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Bilan, gestes et transport

malaiseBilan vital

Arret circulatoire

Avant d'arriver à cette page, nous avons recherché d'autres détresses. Mais dans la réalité tout se passe en quelques secondes et on arrive rapidement à la question essentielle: la personne inerte est-elle en état de mort apparente ?
Reconnaitre l'inefficacité circulatoire est facile: chez une personne inconsciente et ne respirant plus, il suffit de vérifier l'absence de pouls carotidien.
Les gestes élementaires de survie ou G.E.S. ont pour but de maintenir la circulation et la respiration.
Ils combinent MCE, défibrillation, insufflation et LVA .

 

 

arret

 


 

Pourquoi

La circulation sanguine qui amène les éléments nutritifs (dont l'oxygène) est interrompue car la pompe cardiaque est arrêtée ou inefficace (fibrillation).
Le cerveau n'est plus irrigué: la personne perd conscience et cesse de respirer.

◁ Revoir notions de base d'anatomie et de physiologie.

Savoir + :

Les causes sont multiples d'origine :

A noter que parmi toutes ces possibilités, "la plus récupérable" est la fibrillation ventriculaire par infarctus du myocarde puisque l'usage d'un défibrillateur permet de faire SOUVENT repartir le cœur.
Après 45 ans , la mort subite est le plus souvent d'origine coronarienne (infarctus).
Dans 50 % des cas il y avait des signes précurseurs.
Il s’agissait de douleur thoracique en étau mais intermittente (56%) de 4 semaines à 1 h avant, de dyspnée (essoufflement) continue depuis quelques jours (13%), malaise ou palpitations (4%).
10 % ont pensé qu’il s’agissait d’un banal rhume.

Le coeur est-il vraiment en arrêt ?

Pas toujours, Le coeur est soit en :

▷ Savoir + : Tout savoir sur les détresses respiratoires, cardiaques... (Niveau DEA ambulancier et +)

- Anticipez

En présence d'une grave détresse, à tout moment le coeur "peut lacher ", d'où l'importance de reconnaitre lles signes précurseurs, de pratiquer des gestes de sauvegarde et surtout d'alerter.

Reconnaitre l'arrêt circulatoire

Rappelons l'ensemble des signes de l'inefficacité circulatoire ou arrêt cardio-respiratoire , arrêt cardio-cirulatoire

poulsAprès avoir observer les autres signes en approchant de la victime.
La seule chose à faire est de vérifier l'absence de pouls au niveau d'un gros tronc artériel: carotide ou fémorale
Cela pour un professionnel, le grand public ne le recherche pas.

Inconscient

aréactif sans mouvements, sauf parfois une courte phase de convulsions ou de petits mouvements
(Les cellules du cerveau ne sont pas contentes et piquent une colère électrique avant de mourir ...)
La personne ne répond pas aux questions

Pas de pouls carotidien

pouls carotidienpouls absenthorlogeOn pose trois doigts sur la ligne médiane de la face antérieure du cou (niveau pomme d'Adam), puis on les fait glisser vers l'arrière . Lorsque l'on sent un creux (entre la trachée et le muscle), on artere carotideenfonce délicatement les doigts

La pulpe des doigts médians comprime modérément l'artère. Il ne faut pas comp femoraleutiliser le pouce, car il y a une artère qui le traverse et on risque de prendre son propre pouls !

 

Si l'accès au cou n'est pas possible, on prendra le pouls fémoral au pli de l'aine.

Attention

  • Il est inutile de rechercher le pouls radial, et encore moins d'écouter le cœur au stéthoscope ou de prendre la tension artérielle
  • Beaucoup de personnes commencent à prendre le pouls carotidien trop en avant
    • Il ne se palpe pas au niveau de la trachée, mais entre 2 muscles du cou
 

Arrêt respiratoire ou apnée

apneeapneehorlogePar un coup d'oeil rapide au thorax et l'abdomen (ventre), on confirme que les mouvement respiratoires sont arrêtés.
Aucun souffle d'air ne sort de la bouche en appliquant sa joue près de la bouche de la victime.
En cas de doute (éclairage insuffisant, vêtements épais…), on glisse une main sur la poitrine ou/ et la partie haute du ventre.

