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Bilan, gestes et transport

Bilan cardiaque

Recherche urgence cardiaque

alerte coeurS'il est facile lors du bilan vital d'éliminer un arrêt cardiaque, le dépistage d'une urgence cardiologique est nettement plus difficile.
Les signes évoquant le coeur sont : LA douleur thoracique mais aussi la détresse respiratoire, la nausée, les sueurs, le pouls rapide...
La douleur typique d'infarctus est en barre, broyant la poitrine et irradiant dans le bras gauche et les machoires.
Les grandes urgences cardiologiques sont l'infarctus du myocarde, l'embolie pulmonaire et les troubles du rythme.
Les gestes à faire sont: l'alerte, rassurer, réchauffer, mis en position 1/2 assis avec de l'oxygène en inhalation.
A tout instant la situation peut se dégrader vers un arrêt circulatoire.

Avertissement

  • Au cours de la progresssion du bilan, si une urgence cardiaque est détectée:
    • Le bilan est interrompu pour pratiquer les gestes de secours

 

Comprendre

 

Conseil

  • Nous abordons la détresse sur l'angle pratique: bilan, transmissions et gestes
  • Pour comprendre la détresse cardiaque, il faut revoir:
  • Infarctus, embolie, OAP...seront expliqués et détaillés au chapitre maladies cardiaques (M2)

Il s'agit d'une intervention délicate. Car, à tout instant, le cœur peut "lâcher".
Nombreux patients doivent être transportés par le SMUR.
Le rôle de l'ambulancier, arrivé le premier sur les lieux, est primordial.
Il doit éliminer une grande détresse et dans ce cas agir vite, tout en alertant le S.A.M.U.

 

Préambule

coeurPas d'inefficacité circulatoire

Le bilan vital, pratiqué en peu de temps a permis d'éliminer une inefficacité circulatoire ou arrêt cardiaque. En effet la personne est :

Attention

  • Toute personne ayant un bilan vital rassurant (consciente) peu en quelques secondes perdre conscience avec un pouls carotidien absent
  • La mort subite est la complication imprévisible de toute détresse cardiaque

 

Reconnaître

Il est difficile de dépister une urgence cardiologique d'autant que certains signes ont des manifestations respiratoires, digestives voire osseuses (faux rhumatismes) !

Ecoutez, Observez, Entendre

Ecoutez

Observer

Entendre

Analysez une douleur thoracique

Si la personne se plaint d'une douleur à la poitrine, il est très important de bien l'analyser afin de dépister LA détresse cardiaque absolue: l'infarctus du myocarde.

▷ savoir + : voir maladies cardiaques -> infarctus du myocarde (Module 2)

Douleur d'origine cardiaque probable

douleur coeurdouleur thoraxDans la forme typique, la douleur thoracique est très violente.
C'est un véritable étau qui broye la poitrine, en barre.
La douleur irradie souvent dans les mâchoires et parfois dans le bras gauche.
Le malade est en sueurs, angoissé avec nausées.
Cette douleur n'a rien à voir avec une petite douleur, type "point de côté", d'ailleurs le malade montre sa douleur, non pas avec un doigt mais avec la main entière qui se ressert sur la poitrine.

Elle peut survenir brutalement chez un patient jamais malade, même avant 40 ans ! Parfois, le malade a déjà eu des "crises d'alerte", même douleur mais lors d'un effort, et elle cède à la succion d'une pastille. Cette fois-ci le début est inhabituel, et le médicament est sans effet.

Attention

  • L'infarctus ne survient pas forcement à l'effort
  • mais souvent à 5 h du matin dans son lit

Douleur possible d'origine cardiaque

Comme toujours en médecine il n'y a pas que la forme typique avec tous les signes présents.
L'infarctus peut se manifester par d'autres signes plus sournois qui peuvent égarer. Il faut donc se méfier devant:

Attention

  • Associés à des nausées et une douleur plus épigastrique (niveau estomac) que thoracique, les signes peuvent orienter, à tort vers une maladie de l'estomac (ulcère)

Douleur rassurante

Si la personne ressent une douleur sous forme de point de côté et la montre avec un doigt.

Examen

Conscience

La personne est en général  consciente sauf si le coeur "lâche" ou la pression artérielle s'effondre.
L'angoisse est fréquente.

Respiration

Elle est normale ou une détresse respiratoire est dépistée.

