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Bilan, gestes et transport

Bilan

Malaise, bilan complémentaire

En dehors des grandes fonctions vitales, on peut regrouper sous le nom de "malaise" , une sensation bizarre que ressent le malade et qui est inhabituel.
Il est difficile pour l'ambulancier de mettre un nom sur l'origine de cet état anormal.
Néanmoins, on peut compléter le bilan qui n'a révelé aucune détresse vitale et urgence majeure.
L'analyse des plaintes apporte des informations importantes.
On n'oubliera pas de s'intéresser aux fonctions digestives et urinaires.
On complétera par un bilan traumatique en cas d'accident et un bilan circonstantiel.
On interrogera ensuite le patient sur ces antécedents puis le bilan sera terminé par l'identité de la personne.
Pour conclure, le mieux est de dépister les signes de gravité et surtout de transmettre le bilan au 15.


 

Autres plaintes

Il est indispensable de laisser parler le malade et de l'écouter.
S'il ne parle pas spontanément, on lui demande "Qu'est ce qui ne va pas ? "

Il peut exprimer différentes plaintes:

Conseil

  • Il ne faut pas chercher à interpréter les plaintes
  • Il ne faut pas poser des questions qui suggestionnent
  • Eviter l'intermédiaire entre vous et le malade: parler directement

Analyse de la plainte

On demandera de préciser:

Le mieux est d'utiliser toujours le même plan pour les questions: OPQRST

Autres organes à étudier

Fonction digestive

▷ Voir maladies digestives (M2)

Douleur

L'analyse se fera selon le plan précédent avec quelques spécificités:

Localiser les signes

zone abdomenZone précise ou "vague" ou diffuse voire...variable avec irradiations dans d'autres zones

Troubles du transit

La progression du bol alimentaire dans le tube digestif s'appelle le transit.

vomiNausées, vomissements

Ils seront recueillis et mesurés.
On éliminera un vomissement de sang ou hématémèse.
Le plus souvent, il s'agit de vomissements d'aliments plus ou moins digérés dans l'estomac.
A jeun, la personne vomit le suc gastrique, liquide verdâtre souvent appelé à tort bilieux.

Des nausées ne sont pas forcément d'origine digestive.

Diarrhée

C'est l'évacuation fréquente de selles fréquentes et surtout très liquides.
Elle peut s'accompagner de douleurs abdominales, de fièvre.
Si la perte liquidienne est abondante, elle peut entrainer une deshydratation.
Le nourrisson et le nouveau-né sont particulièrement exposés à ce problème, car en plus ils vomissent.

Constipation

C'est une plainte fréquente surtout chez la personne agée. Cette manifestation est le plus souvent banale.
Associé à des douleurs abdominales, vomissements, arrêt des gaz (pet) et gonflement de l'abdomen (météorisme) il doit alors inquiéter car ces signes sont ceux de l'occlusion.

Urgence chirurgicale (Occlusion, péritonite)

Elle se manifeste par des signes variables comme : nausées, vomissements, fièvre, douleur abdominale, météorisme abdominal.
Attention une détresse circulatoire est possible. La présence de marbrures aux membres inférieurs a une grande valeur.

Hémorragie digestive

Il s'agit d'une hémorragie extériorisée, c'est à dire un saignement par un orifice naturel,

L'origine est variée: ulcère, cancer, maladie du foie type cirrhose.
Le saignement simultané par le haut et par le bas de sang rouge signifie une hémorragie abondante et la recherche d'une détresse circulatoire est indispensable.

Fonction urinaire

▷ Voir maladies urinaires et rénales (M2)

Rétention aigue d'urine

Le patient " ne peut plus pisser " mais la vessie est pleine.
La douleur au niveau de la vessie est importante, parfois même syncopale (pâleur, sueurs, pouls lent...).
Le transport sera fera en douceur, sans à coups en évitant les trous de la chaussée. (Penser à votre propre vessie bien pleine !).

Hématurie

C'est du sang dans les urines, donc une hémorragie dite extériorisée.
Cette hémorragie est rarement dramatique et n'entraîne pas de détresse circulatoire.
Mais c'est un signe de grande valeur qu'il faut signaler.

Attention

  • Lors d'un accident, si le blessé a envie d'uriner, et si les urines sont rouges
  • il est très important de le signaler lors des transmissions
Brûlures en urinant

Associées ou non à de la fièvre, il signe une infection urinaire.

Douleur de colique néphrétique

C'est la présence d'un petit caillou dans les voies urinaires.
Elle se manifeste brutalement par une douleur unilatérale (d'un seul côté) dans le dos (lombaire) qui irradie vers le devant et le bas jusqu'à un testicule chez l'homme.
Elle associe nausées voire vomissements et agitation car aucune position soulage.
On dit classiquement que le malade "gueule, engueule,dégueule".
C'est la première crise ou bien le malade a déjà eu la même chose ce qui facilite le diagnostic.

