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Traumatologie

Bilan général et gestes de secours

En regardant la victime, on recherche immédiatement une détresse vitale: hémorragie artérielle ou arrêt circulatoire.
L'inconscience ou coma se reconnait par l'absence de réponse aux ordres.
Il faut essayer de quantifier la profondeur du coma par le score de Glasgow et de suivre son évolutivité.
Une détresse respiratoire se manifeste soit par une paralysie respiratoire ou une asphyxie selon le traumatisme.
Une détresse circulatoire signe en général une hémorragie souvent interne.
Reconnaitre le choc comporte de nombreux pièges: trop calme, désorienté...
Sauf dégagement d'urgence, les gestes de secours sont effectués sur place: position dos ou pls si inconscient, oxygénation.
Et surtout n'oublions pas d'alerter pour avoir de l'aide.

bilan

 


 

Bilan vital

traumatismeEn quelques secondes, en approchant la victime, on peut dépister une détresse vitale:

pour cela on se pose 3 questions:

On demande au blessé : "Madame, monsieur, m'entendez vous ? Serrez-moi la main ?"
Puis la main est posée sur le thorax pour voir si la cage thoracique se soulève, aidée de l'absence de souffle d'air en approchant de la tête du secouru.
Si la respiration est arrêtée, on vérifie le pouls carotidien .

Si la victime inconsciente est:

plaie artériellePlaie artérielle

compression artérielleIl s'agit rarement d'un accident de voiture mais plutôt coup de couteau ou débrit de verre.
La reconnaissance est évidente avec une plaie qui saigne:

Il faut immédiatement comprimer la plaie manuellement (avec des gants) puis appliquer un pansement compressif.
En cas d'échec on comprimera à distance.

◁ Revoir page "plaie artérielle"

▷ Voir fiche technique compressions

Arrêt circulatoire

arretEn approchant de la victime, on constate qu'elle ne bouge pas et ne répond pas aux questions et à la stimulation.
L'absence de respiration et de pouls carotidien confirme l'arrêt circulatoire.
La personne est immédiatement allongée à plat dos sur un plan dur et la réanimation cardio-respiratoire conventionnelle est débutée:

Le traumatisme est le plus souvent, soit une hémorragie interne massive ou une lésion du tronc cérébral.
Il existe d'autres causes accidentelles: noyade, électrocution, pendaison, strangulation...
La réanimation (rarement couronnée de succès) est poursuivie jusqu'à l'arrivée des secours médicalisés.
La défibrillation est peu efficace.
On restera donc classique : ABC c'est à dire Air-way (LVA), Breathing (Ventilation artificielle) et Circulation (MCE)

◁ Revoir page "arrêt circulatoire"

◁ Revoir page "réanimation cardio-respiratoire"

▷ Voir fiche technique LVA

▷ Voir fiche technique chute de langue

▷ Voir fiche technique ventilation artificielle

▷ Voir fiche technique compressions thoraciques

▷ Voir fiche technique MCE

Bilan complet

◁ Revoir en détail page "tout le bilan"

Bilan neurologique

◁ Revoir en détail page "comprendre la détresse neurologique"

Recherche d'une inconscience ou coma

inconscientLa réactivité est testée :

◁ Revoir en détail page "évaluation de la conscience"

Plusieurs circonstances accidentelles peuvent entrainer une inconscience. Citons:


 ▽△ Plaquette "serrez la main"

 

conscience

 


La meilleure évaluation de la profondeur de l'inconscience d'un traumatisé crânien se recherche par le score de Glasgow.

▷ Voir fiche technique score de Glasgow


 ▽△ Détail score de Glasgow

 

  Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice
1 0 0 0
2 à la douleur Oui mais incompréhensible Extension 
3 au bruit, à la demande Oui mais inappropriée Flexion
4 spontanée Oui mais confuse Evitement
5   Normale Orientée
6     Aux ordres

 

 


Evolutivité

Plus que la profondeur du coma, l'essentiel est de surveiller en continue le patient afin de vérifier si le coma est stable, ou s'aggrave.
A tout moment son état peut évoluer : amélioration, aggravation ou réveil.
Il faudra donc noter toute modification pendant toute la durée de la surveillance et donc effectuer des examens fréquents.
L'aggravation est parfois rapide, avec apparition en quelques dizaines de minutes d'un coma profond.