Attention

  • Une détresse respiratoire peut avoir comme origine une maladie cardiaque

Si une détresse respiratoire est constatée , elle se présente sous forme:

La personne qui "manque d'air" restreint sa parole qui devient brève.

Pouls

coeurOn mesure la fréquence cardiaque au niveau du pouls radial et en son absence au niveau de l'artère carotide.
On n'oubliera pas d'évaluer son amplitude, son rythme et sa symétrie droite-gauche.

Fréquences cardiaques (/mn)
 Adulte
 50 à 100
 Enfant (1 à 8 ans)
 70 à 140
 Nourrisson < 1 an
 100 à 160
 Nouveau-né < 1 semaine
 120 à 160

Tachycardie

Pouls supérieur à 100 /mn.

C'est l'accélération du cœur. La fréquence cardiaque (F.C.) est augmentée (>100 ou plus). Toutes les situations de détresse entraînent, au début, une tachycardie.
Parfois il s'agit d'une "crise de tachycardie", le début et la fin sont brutaux. C'est le cœur lui-même qui « s'emballe ».

Bradycardie

Pouls inférieur à 50 /mn.

C'est la baisse de la fréquence cardiaque (<50). Elle se rencontre isolément lors d'un malaise. Par contre, lors d'une détresse grave (asphyxie ou état de choc, par exemple), la bradycardie succède à la phase de tachycardie. Elle traduit l'agonie du malade. Si rien n'est fait le cœur va rapidement s'arrêter et, en général, définitivement malgré les manœuvres habituelles, car le cœur a bien souffert... avant de s'arrêter.

Extrasystoles

extrasystoleLa personne peut ressentir des"trous d'air" "des pauses" "un déclic" dans son coeur.
En prenant le pouls en permanence, on constate un battement en dehors du rythme régulier suivi d'une pause avant la reprise régulière des contractions.
Ces extrasystoles peuvent survenir en salves.
En temps normal, elles ne sont pas inquiétantes.
En présence d'une douleur thoracique, elles peuvent annoncer une fibrillation ventriculaire (inefficacité circulatoire).

Arythmie

Le rythme est totalement irrégulier

▷ savoir + : voir maladies cardiaques -> troubles du rythme (Module 2)

Anomalies de la symétrie du pouls

En dehors des causes locales (Compression d'une artère par un hématome, une fracture) ou d'un caillot de sang qui bouche une artère (Artérite: Ischémie aigue d'un membre), il est important de palper systématiquement les 2 artères radiales et/ou fémorales en présence d'une violente douleur thoracique ou abdominale ( Déchirure partielle de l'aorte appelée dissection de l'aorte). Certes cas exceptionnel mais dramatique.

▷ savoir + : voir dissection aortique (Module 2)

Tension artérielle

Elle est normale ou élevée.

En cas de chute tensionnelle associée à une douleur thoracique et une détresse respiratoire (OAP) la situation est très critique et nécessite d'extrême urgence l'intervention d'une équipe médicale (infarctus massif avec pompe cardiaque défaillante).

La tension normale est de:

La tension varie en permanence. La prise de tension est un instantané.

Hypertension

Une tension élevée en permanence entraîne une surpression dans les vaisseaux. Le risque est l'usure précoce des vaisseaux et le risque d'éclatement (voir encore la référence au pneu !) dans le cerveau (ou Accident Vasculaire Cérébral), dans le ventre (rupture d'un anévrysme de l'aorte).
L'HTA fatigue aussi le cœur qui s'use prématurément.

Lors d'un accident, la peur et la douleur entrainent au début une H.T.A. L'état de choc ne se révèlera que plus tard !!!.

Hypotension

Il est important de comparer les chiffres obtenus aux chiffres habituels du malade.
Des personnes de petit poids vivent avec des tensions de 8 à 9. Une tension artérielle inférieure à 7 de maximum traduit certainement un problème majeur.

Note

  • Un collapsus n'est pas toujours en rapport avec une hémorragie
  • Il peut s'agir d'un choc cardiogénique, mais exceptionnel

Peau

La cyanose est rare
La douleur peut se traduire par des sueurs et/ou de la paleur (dont l'origine n'est ni une asphyxie, ni une hémorragie )
La présence de marbrures aux membres inférieurs est très inquiétante.

Etat des extrémités

Il est important d'examiner les mains du malade et d'apprécier chaleur, couleur et état d'humidité.

