ou gauche
Selon un axe horizontal, on distingue: partie supérieure (haut) et inférieure (bas) comme membre supérieur et inférieur

localisation 2On distingue :

Pour les membres on nomme en alternant une articulation
puis un segment de membre soit :

Face

C'est la première région visible et le bilan vital s'intéresse à l'état de conscience, la respiration....Il est donc logique de débuter par là.

Les plaies sont impressionnantes car elles saignent (mais la quantité finale n'est pas majeure)
On notera les hématomes (paumettes, orbite).
Le plus classique est "l'hématome en lunette" qui entoure les 2 yeux.
On essayera en douceur de vérifier que l'oeil est intact sans plaie , ni hémorragie.
Si l'oedeme est trop important, il ne faut pas insister.
On observera déformation du nez et saignement (épistaxis) signant  une fracture du nez,
L'intégrité des dents sera vérifiée.

▷ Voir cours "trauma de la face"

Crâne

craneSans bouger la tête et avec des gants, on recherchera une plaie notamment dans les cheveux.
Une grande plaie du cuir chevelu s'appelle un scalp.
La partie postérieure (occiput) n'est pas visible puisque l'on ne bouge pas le cou. Au palper on vérifie l'absence de plaie et de sang.
Si la personne est déja immobilisée dans un matelas coquille, on vérifiera qu'il n'y a pas une grande quantité de sang en rapport avec une plaie de l'occiput.

Il n'est pas exceptionnel de palper à travers une plaie, la voute crânienne voire de la voir.
Pas de panique ce n'est pas grave (sauf l'exceptionnelle plaie crânio-cérébrale où une partie de l'os est partie, chirurgie de guerre) .
Si on appuie sur un hématome dans le cuir chevelu, on peut avoir une fausse impression d'enfoncement de la boîte crânienne. Heureusement il n'en n'est rien.

Un saignement de l'oreille s'appelle "plaie de l'oreille" s'il y a une plaie ! mais otorragie si le sang vient profondément du conduit de l'oreille.

▷ Voir cours "trauma crânien"

Cou

Palper la nuque sans mobiliser tout en continuant à maintenir la tête en position neutre.
A la moindre douleur, on posera un collier cervical (et systématique chez une personne inconsciente)

▷ Voir cours "trauma rachis"

Rachis

rachisGlisser les mains sous le dos sans mobiliser.
A la moindre douleur, on maintiendra la position plat dos.
L'immobilisation dans un matelas coquille nécessite un relevage professionnel (voir module 4 ergonomie).
Si le blessé se plaint de fourmillements, d'insensibilité ou de faiblesse musculaire, l'examen du rachis est inutile voire dangereux.
On attendra sans bouger le blessé une équipe médicale et l'aide des pompiers.
Il en est de même en présence de souillures anales (incontinence anale), petit signe mais de grande valeur.
Par contre une fuite urinaire a des origines multiples: de la peur à la convulsion en passant par la perte de connaissance.

▷ Voir cours "trauma rachis"

 

Thorax

thoraxEcarter les vêtements avec pudeur, à défaut glisser vos mains réchauffées.
Un hématome, une éraflure (surtout si le volant est devant) confirme le traumatisme thoracique.
Attention à une contusion au niveau des côtes basses, car en dessous il y a à droite (le foie) et à gauche (la rate), 2 organes pleins de sang.
Le blessé conscient se plaint d'une douleur à la respiration lorsqu'une côte est cassée.
Chez la personne inconsciente, une main passée de chaque côté du thorax en plusieurs endroits peut révéler une sensation très désagréable de craquement à chaque bibenduminspiration (fracture de côte).
La peau est parfois "soufflée" comme le célèbre "bibendum Michelin" et l'appui ressent une crépitation comme si "on s'enfonçait dans la neige". Il s'agit d'un emphysème sous-cutanée.
On peut observer une anomalie de soulèvement de la poitrine, voire un enfoncement paradoxal d'une partie de la cage thoracique à l'inspiration, confirmée par la main.

Une détresse circulatoire associée à des signes de traumatisme thoracique est très préoccupant.

▷ Voir cours "trauma thoracique"

Abdomen

abdomenEcarter les vêtements avec pudeur, à défaut glisser vos mains réchauffées.
On recherche : contusion, plaie, éraflures, éviscération.