Un coup sur la tête provoque parfois une perte de connaissance (T.C. + P.C.), mais en général le blessé se réveille rapidement.
Si l'inconscience persiste, il y a coma d'emblée, et les dégâts du cerveau sont importants. Si après une phase de réveil, le blessé plonge secondairement et progressivement vers une confusion, somnolence puis coma, il y a "intervalle libre".
Elle traduit un saignement à l'intérieur du crâne qui comprime progressivement le cerveau.
On parle d'hématome extradural et il faut opérer rapidement.

Attention

  • Chez un traumatisé crânien
    • toute perte de connaissance secondaire
    • toute aggravation d'un coma immédiat
  • nécessite l'intervention très rapide d'une équipe médicale

▷ savoir + : voir traumatisme cranien -> hématome extra-dural

Recherche d'autres signes neurologiques

Pupilles

Il est important chez un traumatisé crânien inconscient de vérifier l'état des pupilles.
On recherche plutôt une asymétrie du diamètre de la pupille entre la droite ou la gauche.
De plus la pupille ne rétrécit pas lorsqu'on approche une lampe de poche.

Si l'une est plus dilatée que l'autre, on dit par ex. : "mydriase droite aréactive"

mydriase

Mydriase areactive droite

pupille

Pupille gauche normale qui réagit à la lumière

pupilles anormales

Mydriase  aréactive droite

pupilles normales

Pupilles symétriques et réactives

                           

Notes

  • on regarde le visage du blessé en face donc le côté droit correspond à notre bras gauche !
  • si les paupières sont gonflées par le traumatisme
    • ouvrir délicatement
    • en profiter pour regarder s'il n'y a pas une plaie de l'oeil ou un saignement dans le" blanc des yeux"
  • Ne soyez pas surpris si la mydriase est à gauche et la paralysie des membres à droite (ou l'inverse)
fracture-rachisMouvements des membres

On demande au traumatisé conscient de serrer les 2 mains et de bouger les bouts d'orteils.

Un accidenté inconscient peut réagir ou pas à la stimulation selon la profondeur du coma.
Il peut fléchir les membres supérieurs ou avoir un mouvement d'enroulement  et d'extension, de très mauvais pronostic (décérébration), mais parfois n'a aucune explication et n'est pas inquiétant ! On dit que le blessé "fait de la moto"

SI le coma est profond (ne réagit pas à la stimulation), on ne peut pas rechercher une paralysie. On fera "comme si" en manipulant le rachis avec précaution.

maintien plsAttention

  • comme il est difficile d'évaluer la motricité d'un comateux
  • on redoublera de précautions pour le rachis en mettant le blessé en pls tout en tractant l'axe tête-cou-tronc-pieds
 
fracture-lesion-nerfSensibilité, motricité des extrémités

La recherche précédente concerne essentiellement l'évaluation de l'état de la moelle épinière ou d'une lésion unilatérale du cerveau.
En présence d'une suspicion d'une fracture périphérique, il est indispensable de vérifier la sensibilité et la motricité en dessous du traumatisme.
Car il y a risque de lésion d'un nerf, par ex: fracture du bras ou humérus -> risque de main "qui tombe" par paralysie du nerf radial.

Convulsion

Une crise peut toujours survenir lors d'un traumatisé crânien même conscient.

 

Expert

  • En général les paralysies périphériques ont plus comme origine la moelle épinière ou les nerfs que le cerveau lui même.

Hémorragie extériorisée

Epistaxis

C'est un saignement de nez. L'origine est une fracture du nez par choc direct.
Le saignement peut être "impressionnant" mais insuffisant pour entrainer seul une détresse circulatoire.
Dans ce cas, il faut rechercher une autre origine au choc (hémorragie interne abdominale ?)

Otorragie

C'est un saignement de l'oreille.
Soit il y a une plaie ou sinon le saignement est plus profond signant une fracture du crâne (plus précisément d'une partie d'os appelée "rocher").
Il n'est pas abondant et lui aussi n'entraîne pas de détresse circulatoire.

Bilan respiratoire

◁ Revoir page "comprendre la détresse respiratoire"

◁ Revoir page "bilan respiratoire"

Paralysie respiratoire

Fréquence et amplitude sont faibles sans cyanose ni sueurs.