Troubles digestifs

Nausées ou/et vomissements sont possibles lors d'une violente douleur thoracique.
Des sueurs sont présentes.
Ces signes peuvent égarer le diagnostic vers une urgence digestive.

Critères de gravité

fibrillationToute urgence cardiologique nécessite l'appel au centre 15 et l'intervention rapide d'une équipe médicale (SMUR) même s'il n'existe pas de signes de gravité.
Car à tout instant le coeur peut défaillir.

Si la situation est préoccupante, tout le matériel de réanimation cardio-respiratoire doit être à disposition sur place (et non pas rester dans l'ambulance)

Conclusion

Bilan normal

Il ne faut pas se contenter de prendre les constantes vitales pour conclure que le bilan est anormal sous prétexte que le pouls est à 45 ou la tension à 18 ou 8.
L'analyse des circonstances, des signes exprimés sont souvent de plus grandes valeurs pour dépister l'urgence cardiologique.

Attention

  • Il est très difficile de donner une valeur à partir de laquelle la fréquence est "anormale". Cela est fonction du contexte.
  • Une personne venant de faire un effort et ayant un pouls à 120 c'est physiologique
  • Une personne dans son fauteuil, avec une violente douleur thoracique et un pouls a 120 c'est anormal
  • Une personne ayant de la fièvre et un pouls à 120 c'est anormal mais c'est secondaire à l'infection. Le coeur n'y ait pour rien
  • Une vieille dame qui fait un malaise dans la rue en faisant son marché avec un pouls à 45, c'est anormal
  • Mais une personne qui dort avec un pouls à 45. C'est normal. Il consomme peu
  • Un sportif au repos avec un pouls à 45, c'est aussi normal
  • Un enfant avec une cyanose intense et un pouls à 60. C'est très très inquiétant car si la détresse respiratoire n'est pas immédiatement soignée (ablation de corps étranger et oxygène) le coeur va s'arrêter.
  • Une tension à 18 (ou 180) de maxi chez une personne qui a peur, stressé n'a aucune valeur prédictive.
  • Une tension à 8 (ou 80) chez une jeune femme de petit poids qui déclare que sa tension est toujours basse ne doit pas affoler...

Bilan anormal

Chaque maladie cardiaque a ses signes particuliers (voir ci-dessous)

Faux signes cardiaques

Pour compliquer, il y a des situations où on pourrait croire à une urgence cardiologique.
Ex: une personne dans un avion a un malaise, elle est pâle, en sueurs, un pouls filant, lent et un souffle court. On s'oriente vers un malaise cardiaque mais quelques instants plus tard il vomit et tout va mieux. En fait voyageant en classe affaire il avait un peu trop abusé du champagne.
Pour un non médecin et en attendant, on fait comme si. On n'a pas le choix.

Pourquoi ?

En théorie, l'ambulancier n'a pas à se préoccuper de l'origine de la détresse.
Le dépistage d'un infarctus du myocarde fait exception à la règle car obligation d'une chaine de secours sans faille.

Conseil

  • Les causes sont abordées rapidement.
  • pour en savoir +, se reporter au chapitre maladies cardiaques

Comment devient-on cardiaque?

Urgences sans antécédents

Une personne (même jeune) peut présenter brutalement, alors qu'elle n'a jamais été malade :

Il est important de pouvoir relier les signes cliniques à une maladie du coeur.

Maladie cardiaque chronique

La personne se sait cardiaque. Elle est suivie par un cardiologue et prend des médicaments pour le coeur.
A tout instant une rechute aigue peut survenir.

Infarctus du myocarde

infarctus 3La douleur est typique : violente douleur thoracique en barre, qui "broie", irradiant parfois dans le cou ou dans les épaules et les bras.
A tout moment le cœur peut brutalement s'arrêter.
D'autres signes sont parfois associés:

▷ savoir + : voir maladies cardiaques -> infarctus du myocarde (Module 2)

Insuffisance cardiaque aigue

Le patient "cardiaque" peut faire une poussée aigue.
La manifestation la plus visible est une dyspnée (difficulté à respirer).
Coeur et poumon sont souvent liés et il est difficile de savoir quel organe est en cause.

▷ savoir + : voir maladies cardiaques -> insuffisance cardiaque (Module 2)

Oedème aigu du poumon

Sa forme typique est de plus en plus rare car l'insuffisant cardiaque se soigne.