Une détresse circulatoire associée à des signes de traumatisme abdominal est inquiétant.

▷ Voir cours "trauma abdominal"

 

Bassin

bassinPalper sans défaire les vêtements (pudeur).
Une douleur antérieure lors d'un accident non violent est rassurante (petite fracture).
Par contre le passage sur le bassin d'une charge importante (comme une roue d'un camion) est d'une extrême gravité.
Penser à garder les urines (ne pas demander d'uriner) et observer la couleur (sang= hématurie).

▷ Voir cours "trauma bassin"

 

Membres supérieurs puis inférieurs

squeletteOn retire chaussures et chaussettes si possible.
On recherche traumatisme, déformation, plaie, os qui pointe.

Les extrémités sont examinées avec étude de la coloration, température, sensibilité, motricité, et des pouls distaux.

▷ Voir cours "trauma membres"

 

Polyfracturé et polytraumatisme

Polyfracturé

Poly veut dire plusieurs, donc il s'agit d'un traumatisé qui présente plusieurs fractures.
Mais elles ne sont pas suffisamment graves pour porter l'étiquette "polytraumatisé".
Par ex: fracture des 2 poignets + fracture de la cheville

Polytraumatisé

Un polytraumatisé est un blessé qui présente une ou plusieurs lésions vitales, c'est à dire que non soigné, l'accidenté risque de mourir.

▷ Voir cours "polytraumatisé "

Oui, vous avez bien lu "poly" = plusieurs et je parle d'une lésion unique . En effet, par ex. une plaie du foie est considérée comme un polytraumatisé.
Attention, on parle trop souvent de polytraumatisé (ça impressionne...) alors que l'on doit utiliser le terme de polyfracturé.

 

 

Bilan circonstanciel

Il est indispensable de connaître :

Citons comme événements :

Note

  • Pour un accident, il est important de connaître la violence du choc.
  • Par ex. : Même sans lésion visible, un passage d'une grande vitesse à 0 (contre un mur) entraînera, peut être, de graves lésions internes ave risque d'hémorragie non visible. On parle de décélération brutale.

Attention l'origine d'un accident peut être un malaise. Il faut donc être systématique dans son bilan et s'interroger sur des signes inhabituels.
Par ex.:
- une vieille dame avec fracture du poignet. Son pouls est à 40 ? Pourquoi ? Probablement son pouls lent est à l'origine d'un malaise et d'une chute et il faudra certainement poser une pile (pace maker) à l'hôpital.

- Fracture du col du fémur en rapport avec une hypotension orthostatique: malaise par passage brutale de la position couchée à debout = chute de tension provisoire aggravée par l'âge et la prise d'un somnifère.

Attention

  • Ne pas se focaliser uniquement sur le traumatisme
  • Un malaise, une crise d'épilepsie peut être à l'origine d'une chute

 

Antécédents

Un interrogatoire simple mais orienté recherchera les maladies antérieures. Ces éléments sont importants pour le médecin.

Un moyen pour bien interroger :


  ▽△ Revoir détails de la rechercher d'antécedents

 

Allergie ?
  • Est-t-il allergique à un médicament ?
    Après la prise de certains médicaments, une réaction plus ou moins violente peu se produire: boutons, peau rouge, voire gonflement ou pire collapsus avec malaise.
  • Est-t-il asthmatique ?
Epilepsie ?

C'est à dire convulsion ou crise d'épilepsie, avec un traitement régulier (Gardénal par exemple).

Cancer ?
  • A t il une chambre implantable sous la peau ?
  • Présence d'une perruque (chute des cheveux) ?
  • Hospitalisation en HAD (Hospitalisation à Domicile) ?
  • Cure de chimiothérapie ?
Hémodialyse ?
  • Subit-il plusieurs fois par semaine des séances de rein artificiel (ou hémodialyse) ?
  • Porteur au membre supérieur du fistule artério-veineuse ? ( grosses varice)
traitementCardiaque appareillé ?
  • A t il une pile sous la peau en dessous de la clavicule  ?
    (Il s'agit d'un pace-maker ou d'un défibrillateur implantable)
Traitement ?