2 causes principales :

Attention

  • Si devant un traumatisé on ne prend pas systématiquement la fréquence respiratoire
  • on peut passer à côté de cette paralysie peu parlante

Asphyxie

aspiration plsAugmentation de la fréquence avec une amplitude faible.
En terme plus simple, la personne respire vite et superficiellement.
Il faudra s'intéresser aux signes annexes:
- battement des ailes du nez
- tirage des muscles du cou

2 causes principales :

▷ Voir: examen du thorax (trauma du thorax)

Bilan circulatoire

◁ Revoir page "comprendre la détresse circulatoire"

◁ Revoir page "bilan circulatoire"

Aucun doute, une détresse circulatoire chez un traumatisé est en rapport avec une hémorragie externe, extériorisée ou interne après avoir éliminé un simple choc traumatique qui céde en partie à l'immobilisation des fractures et en déstressant le blessé.

Il est évoqué en présence:

Il suffit de penser à chaque organe " mal perfusé" par le sang pour ne pas oublier un signe clinique.
Hélas l'examen circulatoire est parsemé de pièges. C'est plus l'association de plusieurs signes et du contexte qui permet de reconnaître le choc.

Conscience

Tout est possible: de la conscience normale à l'inconscience en passant par la désorientation ou l'agitation.
Ne pas oublier les petits signes : angoisse, bâillement, soif.

Attention

  • Nombreux pièges !
  • blessé "trop calme" et qui saigne...
  • "Cuite aigue": désorientation attribuée à l'alcool alors qu'il s'agit d'une hémorragie interne ou d'un grave traumatisme crânien

Expert

  • Troubles de la conscience = lésions cérébrale
  • MAIS aussi (ou les 2) = détresse circulatoire / respiratoire
Pouls

souvent rapide, mais émotion, stress, douleur...
Un pouls périphérique (radial) filant voire absent (mais carotidien +) est un bon critère de gravité.
Exceptionnellement le pouls est très lent dans un état de choc.

Tension artérielle

SI une tension très basse, voire absente (mais pouls carotidien) lève le doute et confirme un saignement.
Il ne faut pas se rassurer avec une tension normale voire haute (qui n'élimine pas une hémorragie interne).

Respiration

Elle peut être rapide, mais il existe bien d'autres causes que le choc hémorragique.

Peau, extrémités

La pâleur est un bon signe, mais la peur, la douleur rendent aussi la peau plus terne.
Les conjonctives sont blanches.


 ▽ Rappel par dessin des signes de choc ▽

 

choc

 


 

Bilan digestif

En dehors de la recherche de plaie, éraflure de l'abdomen, la douleur spontanée est rare.
On recherchera en douceur (avec main chaude) une douleur provoquée ou une contracture.
Il faut être attentif à une "fuite anale" qui peut être le premier signe d'une atteinte de la moelle épinière (fracture du rachis)
Un traumatisme crânien peut être à l'origine de nausées et de vomissements.


 ▽△ Revoir les zones de l'abdomen

 

zone abdomenZone précise ou "vague" ou diffuse voire...variable avec irradiations dans d'autres zones

  • 1 : Hypochondre droit
  • 2: Epigastre
  • 3: Hypochondre gauche
  • 4 : Flanc droit
  • 5: Région péri-ombilicale
  • 6: Flanc gauche
  • 7 : Fosse iliaque droite
  • 8: Hypogastre ou région sus pubienne
  • 9: Fosse iliaque gauche

 

Bilan urinaire

L'étude de la courbe de la diurèse (quantité d'urines émises) est un bon élément de surveillance de l'état circulatoire mais ...à l'hôpital.
Par contre si le blessé souhaite uriner, il faut absolument regarder la couleur des urines.
Des urines rouges ou hématurie seront signalés et conservées (traduisant un traumatisme de la vessie ou du rein) .
La perte des urines signale une perte de connaissance, une crise convulsive (épilepsie).

 

Gestes de secours

Alerter

Si ce n'est déjà fait, appel au 15 pour bilan et avis.
Si la situation est grave l'ambulancier ne doit pas rompre la chaine de secours en omettant de transmettre le bilan au 15 et en transportant le blessé sans avis.
Si le régulateur médical juge que le risque est faible, le transport ambulancier est possible.

▷ Voir fiche technique

Liberté des Voies Aériennes (L.V.A.)

mentonC'est le A d'aiway.
Chez une personne inconsciente, le menton est tiré vers l'avant ou la mâchoire est soulevée dite en "subluxation".

Elle est complétée en cas d'asphyxie et de coma profond par la pose d'une canule et aspiration des mucosités.

