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Bilan, gestes et transport

craneBilan vital

Inconscience

Saignement artériel et asphyxie par obstacle sont des événements exceptionnels et facilement identifiables.
Le bilan vital se focalise rapidement sur l'état de conscience.
La recherche de l'inconscience se fait en demandant à la personne de parler et de serrer la main.
Au besoin la tête sera mise en hyperextension.
Les questions suivantes sont : la personne respire-t-elle ? les pouls carotidiens sont ils présents ? 
Dès que l'inconscience avec respiration est confirmée, il faut combiner LVA et PLS.

 

inconsciente


 

Confirmation inconscience

En s’approchant du malade, la première chose que l’on voit, même à distance est son état de conscience: bouge-t-il et parle-t-il ?
Il faut répondre à 3 questions :

Conseil

  • La recherche de l'inconscience a comme UNIQUE but de vérifier si la personne est en arrêt respiratoire ou pire en arrêt circulatoire.
  • Si la personne esr inconsciente et respire, il faudra débuter la deuxième étape: le bilan des détresses.

questionLa réactivité est testée :

Pour ne pas oublier:

Conscient

conscientSi la réponse est positive, il n’y a donc ni arrêt respiratoire ou circulatoire.

Aucun geste vital n’est effectué, mais un bilan approfondi s’impose associé éventuellement à des gestes de prévention.

On laisse la victime dans la position où elle est le mieux.

Le patient sera surveillé et réexaminé à intervalles réguliers car il peut s’aggraver.

▷ Aller directement au bilan complet

.conscient

Savoir +

  • Exceptionnellement, une personne en arrêt respiratoire est conscient (drogué). En fait il est "absent" et "oublie" de respirer.
  • La simple stimulation le réveille et fait repartir la respiration.

inconscientInconscient

La personne ne répond pas et ne sert pas les mains.
Il est inutile de provoquer une douleur comme d'appuyer avec le dos de sa main sur le sternum et surtout pas en pincant le mamelon comme hélas on le voit encore.

Conseil

  • L'inconscience s'appelle aussi coma
  • L'examen complet neurologique à la recherche d'une explication se fera plus tard  au 2 ème temps du bilan: bilan des détresses
Ne pas confondre avec un malaise ou une perte de connaissance brève ou PC

Dans ce cas , la personne ne pert jamais le contact ou d'une durée brève (Voir urgences potentielle).

▷ Voir bilan neurologique complet

Vérifier la respiration et la circulation

pouls okrespirationhorlogeLe bilan vital, pratiqué en peu de temps (<10 sec.) doit permettre d'éliminer une inefficacité circulatoire ou arrêt cardiaque.
En effet la personne :

en son absence voir page suivante

Vérifier le pouls carotidien

pouls carotidienpouls absentOn pose trois doigts sur la ligne médiane de la face antérieure du cou (niveau pomme d'Adam), puis on les fait glisser vers l'arrière . Lorsque l'on sent un creux (entre la trachée et le muscle), on enfonce délicatement les doigts

comp femoraleLa pulpe des doigts médians comprime modérément l'artère. Il ne faut pas utiliser le pouce, car il ya une artère qui le traverse et on risque de prendre son propre pouls !

 

Si l'accès au cou n'est pas possible, on prendra le pouls fémoral au pli de l'aine.

Attention

  • Il est inutile de rechercher le pouls radial, et encore moins d'écouter le cœur au stéthoscope ou de prendre la tension artérielle
  • Beaucoup de personnes commencent à prendre le pouls carotidien trop en avant
    • Il ne se palpe pas au niveau de la trachée, mais entre 2 muscles du cou
artere humeralePouls huméral (nourrisson)

Il est pris à la face interne du bras (entre épaule et coude, au milieu) entre 2 muscles (gouttière).

Vérifiez la respiration

frequence respiratoirepar l'inspection et la palpation .