Prend-t-il des médicaments ? notamment des anticoagulants (médicaments fluidisant le sang ), donc aggravant les hémorragies
A-t-il des piqûres tous les jours (Insuline chez le diabétique par exemple).

 


Certains antécédents peuvent interférer avec le traumatisme. Citons :

Identité

Ce n'est bien sûr pas la première chose à demander, ni son numéro de SS. ou dans certains pays riches la carte bleue !
L'âge est un facteur important dans le pronostic (avenir) de certains traumatismes comme une brûlure importante.

 

 

Transmission

Le bilan terminé, il est indispensable de le transmettre au 15.
Le mieux est d'écrire sur une feuille de transport tous les constantes vitales et de cocher sur un dessin du corps, les lésions constatées


▽△ Rappel sur la bonne transmission

 

Principes transmission
  • transmission 2bref, concis, structurée
  • claire, à allure normale
  • texte fluide
  • chronologique
  • ne rien oublier
    • utilisation d'un" pense- bête": la fiche d'intervention
  • si le bilan est incomplet, négligeant
    • l'ambulancier ne pourra pas répondre aux questions du régulateur
ecrireContenu du message
  • présentation de l'intervention
  • éléments du bilan
  • gestes entrepris
Exemple de transmission
  • se présenter: Mr X Ambulancier de la société Y
  • l'identité du patient ( pas le nom) mais le sexe, l'age
  • les circonstances de l'accident
  • l'état actuel de la personne, en détaillant organe par organe: cerveau, respiration, coeur, circulation, ...
    • il ne faut pas donner la tension puis la fréquence respiratoire et revenir au pouls et à la pâleur
    • mais fréquence respiratoire,coloration, puis pouls, tension, pâleur et ainsi de suite
  • ensuite (après bilan vital) bilan traumatique :
    • face, tête, cou, dos ,thorax, abdomen, bassin, membres sup, membres inf
  • les antécédents et les traitements en cours
  • les gestes effectués
  • l'évolution: stable, aggravation, amélioration

Un langage médical sera mieux compris et plus rapide:
Il faut utiliser le même vocabulaire entre l'ambulancier et le médecin régulateur. C'est pourquoi tout au long de cet enseignement vous apprenez et collectez des termes médicaux. Voir définitions .
Par ex: "douleur abdominale du flanc droit plutôt que mal au ventre en bas à droite".
Il faut éviter des phrases comme "il a pas mal saigné", "la jambe est de travers", qui sont trop imprécises.

 


 

Gestes , Transport

Si le feu vert a été donné par le centre 15, le blessé sera transporté vers le service d'urgence désigné, le plus approprié à son état.

Conditionnement

En vue  de la mobilisation puis du brancardage puis du transport, quelques précautions sont nécessaires.

Rassurer

Il est important de parler au blessé, de le rassurer et de lui expliquer tous les gestes qui vont être pratiqués

Position  définitive du blessé

L'installation du patient en position de sécurité en lien avec sa situation et son état se décide parfois très tôt dans le bilan:

allongerLa position la plus sûre, chez un blessé conscient est à plat dos.
Pour un traumatisme minime, sans douleur du dos, la position 1/2 assise est plus confortable.


 ▽△ Revoir les différentes positions
 
A plat dos

C'est la position de sécurité pour un traumatisé
Il a l'énorme avantage de respecter la colonne vertébrale.
Chez une personne consciente, ce n'est pas la plus agréable et peut même devenir angoissante .
L'utilisation d'un matelas coquille est une sécurité supplémentaire et facilitera le brancardage.

1/2 assis

Chez une personne consciente avec un bilan traumatique normal ou mineur comme une lésion du membre supérieur, c'est la position classique.
Attention au préalable, on a vérifié:

  • qu'il n'y a aucune douleur du dos et du cou
  • que l'état circulatoire est normal
  • que la douleur ou la vue du sang n'entraîne pas de malaise
demi-assis-coteDemi-assis, sur le côté

En théorie, on demande de mettre sur le côté une plaie thoracique "soufflante" obstruant ainsi la brèche.
Souvent un malade conscient préfère se mettre sur le côté.