Le plus souvent elle se manifeste par une simple dyspnée et il est difficile de faire la distinction entre une origine cardiaque ou respiratoire.

Troubles du rythme cardiaque

Il existe des urgences cardiologiques qui ont pour cause une modification du rythme cardiaque. On parle de troubles du rythme cardiaque.

Plusieurs manifestations sont possibles:

▷ savoir + : voir maladies cardiaques -> trouble du rythme (Module 2)

ecg

Embolie pulmonaire

C'est une maladie cardiaque à retentissement principalement respiratoire.
Elle se manifeste par des signes variables fonction de la taille du caillot de sang qui se bloque dans la circulation sanguine

Certaines circonstances doivent attirer l'attention vers cette maladie:

▷ savoir + : voir maladies cardiaques -> embolie pulmonaire

Dissection aortique

Brutalement l'aorte se déchire sauf l'enveloppe externe.
Il y a une forte douleur thoracique dans la poitrine qui irradie vers le bas. L'état de choc est présent ainsi que parfois l'abolition de certains pouls (d'où l'obligation de prendre le pouls des 2 côtés en présence d'une douleur thoracique) . Voir blog

Quoi faire ?

Alerter

alerte coeurToute détresse cardiaque donne lieu à un appel au 15 pour bilan et avis.

Chaine de secours

Le rôle de l'ambulancier est de dépister la détresse cardiaque, d'alerter, de pratiquer les gestes de secours si besoin et de surveiller en attendant l'arrivée des secours médicalisés.
Il ne doit pas rompre la chaine de secours en omettant de transmettre le bilan au 15 et en transportant le patient sans avis.
Rappelons qu'un patient rassurant peut faire un arrêt cardiaque brutal.

chaine secours

En France, le transport d'une détresse cardiaque est du domaine médical. (SMUR)
Si le régulateur médical juge que le risque est faible, le transport ambulancier est possible.

Rassurer, Réchauffer

Un cardiaque est très angoissé, il faut le rassurer
Si le patient le réclame, une couverture isotherme le réchauffera.

Position 1/2 assise

masque oxygene-1C'est LA Position.
D'ailleurs le malade la demande.
Si par malheur la personne fait un arrât circulatoire, il sera allongé sur un plan dur.

Oxygéner

Elle ne peut être que bénéfique pour le cardiaque.
Il s'agit d'une inhalation puisque la personne respire.
La restriction pour l'insuffisant respiratoire chronique (effet paradoxale de l'oxygène) n'est plus d'actualité..
Cela permet de donner de l'oxygène sans retenu à une personne aux antécédents cardiaques ou/et respiratoires.
Rappelons qu'il est souvent difficile devant une détresse respiratoire (dyspnée) de savoir si l'origine est pulmonaire ou cardiaque.

9 litres / mn est largement suffisant voir moins si la personne est mal à l'aise sous son masque.

◁ Revoir Oxygénothérapie

Assister le patient  dans la prise de son traitement

Le patient qui a une douleur thoracique de temps en temps a l'habitude de prendre une pastille de trinitrine ou spray sous la langue.

Attention

  • Si la douleur persiste ou est inhabituelle (par ex. non déclenché par l'effort)
  • On doit la considérer comme suspecte. On parle de syndrome de menace
  • Jusqu'à preuve médicale du contraire, on considère qu'il s'agit d'un infarctus du myocarde

Surveiller

Il faut rester attentif, car les maladies cardiaques ont la particularité de se dégrader en quelques secondes.
Le risque majeur est l'inefficacité circulatoire ou mort subite (fibrillation ou arrêt)
La surveillance visuelle est indispensable et surtout permanente.

 

Attention

  • Le pouls carotidien sera pris
  • Dès l'absence de pouls la personne est allongée et le massage cardiaque débuté
  • L'inhalation sera remplacée par une insufflation au ballon
  • La mort subite d'origine cardiaque réagit bien à la défibrillation

Points clefs

  • Dépister l'infarctus du myocarde
  • Douleur thoracique en barre, irradiant dans le bras gauche = infarctus ?
  • Une maladie cardiaque peut se manifester par une détresse respiratoire
  • Toujours alerter
  • 1/2 assis, oxygéner
  • Surveillance visuelle permanente
  • Mort subite toujours possible
  • Ne pas rompre la chaine de secours en transportant sans transmission au 15

Conseil

 


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Dr Pierre BLOT chim