Il faut regarder le thorax (ou l'abdomen) se soulever pendant 10 sec.
Il se soulève à chaque inspiration et un souffle d'air sort par la bouche à l'expiration.

S'il est difficile de le voir (éclairage insuffisant, vêtements épais…) on applique la paume de la main sur la poitrine ou la partie haute de l'abdomen.

Recherche respiration avant ou après le pouls carotidien ?.
La prise du pouls est plus rapide et en son absence il est alors inutile de regarder la respiration.
Pour le témoin peu formé on oublie la véeification de la respiration.

coma

Détresse respiratoire associée ?

C'est le point  le plus important.

Tout coma est potentiellement porteur d'une détresse respiratoire par:

Il y a même possibilité d'associer plusieurs mécanismes.

Les réflexes de toux et de déglutition sont abolis favorisant l'encombrement du pharynx avec de la salive en excès.
Le réflexe laryngé est défaillant avec ouverture continue de la glotte et des voies aériennes inférieures avec risque de fausse route (liquide dans la trachée voire plus bas).
La baisse du tonus musculaire favorise la chute de la machoire et de la langue qui risque d'obstruer le fond du pharynx.
Le manque d'oxygène ou hypoxie aggrave l'inconscience.

 

◁ Revoir bilan respiratoire

En général la détresse respiratoire est évidente dès le premier coup d'œil. (Observer et entendre)

 

Gestes à faire

Il faut immédiatement :

Les gestes sont fait le plus tôt possible mais sans retarder la fin du bilan vital.
Il est plus urgent si l'arrêt circulatoire se confirme de pratiquer au plus vite le massage et la défibrillation .
Mais mettre la tête en hyperextention tout en prenant le pouls carotidien retarde peu .

◁ Revoir détresse neurologique

detresse

 

retournementRetournement

Si la victime inconsciente est allongée sur le ventre, il est indispensable de la retourner sur le dos pour pratiquer le bilan vital.
C'est indispensable en présence d'un casque intégral

▷ Voir fiche technique


 ▽△ Détail de la technique de retournement

 

Le retournement se pratique à 2.
Il se pratique du coté opposé au regard de la victime.

1 er temps
- l'un , à la tête de la victime il prend à 2 mains la tête (front-occiput) et exerce une légère traction pour maintenir le cou dans l'axe
- l'autre se place du coté du retournement niveau milieu thorax-abdomen, en gardant une distance correspondant au corps de la victime
- Il met le membre supérieur opposé le long du corps, celui du côté du retournement au-dessus de la tête

2 ème temps
- le premier suit l'axe du cou au moment de la rotation
- le second saisie hanche et épaule du côté opposé et fait basculer le corps vers lui

Un coussin sous l'occiput évite de modifier la flexion-extension du cou.
Si au cours du retournement, on confirme que la victime respire, on peut effectuer un demi-retournement permettant une pls.

Télécharger le réferentiel : Word, pdf , epub


 

pls 2Position latérale de sécurité (P.L.S.)

Tant qu'on n'est pas sur qu'il n'y a pas d'arrêt respiratoire ou circulatoire, on ne peut pas mettre la personne en PLS.
( Le massage cardiaque externe doit se pratiquer à plat dos)

▷ Fiche technique

Il faut éviter que du liquide apparaisse dans le pharynx, en le drainant immédiatement vers l'extérieur, évitant l’obstruction.
Autre risque possible, la fausse route. Lorsque le réflexe laryngé est aboli, le liquide risque d'envahir la trachée, au pire aller jusqu'aux alvéoles.

C'est un geste simple préventif , peu spectaculaire, dont les résultats ne sont pas apparents, mais remarquablement efficace.

