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Bilan, gestes et transport

Bilan circulatoire

Recherche urgence circulatoire

Le bilan ayant éliminé un arrêt cardio-respiratoire, la recherche d'un état de choc est moins évident que l'asphyxie facilement observable même à distance.
Les signes principaux sont la soif, la pâleur, le pouls rapide et surtout une tension basse voire imprenable mais avec un pouls carotidien présent.
Les signes de gravité sont: épuisement, agitation ou désorientation puis somnolence . Le coeur peut s'arrêter.
Les gestes de secours consistent en alerter, réchauffer, rassurer, oxygéner et positionner  1/2 assis si la conscience est conservée.

Avertissement

  • Au cours de la progresssion du bilan, si un état de choc est détecté:
    • Le bilan est interrompu pour pratiquer les gestes de secours

 

Comprendre

 

Conseil

La détresse circulatoire a plusieurs noms: état de choc, collapsus, hypotension

 

plaie femoralePréalable : Saignement artériel

Le bilan vital a peut être dépisté une plaie  qui saigne fortement.

Il s'agit d'une plaie artérielle car:

compressionAvant de poursuivre, il faut immédiatement arrêter le saignement par un point de compression.

L'hémorragie externe est stoppée mais la perte sanguine a pu être abondante. Il faut donc absolument rechercher une détresse circulatoire.

◁ Revoir plaie artérielle

 

Reconnaître

circulationDépistage difficile

La détresse est moins évidente que pour l'asphyxie.
Elle demande de l'attention et la prise de quelques constantes vitales.
Il y a des circonstances  où on peut s'attendre à trouver un état de choc:

Ecoutez, Observer

Ecoutez

Observez

Examen

Conscience

Toute anomalie circulatoire peut se répercuter sur le cerveau.
Tout est possible: de la conscience normale à l'inconscience en passant par la désorientation ou l'agitation.
Elle est conservée au début avec des bourdonnements d'oreilles, vertiges, sensation de soif et d'angoisse, puis dans les formes graves, la conscience s'altère rapidement après une phase d'agitation. Une convulsion est toujours possible.
La soif est une réponse à la baisse de la quantité de sang dans les vaisseaux (Sang = plasma = eau ).
Le bâillement est un signe d'ennui, de faim mais aussi de mauvaise perfusion du cerveau. Petit signe mais dans ce contexte signe de grande valeur !
Attention aux malades agités. La relation avec un état de choc n'est pas toujours évidente...

Pouls

poulsOn mesure la fréquence cardiaque au niveau du pouls radial et en son absence au niveau de l'artère carotide.
On n'oubliera pas d'évaluer son amplitude, son rythme et sa symétrie droite-gauche.
On comparera le pouls des 2 côtés.

En Résumé:

Fréquences cardiaques (/mn)
 Adulte
 50 à 100
 Enfant (1 à 8 ans)
 70 à 140
 Nourrisson < 1 an
 100 à 160
 Nouveau-né < 1 semaine
 120 à 160

 

Attention

  • Il est très difficile de donner une valeur à partir de laquelle la fréquence est "anormale". Cela est fonction du contexte.
  • Une personne venant de faire une effort et ayant un pouls à 120 : c'est physiologique
Tachycardie

Pouls supérieur à 100 /mn

Bradycardie

Pouls inférieur à 50 /mn (exceptionel)

Respiration

Elle peut être normale ou rapide (tachypnée)

Tension

Elle est variable: haute, normale, basse, voire effondrée ou imprenable.

▷ Voir paramètres circulatoires (Module 2)

Extrémités

Elles sont chaude ou froides, moites (sueurs)  ou sèches

Peau

Elle est de couleur habituelle ou plus pale voire rouge.
La recherche de marbrures aux membres inférieurs est un plus.

 Coloration
 □normale
 □sueurs
 □paleur
 □cyanose
 Pouls
......../mn
 □bien perçu
 □mal perçu
 □filant
 □absent
 TA
 Max:.......
 Min:.........
 □imprenable

 

Temps de recoloration

Un petit signe intéressant: On appuie sur la peau, par ex au niveau du front. La zone blanche de la pression normalement se recolore rapidement.
Ce qui n'est plus le cas, lors d'une détresse circulatoire.

Couleur des conjonctives

En tirant un peu la paupière inférieure, on découvre une zone blanche avec des petits vaisseaux rouges.
En présence d'une hémorragie importante, la zone est très blanche.

Critères de gravité

C'est l'expérience qui permettra de bien repérer les critères de  gravité qui rendront obligatoire l'alerte au 15.
Au moindre doute, il est préférable de passer un bilan au SAMU.
Encore faut-il qu'il soit exact. La plus grosse erreur serait de minorer le tableau clinique.