Douleur de torsion de testicule

C'est l'étranglement du cordon du testicule par sa rotation sur lui-même.
Il faut opérer immédiatement car le noeud peut faire garrot sur un vaisseau et le testicule ne reçoit plus d'oxygène et va se détruire.
Elle se manifeste par une douleur unilatérale du testicule. L'infection donne aussi le même signe dans le doute on opère.

Fuites urinaire

Le pantalon peut être humide.
On vérifie que la personne n'a pas perdu connaissance, fait une convulsion (épilepsie).

Peau et muqueuses

Nous avons déja observer les extrémités et la peau lors du bilan vital.
La couleur des muqueuses, la température et l'humidité de la peau de la victime doivent être évalués lors du bilan.

La couleur de la peau et des muqueuses

Peau pâle

souvent associée à une peau froide.
L'origine est variable et il faut l'analyser en fonction du contexte.
Elle traduit :

marbruresMarbrures

Ce sont des zones violacées pâle qui apparaissent surtout au niveau des genoux et des cuisses.
C'est un très bon indicateur d'alerte vitale de détresse circulatoire potentielle: deshydratation, état de choc...

Plaques rouges

allergieElles apparaissent progressivement ou brutalement avec ou sans oedemes.
Elles traduisent une allergie.
Attention une détresse circulatoire (choc allergique ou anaphylactique) peut brutalement survenir et/ou une détresse respiratoire.

purpura

Purpura

Ce sont des plaques bleues plus sombres survenant dans un contexte infectieux surtout de l'enfance.
Appelé purpura fulminans, elles peuvent grandir très rapidement (les entourer avec un stylo à bille).
L'intervention d'un SMUR est nécessaire très rapidement. (état de choc septique, mortalité importante)

Hématomes non traumatiques

Il faut interroger pour vérifier qu'il n'y a pas de traumatisme oublié ou caché (femme battue, enfant maltraité)
Spontanés, leur origine est parfois un trouble de la coagulation du sang.

Peau jaune

Elle s'appelle un ictère.
Elle traduit une maladie du foie (hépatite, cirrhose), de la vésicule biliaire ou du pancréas (cancer).
A noter qu' associé la présence de nombreuses veines superficielles de l'abdomen confirme une cirrhose.

.

La température et l'humidité de la peau

Elles sont évaluées en fonction de celle de votre peau en plaçant respectivement le dos et la paume de la main sur le front de la victime.
Cette peau peut être plus froide ou plus chaude que la votre, être très sèche, ou au contraire moite, ou au maximum couverte de sueurs.
Normalement, la peau de la victime est chaude et sèche et ses muqueuses sont roses.

Certaines maladies peuvent modifier la couleur, la température et l'humidité de la peau. Par exemple, la victime peut être pâle ou cyanosée et présenter une peau brûlante et humide ou froide et sèche ou froide et humide.

Pli cutané

pli cutaneEn pincant la peau (avant bras), normalement la peau élastique ne garde pas le pli sauf en cas de forte deshydratation (nourrisson et vieillard).

 

Oedemes

C'est de l'eau sous la peau. La pression marque le doigt.
On les rencontrent dans l'insuffisance cardiaque, des mauvaises jambes avec varices, allergie, piqure d'insecte mais aussi entorse.

Température

temperatureElle est constante vers 36°-37°, malgré les variations de la température extérieure.

Elle se mesure avec un thermomètre. ( ▷ Voir: Technique de mesure)

Fiche technique

 

Constantes personnelles

glycemieLa famille ou le patient peut mesurer certaines constantes

peek-flowEn aucun cas l'ambulancier fera lui même ces 2 derniers examens

 

Bilan traumatique

Chez un accidenté, le bilan général terminé, il est indispensable de compléter cet examen par un inventaire minutieux des différentes lésions.
Cet examen se fera par la vue, et parfois par la palpation prudente.
Il est comparatif, c'est à dire des 2 cotés, et complet, en commençant par la face, le crâne et le cuir chevelu puis le rachis dans son entier avec une attention particulière au cou. Ensuite, le patient déshabillé, on regardera le thorax, l'abdomen et le bassin puis on terminera par les membres supérieurs et inférieurs.

Attention

  • L'erreur fréquente est de se précipiter sur une vilaine plaie avant d'avoir pratiqué un bilan vital : conscience, respiration, circulation.

▷ Voir traumatismes

Bilan circonstanciel

Qu'il s'agit d'un accident, d'un suicide, ou d'une maladie…il est très utile de connaitre les circonstances,

par exemple :

Note

  • Pour un accident, il est important de connaître la violence du choc.
  • Par ex. : Même sans lésion visible, un passage d'une grande vitesse à 0 (contre un mur) entrainera, peut être, de graves lésions internes ave risque d'hémorragie non visible

Attention l'origine d'un accident peut être un malaise. Il faut donc être systématique dans son bilan et s'interroger sur des signes inhabituels.
Par ex.: une vieille dame avec fracture du poignet. Son pouls est à 40? Pourquoi ? Probablement son pouls lent est à l'origine d'un malaise et d'une chute et il faudra certainement poser une pile (pace maker) à l'hôpital.