Note : Tout de suite après un arrêt brutal du coeur, il peut y avoir quelques soubressauts (dis gasps) pendant un bref instant.

Recherche respiration avant ou après le pouls carotidien ?.
La prise du pouls est plus rapide et en son absence il est alors inutile de regarder la respiration.
Pour le témoin peu formé on oublie la prise de pouls

Autres signes

horlogemydriaseIls seront recherchés en quelques secondes (<10 s.) afin de confirmer l'inefficacité circulatoire :

Pâleur ou cyanose

Pupilles dilatées
des 2 côtés droit et gauche. On parle de mydriase
Elle est liée à la souffrance du cerveau. Son apparition est parfois retardée.

Notes

  • On rappelle que pour le grand public, on se contente de l'inconscience et de l'arrêt respiratoire. Le pouls carotidien n'est pas recherché (trop compliqué et trop long).
  • En résumé, le diagnostic est donc simple et repose sur l'absence de signe de vie:
    • Victime inconsciente
      • ne bougeant pas
      • ne réagissant pas
      • ne respirant pas
      • sans pouls carotidien

◁ Revoir détresse cardiaque

Chaîne de secours

Délai de mise en route

anoxie delai horlogeLa survie est conditionnée par le délai de mise en œuvre de la réanimation qui doit être le plus court possible.
L'organe qui souffre le plus est le cerveau. Après quelques minutes vont apparaître des lésions irréversibles.

Chaque minute perdue diminue de 10 % les chances de survie.

3mn sans intervention = Souffrance cérébrale irréversible

Après 8-10 mn sans RCP = Chances de survie nulles

Il faut donc intervenir le plus tôt possible d'où l'obligation d'une chaîne de secours avec formation des premiers témoins.

 

▷ Voir Vidéo: 4 minutes pour sauver une vie (staying alive)


 ▽△ Affiche délai de survie

 

chaine 2

chaine 3

 


Alerte

portablealerteDès la constatation de l'arrêtt cardiaque, on demandera à un témoin d'alerter (vous êtes la personne professionelle la plus compétente et donc immobiliser pour pratiquer immédiatement les gestes élementaires de survie)
L'appel au 112 ou 15 ou 18 précisera que la victime est en arrêt.

▷ Savoir + : Organisation des secours 15-SAMU-SMUR

 

Du témoin aux secours spécialisés

Protéger --> Alerter --> Secourir (P.A.S.)

La chaine de secours ne peut fonctionner sans son premier maillon: les témoins qui protègent, donnent l'alerte et pratiquent les gestes de secours.

chaine survie

chaine survie

Durée des gestes de secours

Ils seront poursuivis jusqu'à l'arrivée des secours spécialisés et/ou du défibrillateur.
Ils seront d'autant plus efficace que le délai de mise en route est bref.
Des survies (sans séquelles) sont possibles audelà de 30 mn.
Il est utile de penser à noter l'heure de début de la réanimation.

▷ Voir brève sur le blog (Survie à 45 mn de MCE)

Gestes à faire

alerterLa réanimation sera immédiatement entreprise. Il est utile de penser à noter l'heure de début de la réanimation
Ne pas oublier l'alerte précoce au centre 15.

Le risque d'un arrêt cardiaque est la mort de la victime à très brève échéance. En effet, l'apport d'oxygène est indispensable, en particulier au niveau du cerveau et du coeur, pour assurer sa survie. Au cours d'un arrêt cardiaque, les lésions du cerveau, consécutives au manque d'oxygène, surviennent dès la première minute.

Installation

horlogeLa personne doit être installé en position plat dos (décubitus dorsal)
Si la personne est sur le ventre, elle doit être retournée rapidement

Attention

  • Inconscient avec respiration : PLS
  • Inconscient sans ventilation, ni circulation : à plat dos

▷ Voir fiche technique


 ▽△ Détail de la technique de retournement

 

retournementLe retournement se pratique à 2.
Il se pratique du coté opposé au regard de la victime.