On s'assure que les membres inférieurs sont allongés côte à côte dans l'axe du corps de la victime.
Le bras de la victime le plus proche du côté du sauveteur, est placé à angle droit, son  coude plié.
On saisit le bras opposé de la victime, afin de pratiquer sans brusquerie le retournement. Il est aidé par la saisie de la jambe qui fait « bras de levier ».
Ensuite  la victime est stabilisée en ajustant la jambe située au dessus de telle sorte que la hanche et le genou soient à angle droit.
Utiliser un matelas coquille pour maintenir la PLS

encombrement-pharynxNote

  • La P.L.S. c'est donc :
    • mettre le corps sur le coté pour que le liquide s'écoule par la bouche

▽△ Détails technique de PLS

 

Principes

pls animeLe pharynx, en position allongé a la forme d'un bol.
Il s'agit d'évacuer par simple déclivité le liquide du pharynx.
Voyez sur la photo animé, le pharynx qui est comparé à un récipient rempli de liquide. Il suffit de le renverser à 45 -90° pour que le liquide s'écoule vers l'extérieur.

Contre-Indications

C'est l'arrêt cardiaque puisque pour pratiquer un M.C.E. il faut que le dos repose sur un plan dur.
Dans ce cas la vidange du pharynx se fait en utilisant un aspirateur de mucosités (mais plus tard).

Par contre chez un traumatisé inconscient,la PLS s’impose malgré la suspicion d’atteinte du rachis cervical.
Une simple traction tête-cou au retournement suivi de la pose d’une minerve prévient le danger ou mieux immobiliser dans un matelas coquille.

Conseil

  • La question: "PLS et traumatisme+inconscience , que faire" rend souvent perplexe
  • La réponse est simple :
    • PLS: oui mais:
      • jamais de flexion du cou
      • maintenir l'axe tête-cou par une traction
        ( penser à une mauvaise comparaison: un mouton embroché qui tourne sur un méchoui !!! l'axe tourne)

Comment ?

pls 2pls 9Aucun matériel n'est nécessaire.Des travaux pratiques sont mieux qu’un long discours.

En gros, après avoir libéré les voies aériennes et vérifié la présence d'un pouls carotidien, on s'assure que ses membres inférieurs sont allongés côte à côte dans l'axe du corps de la victime sinon on les rapprochent.

Le bras de la victime le plus proche du côté du sauveteur, est placé à angle droit, son  coude plié.
On saisit le bras opposé de la victime, afin de pratiquer sans brusquerie le retournement. Il est aidé par la saisie de la jambe qui fait « bras de levier ».
Ensuite  la victime est stabilisée en ajustant la jambe située au dessus de telle sorte que la hanche et le genou soient à angle droit.
La bouche est ouverte avec le pouce et l'index, afin de permettre l'écoulement des liquides vers l'extérieur.

Utiliser un matelas coquille pour maintenir la PLS

Après la mise en P.L.S. il faut refaire un bilan.

pls 2 pls 3

pls 5 pls 7pls 8

Autres photos officielles (PSC1)

pls1 pls2 pls3
pls4 pls5  

             

 

Cas Particuliers

Nourrisson et enfant

C'est la même technique, mais le plus souvent dans les bras du sauveteur sur le côté.

maintienTraumatisme

Il nécessite le respect de l'axe tête- cou -tronc avec une traction et en immobilisant dans un matelas coquille.
On palpera aussi le thorax et les membres car la personne est retournée du côté des lésions, c'est à dire le corps appuie sur les traumatismes.

Femme enceinte

Elle est allongée sur le côté gauche, pour éviter l'apparition d'une détresse circulatoire par compression de certains vaisseaux de l'abdomen.

 


Liberté des Voies Aériennes (L.V.A.)

La LVA peut se faire avant la PLS (en maintenant la position après) ou en PLS.

Faciliter la respiration

Desserer toute ce qui peut géner la respiration : ceinture, cravate...

Bascule de la tête en arrière (en hyperextension)

airway 3airway 7airwayAprès avoir dégrafer rapidement tout ce qui peut gêner la respiration (col, cravate, boucle de ceinture et bouton du pantalon)

Une main est appliquée sur le front, l'autre sous la nuque soulevant le cou .

Ainsi la tête bascule en arrière, la bouche s'ouvre légèrement, éloignant la langue de la paroi postérieure du pharynx.