 

Antécédents

Un interrogatoire simple mais orienté recherchera les maladies antérieures du malade. Ces éléments sont importants pour le médecin.
Surtout il faudra essayer, sans influencer de faire préciser si la personne ressent des signes nouveaux.
Ils peuvent orienter vers la cause de la détresse actuelle.
Par ex.:

Un moyen pour bien interroger :

allergieAllergie ?

Epilepsie ?

C'est à dire convulsion ou crise d'épilepsie, avec un traitement régulier (Gardénal par exemple).

Cancer ?

Hémodialyse ?

Cardiaque appareillé ?

traitementTraitement ?

Prend-t-il des médicaments ? notamment des anticoagulants (médicaments fluidisant le sang ), donc aggravant les hémorragies
A-t-il des piqûres tous les jours (Insuline chez le diabétique par exemple).

Notes

  • Un membre de la famille peut répondre
  • Chercher les ordonnances, les boites de médicaments, les comptes rendus d'hospitalisation

Assister le patient  dans la prise de son traitement

Le patient qui fait une poussée aigue d'une maladie chronique prend des médicaments.
Souvent comme l'asthmatique ou le diabétique, il a appris à gérer et adapter son traitement.
Il peut donc de sa propre initiative prendre une prise supplémentaire.
Le médecin régulateur du 15 peut ordonner après analyse du bilan transmis, la modification du traitement.

Attention

  • La situation est grave et l'intervention médicale urgente
    • si la douleur thoracique persiste ou est inhabituelle (par ex. non déclenché par l'effort)
    • si la crise d'asthme ne réagit pas au spray

 

Identité

Ce n'est pas, bien sur, la première chose à rechercher et surtout pas avant le bilan vital !

Sexe et âge

Les personnes âgées et les nouveaux nés sont plus fragiles

dossierDossier

Il est important de prendre la lettre du médecin, les documents (compte rendu d'hospitalisation, examens de laboratoire, radiographies, ordonnances ) en possession du malade.

Conclure

La transmission du bilan au Centre 15 est indispensable.

Conseil

  • L'ambulancier ne DOIT PAS interpréter les signes, simplement les regrouper pour dépister une des détresses vitales.
    • mais des erreurs d'interprétation sont toujours possibles et il est préférable de transmettre le bilan au 15 pour avis.
  • Dépister des facteurs de gravité s'apprend avec l'expérience
  • Pas de conclusion hâtive sur l'origine du malaise
  • Comme toujours il y a des exceptions et certaines maladies sont assez faciles à reconnaitre (dans la forme typique), d'autant qu'elles nécessitent des gestes particuliers.
    Par ex.:
    • Obstruction des voies aériennes
      • Désobstruction
    • Intoxication CO
      • Oxygénothérapie
    • Infarctus, crise d'asthme
      • Dégradation rapide possible, surveiller en attente du SMUR
    • ....

Méfiance

  • Mettre d'emblée une "étiquette" sur un patient est une grave erreur
  • et ensuite négliger de rechercher une détresse
  • Par ex, c'est :
    • un alcoolique
    • un cancéreux en phase terminale
    • un fou...

Les éléments favorables

Circonstances

Certes des facteurs identifient des malaises bénins comme:

Signes rassurants

La toux est paradoxalement un élément rassurant car elle veut dire que le malade a la force de lutter.
Un asthmatique qui tousse est en fin de crise d'asthme.
Un simple point de côté...

Les signes évidents de gravité

Quelques symptômes pêle-mêle:

Les pièges

Quelques exemples vécus:


 ▽△ Algorigramme bilan (PSE)

 

bilan

 


 

En résumé, pour éliminer une détresse vitale, il faut :

  • Evaluer l'orientation et rechercher une perte de connaissance.
  • Evaluer la motricité
  • Examiner les pupilles
  • Evaluer la respiration (fréquence, amplitude, régularité)
  • Evaluer le pouls (fréquence, amplitude, régularité)
  • Apprécier l'aspect de la peau et des muqueuses (couleur, température, humidité)

Répertoire

  • Définir et noter:
    • Hématémèse
    • Rectorragie
    • Méléana
    • Hématurie

Points clefs

  • Bien analyser une plainte: OPQRST -> O : Origine / P : Provoqué / Q : Qualité / R: Région / S : Sévérité / T : Temps
  • Ne pas oublier le bilan digestif
  • Connaître les différentes zones de l'abdomen
  • Hémorragie digestive = hémorragie extériorisée
  • Hématémèse: vomissements de sang
  • Rectorragie : sang par l'anus
  • Méléana: sang noir par l'anus
  • Hématurie: sang dans les urines
  • Ne  pas oublier les circonstances du malaise , de l'accident
  • Antécédents : M : Maladie / H : Hospitalisation / T : Traitement / A : Allergie
  • Ne pas conclure hativement
  • Transmettre le bilan au 15
  • Ne pas interpréter les signes
  • Simplement regrouper les signes pour rechercher une détresse

Conseil

 


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Dr Pierre BLOT chim