1 er temps
- l'un , à la tête de la victime il prend à 2 mains la tête (front-occiput) et exerce une légère traction pour maintenir le cou dans l'axe
- l'autre se place du coté du retournement niveau milieu thorax-abdomen, en gardant une distance correspondant au corps de la victime
- Il met le membre supérieur opposé le long du corps, celui du côté du retournement au-dessus de la tête

2 ème temps
- le premier suit l'axe du cou au moment de la rotation
- le second saisie hanche et épaule du côté opposé et fait basculer le corps vers lui

Un coussin sous l'occiput évite de modifier la flexion-extension du cou.
Si au cours du retournement, on confirme que la victime respire, on peut effectuer un demi-retournement permettant une pls.

Télécharger le réferentiel : Word, pdf , epub


 

mceMassage cardiaque externe

En l'absence d'un défibrillateur immédiatement disponible, il faut relancer la circulation sanguine en pratiquant un massage cardiaque externe.
Le rythme des compressions est d'au moins 100 par mn sans dépasser 120 /mn.
Les phases de compression et de relaxation doivent avoir la même durée.
La méthode consiste à compter de la manière suivante: « et 1 -et 2 - et 3...» en comptant ainsi « et» représente la phase de relaxation, «1» la phase de compression

◁ Revoir technique de massage cardiaque

Défibrillation

defibrillation defibrillationIl est possible, surtout si l'inconscience est d'apparition brutale  que le cœur soit inefficace par une mauvaise contraction du muscle cardiaque ou myocarde.
Il faut au plus tôt (idéal avant avant la 5 ème minute), utiliser un défibrillateur automatique pour le grand public et semi automatique pour les professionnels.
Si l’appareil n’est hélas pas à disposition immédiate, on pratique en attendant la réanimation cardiorespiratoire classique.
Par contre s'il est disponible on recommande depuis 2010 son utilisation immédiate sans MCE préalable.
Il faudra interrompre le moins longtemps possible le M.C.E. pendant la défibrillation.
Certains recommandent 2 mn de MCE avant le choc surtout pour les prises en charge tardive, après plus de 5 mn sans réanimation.
Après, on reprend immédiatement le M.C.E. pendant 2 mn.
Pour les professionnels, on vérifie le pouls carotidien à la fin de la 2 ème mn.
Si le choc a été efficace, le pouls réapparaît ainsi que la respiration.
S’il n’y a toujours rien on peut renouveler 2 autres fois le choc.
En cas d’échec, on poursuit la réanimation cardio-respiratoire en attendant les secours qui ont été prévenu dès le départ.

◁ Revoir défibrillation

▷ Voir Vidéo: une vie 3 gestes (Fédération Française de Cardiologie)

ventilationVentilation artificielle

Puisque la respiration est arrêtée, il est normal de pratiquer une respiration artificielle. Ce qui était préconisée.
Mais peu de personnes sont prêtes à faire du bouche à bouche.

Actuellement on conseille le MCE immédiatement sans ventilation artificielle au début, surtout si la perte de connaissance est brutale.
Le seul MCE sera suffisant sans ventilation artificielle pendant 3-4 minutes puisque nous avons accumulé un peu d'oxygène d'avance.

Cette attitude est celle enseignée pour le grand public. Libre à vous, si vous êtes 2, et que défibrillateur et insufflateur sont prêts d'associer rapidement MCE+défibrillation et insufflation.

Pour l'ambulancier si le ventilateur est à porter de main:

◁ Revoir ventilation artificielle

Liberté des voies aériennes

airway 3airway 7Rien ne sert d'insuffler, si les voies aériennes sont obstruées. Avant de débuter la ventilation artificielle, il faudra en quelques secondes :

◁ Revoir LVA

 

Dans quel ordre ?

Nous avons successivement évalué les fonctions vitales avec comme conséquence la pratique d'un geste de survie.