Ouvrir la bouche de la victime avec la main qui tient le menton.
Retirer les corps étrangers visibles à l'intérieur de la bouche de la victime avec la main qui était sur le front, y compris les prothèses dentaires décrochées, sans toucher à celles qui sont restées en place.

Elle ne sera pas appliquée à un accidenté.
Dans ce cas, pour éviter tout mouvement de la colonne vertébrale, on utilisera que la deuxième partie: la subluxation de la machoire.

Cas particulier du nourrisson:
Sa configuration anatomique étant un peu différente, l'hyperextension doit rester très modérée car une bascule trop forte vers l'arrière peut au contraire aggraver l'obstruction.

.▷ Voir fiche technique


▽△ Dessin de la bascule

 

airway 6


Menton tiré vers l'avant

mentonPlacer 2 ou 3 doigts de l'autre main juste sous la pointe du menton, en prenant appui sur l'os et non dans la partie molle du menton, pour l'élever et le faire avancer.
On peut éventuellement s'aider du pouce pour saisir le menton.

Subluxation de la machoire (Savoir +)

lva1Autre méthode plus "technique".
airway7Les 2ème, 3ème, et 4ème doigts de chaque main, repliés en crochet, sont placés sous la mâchoire, bien appliqués sous l'os et non dans la partie molle du menton.
Ils tirent en avant. C’est douloureux. 
Un patient qui ne réagit pas à cette manœuvre est forcément dans le coma.
La projection en avant de la mâchoire, éloigne la langue de la paroi postérieure du pharynx.
Si la manoeuvre est bien appliquée, les incisives inférieures sont légèrement en avant par rapport aux incisives supérieures.
On peut s'aider de l'appui des coudes sur le sol.
On peut en profiter pour ouvrir la bouche et retirer un corps étranger immédiatement visible comme un dentier.

airway 4Très important

  • Bascule et/ou subluxation seront maintenues
  • Il est possible en plus d'appliquer un masque avec insufflateur tout en gardant la position.
  • Le 2 ème doigt est libéré et avec le pouce, ils entourent le masque
  • Pour que le masque soit étanche , il faut l'appuyer contre la face, ce qui fléchit la tête !
  • En maintenant l'appui sur la face tout en basculant le tout ( 2 manœuvres qui semblent à premier vue incompatible), on évite les fuites.

 


▽△ Comprendre l'obstruction du pharynx

 

Lors d'une inconscience:

  • la langue bascule vers la partie postérieure du pharynx.
  • la mâchoire tombe vers l'arrière

La distance entre la langue et la paroi postérieure du pharynx se rétrécit.
Au pire l'obstruction du pharynx est complète.

langue-1

Langue en position normale

langue-2

Chute de la langue chez un inconscient

langue-3

Obstruction de la paroi postérieure du pharynx

 

Pour faire rentrer de l'air à l'inspiration, le diaphragme s'abaisse et la pression dans la cage thoracique devient négative (inférieure à l'exterieur). S'il y a un obstacle le diaphragme tire plus, la pression est encore plus négative d'oû le creusement dans les zones molles et le refoulement de l'abdomen: le ventre gonfle et la cage thoracique bouge peu ou s'enfonce d'où ce "balancement".
(se reporter à la comparaison avec une seringue au chapitre physiologie).
Observer un malade qui dort et ronfle: vous constaterez ce balancement. Le balancement thoraco-abdominal (rencontré aussi lorsqu'on dort, ce qui est une forme d'obstacle).

obstruction

Apparition d'un véritable cercle vicieux sans fin :

Plus la langue tombe, plus l'asphyxie s'aggrave. Hypoxie (manque d'oxygène) et hypercapnie (excès de gaz carbonique) font dormir et la langue tombe encore plus !

obstruction

 

Attention

  • Si le comateux s'épuise et respire faiblement ou plus du tout, les signes d'obstruction disparaissent
  • D'où le dogme : Inconscience = Libération des voies aériennes systématique