◁ Revoir cours LVA

▷ Voir fiche LVA

▷ Voir fiche chute de langue

casqueRetrait du casque

Il sera enlevé :

▷ Voir fiche technique


 ▽△ Technique de retrait du casque

 

Le retrait se fait par 2 ambulanciers

1 er temps
- l'un, à la tête du blessé maintient avec ses 2 mains tendues le casque à distance pour pouvoir retirer le casque sans avoir à bouger ses genoux
- l'autre sur le côté releve la visière et dégrafe ou coupe la sangle de la mentonnière

2 ème temps
-
le premier continue de maintenir la tête en légère traction et un peu redressée et avec une main soulage le cou.
- le second pose une main sous la nuque pour la maintenir

3 ème temps
- le premier tire doucement vers le haut le casque jusqu'à mi retrait
- le second glisse peu à peu sa main pour soutenir l'occiput et de l'autre, les doigts de l'autre main maitiennent en crochet le menton

Fin de la manoeuvre
- le casque est retiré et un coussin est glissé sous la tête pour maintenir l'axe tête-cou-tronc.
- un collier cervical est posé.

La nuque et la tête de la victime doivent rester immobiles durant toute la manœuvre jusqu'au moment où on pose doucement la partie arrière de la tête de la victime sur le sol ou sur un coussin.

casque          maintien

▷ Vidéo Retrait casque

 


 

Victime incarcéré

On passe une main sous l'aisselle et l'appliquer sur le thorax, l'autre sur le menton essaye de redresser la tête en tirant légérement vers le haut


 ▽△ Technique de maintient de la LVA blessé incarcéré

 

incarcererEn détail:
- le secouriste reste à l’extérieur du véhicule
- Se placer à côté de la tête de la victime en restant à l’extérieur du véhicule
- Ouvrir la porte du véhicule ou passer les avant bras par la fenêtre du véhicule
- Saisir la tête de la victime à deux mains
- Placer une main en arrière de la tête, juste au-dessus de la nuque ;
- Glisser l’autre main sous le menton de la victime.
- Ramener la tête en position neutre, dans l’axe du tronc, en exerçant une légère traction vers le haut. Cette traction douce permet de délester le rachis cervical du poids de la tête de la victime.
- Si la victime respire, maintenir cette position jusqu'à l’arrivée d’un renfort. Dans le cas contraire, envisager les gestes de secours qui s’imposent : dégagement d’urgence, insufflation, RCP...


 

Victime sur le ventre

Si la personne est inconsciente et en détresse vitale, il faut la retourner avec précautions (par ex. : une défenestration) afin de mieux l'examiner et appliquer les gestes de secours en rapport avec son état.

▷ Voir fiche technique


 ▽△ Revoir technique de retournement

 

Le retournement se pratique à 2.

1 er temps
- l'un , à la tête de la victime il prend à 2 mains la tête (front-occiput) et exerce une légère traction pour maintenir le cou dans l'axe
- l'autre met le membre supérieur opposé le long du corps.

2 ème temps
- le premier suit l'axe du cou au moment de la rotation
- le second saisie hanche et épaule du côté opposé ) lui même et fait basculer le corps vers lui

Un coussin sous l'occiput évite de modifier la flexion-extension du cou.
Si au cours du retournement, on confirme que la victime respire, on peut effectuer un demi-retournement permettant une pls.

 


 

Installation en position d'attente

Maintien de la tête en position neutre

Elle soulage la tension au niveau du cou et limite les mouvements.
L'aide se place dans l'axe de la victime, à sa tête avec les mains sur les 2 côtés du crane.
Si la victime est inconsciente, maintenir son menton en avant avec 2 doigts (index et majeur) placés sous l'angle de la mandibule pour maintenir les voies aériennes libres .
C'est l'attitude à adopter d'emblée en attendant la fin du bilan traumatique qui va suivre.
En présence d'une douleur cervicale ou d'une inconscience, on posera dans un second temps un collier cervical.

maintien

Conscient : Maintien en décubitus dorsal

pls

Inconscient : Maintien en PLS

 

▷ Voir fiche technique            

▷ En savoir +: page suivante "immobilisation avec collier cervical"

Position latérale de sécurité (P.L.S.)

pls 2La mise en position latérale de sécurité fait partie des premiers gestes à pratiquer chez un traumatisé inconscient (en respectant l'axe tête-cou-dos).
C'est un geste préventif.