N'oublions pas d'alerter le centre 15 et de respecter la chaine de secours.
Dès la constatation de la détresse, il ne faut pas rester seul. L'alerte est indispensable afin de faire progresser la chaîne des secours, qui du témoin, passe au secouriste formé puis à l'ambulancier puis aux secours médicaux (SMUR, service d'urgence).

◁ Revoir chaine de secours


  • RCP
  • A
  • B
  • C
  • D
  • A pour Airway
  • B pour Breathing
  • C pour Circulation
  • D pour Défibrillation
airway
breathing
circulation
defibrillation

En résumé, les gestes élémentaires de survie (G.E.S.) ont pour but :

Il faut donc mettre en route immédiatement les séquences de la réanimation cardio-respiratoire (ou R.C.P.).
Il s'agit de combiner les gestes A + B + C en rajoutant le nouveau D

Les G.E.S. doivent être appliqués selon des règles précises.
L'ordre de mise en route des gestes de survie évolue et plusieurs combinaisons sont possibles

Le classique A B C est de plus en plus remplacé par :

C D B A

Il est à utiliser pour la mort subite (origine cardiaque probable avec fibrillation ventriculaire ?).
La reprise de la circulation est prioritaire. Il n'y a pas de dette en oxygène (pas d'asphyxie préalable) et les voies aériennes sont libres (vérifier quand même auprès des témoins qu'il n'a pas d'abord porté sa main à sa gorge et n'a plus parlé surtout au cours d'un repas)
Massage cardiaque  d'abord avec utilisation rapide du défibrillateur. Puis ventilation artificielle puis si elle n'est pas efficace on vérifie les voies aériennes...

Savoir +: Explication physiologiques (fichier pdf à télécharger))

A B C

A B C est toujours valable pour les arrêts succédant à une asphyxie surtout chez l'enfant. La défibrillation est peu efficace.

C D + 15

Pour le témoin, massage cardiaque sans ventilation avec recherche d'un défibrillateur automatique et surtout alerte 15 ou 112.

En résumé, tout n'est pas simple, mais avec quelques connaissances de physiologie et en connaissant l'origine de la détresse, on peut trouver la meilleure solution.


 ▽△ Résumé sous forme de tableau des gestes de réa

 

gestes de secoursarret-organigramme

 


▷ Voir autre vidéo de la féderation de cardiologie

 

mce-adolescentCas particulier : Enfant

Chez l'enfant, la conduite à tenir devant un arrêt cardiaque diffère de celle l'adulte, car la cause la plus fréquente est un arrêt de la respiration.
Un enfant âgé de 1 à 8 ans s'effondre ou est retrouvé inerte et allongé sur le sol.


Détails RCP enfant ▽

 

L'enfant est inconscient : il ne crie pas, ne répond pas à une question simple et ne réagit pas quand on le lui demande..

Appeler « à l'aide » si vous êtes seul

Cette action permet d'obtenir une aide de la part d'un témoin qui pourra alerter les secours et apporter le DAE.

Mettre l'enfant sur le dos
Assurer IMMÉDIATEMENT la liberté des voies aériennes comme chez l'adulte
  • Desserrer ou dégrafer rapidement tout ce qui peut gêner la respiration.
  • Basculer doucement la tête de l'enfant en arrière et élever le menton.
  • Apprécier la respiration tout en gardant le menton élevé pendant 10 secondes au plus
    L'enfant ne respire pas, aucun souffle n'est perçu et aucun bruit n'est entendu. Ni le ventre, ni a poitrine de l'enfant ne se soulèvent pendant les 10 secondes que dure cette recherche.
  • Faire alerter les secours et réclamer un DAE
    En présence d'un témoin, ce dernier alerte les secours et se munit d'un DAE pour l'apporter au sauveteur, qui pendant ce temps pratique la RCP.
    En l'absence de témoin, le sauveteur va débuter la RCP pendant 5 cycles (soit environ 2 minutes) avant de quitter la victime pour aller alerter les secours.
  • Pratiquer 5 insufflations initiales
    Le sauveteur doit réaliser 5 insufflations initiales avant de débuter les compressions thoraciques.
    Au cours de ces 5 premières insufflations, le sauveteur sera attentif aux réactions de l'enfant (mouvements, toux et reprise de la respiration).
  • Pratiquer une réanimation cardio-pulmonaire en associant des compressions thoraciques et une ventilation artificielle.
Poursuivre la réanimation
  • Allonger l'enfant sur le dos sur un plan dur, si ce n'est pas déjà le cas.
  • Réaliser 30 compressions thoraciques (voir techniques des compressions thoraciques chez l'enfant)
  • Après les compressions thoraciques, replacer la tête de l'enfant en arrière, élever le menton et réaliser 2 insufflations
  • Replacer, sans délai, la ou les mains sur la moitié inférieure du sternum et réaliser une nouvelle série de compressions thoraciques
  • Continuer ainsi en alternant 30 compressions avec 2 insufflations comme chez l'adulte .
  • La fréquence des compressions thoraciques est identique à celle de l'adulte. Elle doit être de 100 fois par minute.
  • Poursuivre la réanimation entreprise jusqu' :
  • Au relais par les services de secours
  • A la mise en oeuvre d'un DAE
  • A la reprise d'une respiration normale par la victime.