Traumatismé

Retirer le casque

Il sera enlever pour mieux réaliser la LVA

.▷ Voir fiche technique

Maintient de la tête en position neutre avec menton tirer vers l'avant

Elle soulage la tension au niveau du cou et limite les mouvements.
L'aide se place dans l'axe de la victime, à sa tête avec les mains sur les 2 côtés du crane.
Comme la victime est inconsciente,  on maintient son menton en avant avec 2 doigts (index et majeur) placés sous l'angle de la mandibule pour maintenir les voies aériennes libres .

▷ Voir fiche technique

▷ En savoir + : voir immoblisation avec collier cervical

Crise convulsive


Elle se manifeste par :

▷ Voir vidéo crise d'épilepsie

Des gestes simples permettent de passer le cap difficile afin d'éviter que la personne se blesse.

Protection

L'épileptique sera protégé des traumatismes par coussins, couvertures, interposés entre le malade et le sol.
On fera particulièrement attention à la tête.
On éloignera tous les objets situés à proximité.

Ne rien faire

Il ne faut pas empêcher la crise de se dérouler.

Eviter la chute de la langue

A la phase hypotonique, on évitera l'obstruction pharyngée par :

Mais la personne contrairement à une idée répandue "n'avale pas sa langue".

Eviter la morsure de langue

En interposant un objet solide entre les incisives supérieures et inférieures,
voire par la pose éventuelle d'une canule sans l'enfoncer, ni la fixer . Les incives mordant le plastique

Mais si l'ouverture de bouche est impossible car la mâchoire est serrée (trismus), il ne faut pas insister ou attendre la phase de relâchement.
A la phase hypotonique, la personne va peu à peu se réveiller et récupérer tous ces réflexes. C'est pourquoi la pose d'une canule n'est pas indispensable.
En tout cas il ne faut pas la fixer afin que la personne puisse la rejeter.
Il ne faut pas qu'elle soit trop longue car si elle touche la zone laryngée, il y a risque de vomissements et de spasme de la glotte.
Le seul avantage, en cas de nouvelle crise (état de mal épileptique) l'airway est préservé.
En conclusion le mieux est l'abstention.

Mise en Position Latérale de Sécurité

si l'inconscience se prolonge

Plus tard

apsirateuroxygeneL'auxiliaire mettra à disposition :

Savoir +

aspiration plsSi la personne vomit ou que le pharynx est très encombré (bruits et liquide) l'ambulancier procédera à une aspiration douce.
La pose d'une canule n'est pas conseillé en dehors d'un arrêt cardiaque.

▷ Technique d'aspiration (niveau DEAmbulancier et +)

 

 

Points clefs

  • Inconscience : ne parle pas, ne sert pas les mains
  • Alerter
  • Recherche respiration et circulation
  • Inconscience = Détresse respiratoire ?
  • S'il n'y avait que 2 choses à retenir:
    • Inconscience = PLS
    • Mettre sur le côté en respectant l'axe tête cou
  • on s'assure que ses membres inférieurs sont allongés côte à côte dans l'axe du corps de la victime
    sinon on les rapprochent.
  • bras de la victime le plus proche du côté du sauveteur, est placé à angle droit, son  coude plié
  • On saisit le bras opposé de la victime, afin de pratiquer sans brusquerie le retournement.
    Il est aidé par la saisie de la jambe qui fait « bras de levier ». .
  • Utiliser un matelas coquille pour maintenir la PLS
  • limiter au maximum les mouvements de la colonne vertébrale
  • n'occasionner aucune pression sur la poitrine
  • aboutir à une position stable, la plus latérale possible
  • permettre l'écoulement des liquides vers l'extérieur (bouche ouverte)
  • ronflement ,tirage, bombement du ventre = obstacle langue
  • A = Airway

Conseil

▷ Savoir + : Les comas (Module 2)

 


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Dr Pierre BLOT chim