A plat dos jambes surélevées

allonger-jambesLes jambes surélevées permettent de tonifier la circulation sanguine avec le sang qui remonte au coeur.
Chez un traumatisé conscient et sans douleur palpable au niveau du rachis, on peut surélever légèrement  la tête en position "hamac". Cette position est discutable.

jambes sureleveesSi la détresse circulatoire (pouls filant mais pas de tension par ex) est préoccupante, on peut soulever à 90° les 2 membres inférieurs et en permanence.

Attention

  • Si on soulève les membres inférieurs d'un traumatisé
  • Cette position est définitive jusqu'à l'arrivée des secours médicalisés
 

Protection thermique

Même si vous avez chaud, le blessé a souvent froid.
Pour son confort, il faut le réchauffer à l'aide d'une couverture isolante métallique à usage unique et surtout en maintenant une bonne température de l'habitacle.

Poursuite de l'oxygénation

L'apport d'oxygène a été mise en place si le bilan vital a révélé une détresse vitale.
Douleur, stress peuvent nécessiter aussi l'apport d'oxygène surtout si la personne est cardiaque.

Recouvrir les plaies

Il faut respecter la règle classique : "Ne pas toucher, emballer, étiqueter"

▷ Voir détails page suivante "plaie"

Immobilisation

Cou et colonne vertébrale seront protégés par collier cervical et matelas  coquille
Tout traumatisme d'un membre sera immobilisé.

▷ Voir détails page suivante "immobilisation"


 ▽△ Schéma du conditionnement selon lésion (PSE)

 

trauma-algorigramme

 


 

Transport

brancardageIl faudra être particulièrement attentif  au brancardage et à l'installation dans l'ambulance.
L'ambulance aura été préparée.

◁ Revoir installation

Ne pas oublier que de nombreux éléments (vibrations, vitesse...)  sont néfastes pour un blessé.

frein◁ Revoir retentissement du transport sur l'organisme

Rappelons que pendant toute la durée du transport le blessé sera surveillé.

◁ Revoir surveillance du transport

Transmission à l'arrivée

transmissionA l'arrivée du malade en milieu hospitalier, un dernier examen sera pratiqué et comparé au premier examen afin d'estimer si l'état clinique reste stationnaire, s'aggrave ou s'améliore.

Si la prise correcte des constantes ne prête pas à discussion (données objectives), l'évaluation de la conscience et de l'amplitude respiratoire sont des mesures très personnelles (données subjectives).
C'est pourquoi il faut dialoguer avec l'équipe soignante:
Par ex: "J'ai trouvé le blessé un peu somnolent, mais depuis son état n'a pas changé" Pour vous il était somnolent mais pour l'infirmière il est dans un coma stade 2 ! En conclusion il n'y a pas d'aggravation mais vous avez mal évalué et minoré l'état de conscience.

Feuille de transport

ecrire Lors du bilan des notes ont été prises sur les circonstances, l'examen du blessé et le résultat des prises des constantes vitales.
Elle a l'énorme avantage de suivre un ordre précis et de permettre d'avoir un plan pour la transmission du bilan puisqu'il suffit de la lire.

Or, il est important pour le médecin de garde de bien connaître:

C'est aussi un élément comparatif, permettant de juger si à l'arrivée à l'hôpital l'état du malade est stationnaire, amélioré ou aggravé

◁ Revoir feuille de transport

 

Points clefs

  • Toujours bilan vital avant bilan traumatique
  • Plusieurs blessés possible dont un plus grave
  • Plaintes: douleur, paralysie, sensibilité, fourmillements
  • Recherche
    • contusion, gonflement, oedemes, hématomes
    • plaies et leurs aspects: éraflure, écorchure, coupure, lacération, plaie ponctiforme...
    • saignement
    • déformation
    • douleur provoquée au moindre doute
  • Ordre du bilan: face, tête, cou, dos, thorax, abdomen, bassin, membres sup et inf
  • Circonstances à noter dont décélération
  • Traitement dont anticoagulants
  • Tout noter pour bilan au 15
  • Toujours rassurer et expliquer
  • Position plat dos sauf trauma minime sans rachis
  • Recouvrir les plaies
  • Immobiliser fractures

Conseil

 


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Dr Pierre BLOT chim