algorigramme-ac-enfant

 

Cas particulier : Nourrisson

Chez le nourrisson, la conduite à tenir devant un arrêt cardiaque est identique à celle de l'enfant, seules les techniques de ventilation artificielle et de compressions thoraciques diffèrent et on n'utilise pas le défibrillateur.


 ▽△ Détails RCP nourrisson

 

Un nourrisson est retrouvé inerte sur le dos, habituellement dans son lit.

Apprécier l'état de conscience

Le nourrisson est inconscient : il ne crie pas et ne se manifeste pas quand on l'appelle ou lorsqu'on le stimule

Appeler « à l'aide » si vous êtes seul

Cette action permet d'obtenir une aide de la part d'un témoin qui pourra alerter les secours.

Allonger le nourrisson sur le dos, si ce n'est pas déjà le cas
Assurer IMMÉDIATEMENT la liberté des voies aériennes
  • Desserrer rapidement tout ce qui peut gêner la respiration
  • Ramener doucement la tête de l'enfant en position neutre (dans l'axe) et élever le menton
Apprécier la respiration tout en gardant le menton élevé pendant 10 secondes au plus

Le nourrisson ne respire pas, aucun souffle n'est perçu et aucun bruit n'est entendu.
Ni le ventre, ni la poitrine du nourrisson ne se soulèvent pendant les 10 secondes que dure cette recherche.

Faire alerter les secours

En présence d'un témoin, ce dernier alerte les secours
En l'absence de témoin, le sauveteur débute la RCP pendant 5 cycles (soit environ 2 minutes avant de quitter la victime pour aller alerter les secours

Pratiquer 5 insufflations initiales
  • Le sauveteur doit réaliser 5 insufflations initiales avant de débuter les compressions thoraciques
  • Au cours de ces 5 premières insufflations, le sauveteur sera attentif aux réactions du nourrisson (mouvements, toux et reprise de la respiration)
mce-nourrissonPratiquer une réanimation cardio-pulmonaire en associant des compressions thoraciques et une ventilation artificielle
Poursuivre la réanimation
  • Réaliser 30 compressions thoraciques (voir techniques des compressions thoraciques chez le nourrisson)
  • Après les compressions thoraciques, replacer la tête du nourrisson en position neutre, élever le menton et réaliser 2 insufflations
  • Replacer sans délai les doigts sur la moitié inférieure du sternum et réaliser une nouvelle série de compressions thoraciques.
  • Continuer ainsi en alternant 30 compressions avec 2 insufflations.
  • La fréquence des compressions thoraciques est identique à celle de l'adulte et de l'enfant. Elle doit être de 100 fois par minute (on recommande plutot 120 /mn)

 

Aide à la réanimation médicale

Dès la constatation de l'état de gravité de la victime, la réanimation est entreprise tout en alertant le centre 15 .
Celui va envoyer sur place en France une équipe médicalisée (S.M.U.R.) .
On communiquera l'état clinique constaté à l'arrivée, les gestes effectués et l'évolution ainsi que les circonstances de la détresse.