Quelques conseils pour débusquer un cas grave :

Conclusion

Bilan normal

Le pouls est régulier, bien frappé entre 50 et 100/mn en situation de repos et de non stress
La tension artérielle est normale.
Les extrémités sont roses et chaudes

Attention

  • Il y a de nombreux pièges
  • Le contexte est extrêmement important
    • Pouls rapide après effort physique ou stress ou douleur...
    • Tension élevée pour les mêmes raisons
    • Tension naturellement aux limites basses ( 80 à 100)

 ▽△ Annotation feuille surveillance
 Coloration
 oknormale
 □sueurs
 □paleur
 □cyanose
 Pouls
....80..../mn
 okbien perçu
 □mal perçu
 □filant
 □absent
 TA
 Max:....120...
 Min:....80.....
 □imprenable

Etat de choc

Conseil

  • La détresse circulatoire, c'est la mauvaise perfusion du corps.
  • Prenez tous les organes vitaux et rechercher une manifestation clinique

Conscience

Selon le degré de gravité: de la conscience normale à l'inconscience en passant par la désorientation ou l'agitation.

Des petits signes sont à rechercher:

Pièges

  • Attention aux malades agités. La relation avec un état de choc n'est pas toujours évidente...
  • Mais une personne calme, repliée dans un coin peut aussi être en choc.

Pouls

Il est rapide (tachycardie), souvent filant, il n'est pas très tonique
(Exceptionnellement le pouls est au contraire lent...)

La forme ultime est l'absence de pouls périphérique (radiale), mais dans tous les cas, les pouls carotidiens ou fémoraux sont perçus.

Note

  • Pour certains secouristes l'état de choc, c'est:
    • pouls carotidien +
    • pouls radial = 0

chocRespiration

Elle peut être normale ou rapide (tachypnée)

Tension

Elle est variable, le plus souvent basse, voire effondrée ou imprenable. C'est même le critère d'état de choc pour des secouristes de base.
Mais une tension normale ou élevée, surtout au début est possible.

Extrémités

Elles sont froides, moites (sueurs) mais rarement cyanosées.
Mais il y a d'autres origines: détresse respiratoire, froid, stress....
Et comme toujours en médecine, il y a des exceptions; choc allergique: peau chaude et rouge !

Peau

La pâleur est présente si la cause est une hémorragie.
marbruresMais elle peut correspondre à une simple frayeur, une douleur...

Il y a parfois sur les membres inférieurs principalement sur les cuisses, voire sur les genoux des zones bleutées en "carte de géographie" appelé "marbrures" (comme du marbre).

 

Notes

  • Le diagnostic d'état de choc ne repose pas sur un seul signe mais sur l'association de plusieurs
  • Le contexte est aussi important à connaître pour relier les petits signes et choc
  • Ex: une personne qui baille devant la télé, ce n'est pas la même chose qu'un bâillement chez une personne ayant eu un malaise

 ▽△ Annotation feuille surveillance
 Coloration
 □normale
 □sueurs
 okpaleur
 □cyanose
 Pouls
....130..../mn
 □bien perçu
 okmal perçu
 okfilant
 □absent
 TA
 Max: 60.....
 Min:....-.....
okimprenable
 (  ok plusieurs choix possibles)

Autre méthode de synthèse (Source SDIS Calvados) :
En résumé ( Référentiel officiel PSE)

D'autre signes peuvent traduire une détresse circulatoire comme :

 

Pourquoi ?

En théorie, l'ambulancier n'a pas à se préoccuper de l'origine de cet état de choc d'autant que, sauf exception, l'attitude est la même.

Conseil

  • Les causes sont abordées rapidement.
  • pour en savoir +, se reporter au chapitre maladies ou traumatisme qui détaille certaines détresses circulatoires

Quelques points de détail seront néanmoins utiles pour mieux orienter le médecin régulateur du SAMU et pratiquer certains gestes particuliers

Traumatisé

Si la relation entre traumatisme et état de choc ne fait aucun doute, la raison du choc est plus compliquée.
En effet la frayeur de l'accident, la douleur... peuvent se manifester par pâleur, sueurs, pouls et respiration rapide...et une hémorragie interne grave par une tension normale ou élevée (au moins au début).

Quelques informations pour orienter vers un saignement important:

▷ Voir : trauma thorax, abdomen, bassin

▷ Voir : polytraumatisé

Rupture de la rate

Un simple coup sur le côté gauche, parfois passé inaperçu peut déchirer la rate, parfois quelques jours plus tard.

Brûlé

Une brûlure de grande surface est toujours choquante d'abord par la douleur puis par la brûlure (mais survient un peu plus tard).

▷ savoir + : voir brûlures

Hémorragie digestive

Le vomissement de sang ou hématémèse en grande quantité est évident
Hématémèse et rectorragie en même temps sont un critère de gravité (saignement par le haut et le bas).

Il faut recueillir les vomissements

▷ savoir + : voir maladies -> hémorragies digestives

Par contre les autres hémorragies extériorisées sont rarement à l'origine d'un état de choc: épistaxis, otorragie, hématurie, hémoptysie

▷ savoir + : voir maladies -> hémorragies extériorisée

geuGrossesse extra utérine ou G.E.U.