On palpera aussi le thorax et les membres car la personne sera retournée du côté des lésions, c'est à dire le corps appuie sur les traumatismes.

◁ Revoir cours pls

▷ Voir fiche technique      

A plat dos

allongerC'est la position d'attente à adopter AVANT d'avoir terminé le bilan traumatique (page suivante) chez un traumatisé conscient.

A plat dos, jambes fléchis
allonger-jambesA plat dos, jambes surélevées

Si l'état circulatoire est médiocre, les 2 membres inférieurs (non traumatisés) seront surélevés.
Attention cette position sera définitive jusqu'à l'arrivée des secours.

1/2 assis

C'est la position spontanée d'un blessé conscient.
Attention néanmoins au blessé trop calme, pâle qui risque de perdre secondairement connaissance.
Le mieux est d'installer le blessé en position allongé.

Protection thermique

Même si vous avez chaud, le blessé a souvent froid.
Il faut le réchauffer à l'aide d'une couverture isolante métallique à usage unique.
Ce réchauffement est de confort car il n'apporte en théorie aucun avantage sur une détresse circulatoire.

oxygenotherapieOxygéner

Elle ne peut être que bénéfique.
Il s'agit d'une inhalation puisque la personne respire.
9l/mn est le meilleur débit recommandé.

◁ Revoir Oxygénothérapie

▷ Voir fiche technique oxygénothérapie 

▷ Voir fiche technique inhalation

Surveiller

En préhospitalier il ne faut pas trop compter sur une amélioration franche. Cependant:

Après transmission au centre 15 du bilan et feu vert du médecin régulateur, il se peut que la situation se détériore.
Il faut donc refaire régulièrement le bilan vital au cours du transport.
Souvent la situation se dégrade parce que le premier bilan était inexact.
Par ex.: Sous prétexte d'une tension artérielle normale, n'a pas vu les autres signes de la détresse circulatoire: sueurs, pâleur, pouls filant. Rien d'étonnant que secondairement la tension s'effondre.


 ▽△ Rappel algorigramme bilan

 

bilan-trauma

 


 

 

Points clefs

  • Vital= non réanimer -> mort rapide
  • Bilan vital et réa en même temps
  • Recherche urgence vitale
    • hémorragie artérielle principalement de l'artère fémorale
    • arrêt circulatoire
  • Pouls carotidien absent = inefficacité circulatoire
  • Gestes de secours
    • compression artérielle
    • réanimation cardio-respiratoire
    • A = Airway, B = Breathing, C = Circulation
  • Plaie artérielle: pulsatile, en jet, sans rouge vif
  • Plaie veineuse: non pulsatile, en nappe, rouge fonçé
  • Compression stérile de la plaie
  • "vous m'entendez ?", "ouvrez les yeux", "serrez ma main"
  • Inconscience : ne parle pas, ne sert pas les mains
    • Ouverture des yeux ?
    • Réponse verbale et motrice ?
    • Désorientation temporo-spatiale (ne connait pas la date et le lieu)
  • Agitation = méfiance, ne pas se tromper d'origine
  • Paraplégie: paralysie des 2 membres inférieurs et insensibilité
  • Tétraplégie: paralysie des 4 membres et insensibilité
  • Mydriase = dilatation pupillaire
  • Trauma crânien +PC secondaire = urgence
  • Coma traumatique qui s'enfonce = urgence
  • Détresse respiratoire
    • "j'ai du mal à respirer, j'étouffe"
    • Respiration en général rapide et superficielle ou paralysie respiratoire
    • toujours mesurer la fréquence respiratoire
  • Choc hémorragique
    • Pâleur, soif , pouls rapide, chute tension
  • Regarder les urines
    • Urines rouges (hématurie) à signaler
  • Alerter, rassurer, réchauffer
  • Le retrait du casque se fait dans l'axe du corps.
    • La tête est maintenue en permanence dans l'axe du tronc
  • Oxygénation 9 l / mn par inhalation
  • Si état circulatoire grave
    • Jambes surélevées
    • Ne pas rabaisser les jambes
    • Ne pas déplacer brutalement

Répertoire, définitions

  • Ne pas oublier de noter et de définir sur votre classeur ou répertoire les mots:
    • hématurie
    • otorragie
    • épistaxis
    • hématome extra dural
    • hémorragie externe, extériorisée, interne
    • mydriase
    • paraplégie, tétraplégie

▷ Voir les définitions

Conseil

 


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Dr Pierre BLOT chim