Si nécessaire, surtout s'il y a plusieurs victimes une aide est apportée à l'équipe.

◁ Revoir techniques d'aide à la réanimation médicale

Aide à la pose du monitoring

electrodesscope3 électrodes autocollantes contenant une pâte sont collées sur le thorax du malade en triangle et reliées au scope sur batterie.
Le fil rouge est relié à l'électrode posée au niveau de l'épaule droite (rouge comme "right" ou droite en anglais)
Le fil jaune est relié à l'électrode posée au niveau de l'épaule gauche
Le fil vert ou noir est relié à l'électrode posée au niveau de l'aisselle gauche.
Il y a de nombreuses variantes, mais le principe est de former un triangle.
On peut utiliser 5 fils au lieu de 3

ecg triangle             fils ecg        electrodes ecg

Aide à la pose des électrodes du défibrillateur

dae 7La peau est essuyée pour avoir un contact sec.
Les électrodes autocollantes sont sorties de leur emballage,  et on enlève la protection.On les colle fermement (éviter les bulles).
On positionne les électrodes, le plus simple est :

On peut aussi surtout chez une personne très forte (obèse), placer une électrode dans le dos et l'autre au milieu du thorax.

rea medicalePoursuite de l'insufflation sur sonde d'intubation

Le médecin introduira une sonde dans la trachée de la personne. Cela permettra de faciliter la ventilation artificielle.
On vérifiera que la sonde est bien fixée, au besoin complétera avec un bout de sparadrap reliant sonde à la peau des joues.
Le masque de l'Ambu est enlevé et la prise femelle de la valve sera introduite dans l'embout plastique de la sonde.
La fréquence d'insufflation sera la même de 10 à 12 par mn, mais le volume d'insufflation sera plus faible (la moitié du ballon) ou mieux le thorax se soulève correctement.

Si le MCE est poursuivie par un autre personne, faut-il insuffler pendant le massage ou entre, les avis sont partagés ou on ventile sans tenir compte du massage.

Si le patient est déplacé, on tiendra d'une main la sonde et la machoire tout en continuant à "ballonner" de l'autree main.

Ajout d'oxygène

Le ventilateur sera relié à la bouteille présence d'oxygène à l'aide d'un tuyau plastique transparent et souple.
Le débit sera de 3 à 6 l/mn ( pas plus car risque de bloquer la valve unidirectionnelle).

◁ Revoir oxygénothérapie

aspirateur 2Aspiration trachéale

Si l'insufflation fait du bruit on aspire.
A l'aide d'un aspirateur de mucosités, une sonde d'aspiration stérile est prise avec des gants stériles ou une compresse stérile.
Elle est introduite dans la sonde d'intubation.
On aspire en retirant progressivement la sonde en s'arrêtant au niveau de la zone productive mais sans faire de va et vient ni rester trop longtemps .

◁ Revoir aspirateur de mucosités

perfusionSurveillance de la perfusion

Elle est suspendue au-dessus du malade avec un pied dit " à sérum" ou tenue à la main.
Le liquide coule goutte à goutte et l'orifice de ponction veineuse ne doit pas gonfler.
Du sang ne doit pas remonter dans la tubulure, soit la perfusion n'est pas assez haute ou il y a un obstacle sur le retour veineux: brassard à tension, garrot de pose de perfusion non enlevé (ça arrive), ou compression du bras.
Si la personne est déplacée, ON NE DOIT PAS CLAMPER la perfusion mais suivre la personne, bras tendu avec aucune tension au niveau de la tubulure.

 

▷ Voir fiche technique

Points clefs

  • Pouls carotidien absent = inefficacité circulatoire
  • A pour Airway , B pour Breathing, C pour circulation, D pour défibrillation
  • MCE ou et Défibrillation prioritaire si mort subite (séquence C D B A )
  • Si asphyxie première continuer la séquence classique A B C

Conseil

 


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Dr Pierre BLOT chim