Il s'agit d'une femme pouvant avoir des enfants qui a un malaise. Elle est pâle.

Quelques questions délicates sont à poser:

▷ Savoir + : voir mère et enfant-> grossesse extra utérine

Attention

  • Toutes les GEU ne se manifestent pas par un état de choc.
  • Mais au cours du transport la situation peut parfois se compliquer rapidement
  • Un tableau d'emblée de collapsus dramatique est une urgence non exceptionnelle

Fausse couche

La perte d'un foetus s'appelle une fausse couche.
L'hémorragie extériorisée est appelée métrorragie.
Le diagnostic est facile puisque la personne s'en aperçoit.
Contrairement à la GEU, même si la perte sanguine semble faussement abondante, la chute tensionnelle est plus rare.

(L'hémorragie de la délivrance survient après un accouchement)

anevrysme aorteRupture d'un anévrysme de l'aorte abdominale

Chez une personne âgée, l'aorte abdominale peut grossir, faire une hernie puis éclater.
La déchirure est progressive ou brutale d'où toutes les variantes de la simple douleur abdominale à la mort rapide.

▷ Savoir + : voir Module 2 : maladies des artères

Autres causes plus rares

Choc allergique

allergieou choc anaphylactique.
Après la prise de certains médicaments, la peau peut devenir rouge, chaude et la tension artérielle s'effondrer

▷ Savoir + : Choc anaphylactique

douleur thoraxChoc cardiogénique

Certains infarctus du myocarde dramatiques peuvent associer douleur thoracique, état de choc et OAP

▷ savoir + : voir maladies (Module 2)-> infarctus du myocarde

Choc infectieux

Une infection sévère avec septicémie souvent associée à une urgence chirurgicale abdominale (péritonite) est à l'origine d'un choc dit septique.

▷ savoir + : voir infection

Quoi faire ?

Alerter

Toute détresse circulatoire donne lieu à un appel au 15 pour bilan et avis

Rassurer, Réchauffer

Le réchauffement est un confort pour le malade ou blessé et souvent réclamer, mais n'a pas prouvé son utilité.

Position

I/2 assisElle est variable selon les circonstances et l'intensité du choc.

1/2 assise

Pour certains il est recommandé d'éviter une position trop assise.
(Il faut que le sang puisse monter au cerveau)

PLS

réservé à la personne inconsciente ou somnolente

Attention

  • Une fausse route est possible chez une personne simplement fatiguée, ce qui est le cas d'un état de choc

Plat dos

réservé au traumatisé conscient avec douleur du rachis

hamacJambes surélevées

si l'état est gravissime, mais dans ce cas il faut maintenir cette position ensuite.

En cas de détresse circulatoire majeure par hémorragie massive et de crainte d'un arrêt cardiaque,  on peut surélever les 2 membres inférieurs à 90 °, mais attention +++, jusqu'à l'arrivée de soins médicaux, cette position doit alors être conservée !

(Discutable pour le choc cardiogénique)

position 1              position 2

oxygenerOxygéner

Elle ne peut être que bénéfique.
Il s'agit d'une inhalation puisque la personne respire.
9 litres / mn est largement suffisant voir moins si la personne est mal à l'aise sous son masque.

◁ Revoir Oxygénothérapie

Assister le patient  dans la prise de son traitement

Le patient qui fait une poussée aigue d'une maladie chronique prend des médicaments.
Il peut donc de sa propre initiative prendre une prise supplémentaire.
Plus délicat, le médecin régulateur du 15 peut ordonner après analyse du bilan transmis la modification du traitement.

Surveiller

L'hémorragie interne ou extériorisée va continuer, il faut donc rester attentif.
La surveillance visuelle est indispensable et surtout permanente.
Ne pas déplacer, si possible la personne car tout mouvement brusque peut arrêter le coeur.

A tout instant la situation peut se dégrader:

Si ce n'est déjà fait, les 2 membres inférieurs sont mis à 90 ° et la position est maintenue tout en pratiquant par une autre personne le MCE.
La défibrillation est peu ou pas efficace.

En résumé (Réferentiel officiel , PSE)

Le risque d'aggravation brutale avec arrêt cardio-respiratoire est majeur, notamment lors de manoeuvre de déplacement de la victime.

On doit éviter tout déplacement de la victime sauf pour la soustraire à un danger vital, réel, immédiat et non contrôlable.

 

Organigramme

 ▽△ Organigramme complet du bilan et gestes détresse circulatoire

 

Points clefs

  • Choc = Hémorragie mais pas toujours
  • Chaque organe a un signe
  • Pâleur, soif , pouls rapide, chute tension
  • Alerter, rassurer, réchauffer
  • Oxygénation 9 l / mn par inhalation
  • Jambes surélevées si état grave
  • Ne pas rabaisser les jambes
  • Ne pas déplacer brutalement

Conseil

 


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Dr Pierre BLOT chim