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Techniques de réanimation

Ventilation artificielle

Les gestes élémentaires de survie (G.E.S.) ont pour but de maintenir une liberté des voies aériennes, de permettre une ventilation pulmonaire et une circulation sanguine efficace sans avoir recours à d'autres équipements.

Les G.E.S. doivent être appliqués selon des règles précises.

  • Pour des raisons pédagogiques, chaque technique de réanimation est étudiée séparément SANS HIERARCHIE
  • Dans le chapitre gestes de secours on abordera la personne en détresse selon l'ordre de priorité.

Le principe de la ventilation artificielle consiste à insuffler de l'air si possible enrichi en oxygène jusqu'aux alvéoles. L'expiration étant élastique, il n'y a rien à faire.
Pendant quelques secondes, au préalable la libération des voies aériennes (LVA) est indispensable pour une bonne efficacité.
Elle repose sur 3 principes: bascule de la tête en arrière, subluxation de la mâchoire et pose d'une canule. Mais elle ne doit pas retarder la réanimation.
L'unique indication est l'arrêt respiratoire ou apnée associé ou non à une inefficacité circulatoire (pouls carotidien=0).
Le bouche à bouche est de moins en moins pratiqué et n'est plus recommandé pour la mort subite.
L'insufflation au ballon est la méthode de choix pour l'ambulancier.


 

Rappel physiologique

poumonsToutes les cellules du corps ont besoin en permanence d'oxygène et doivent se débarrasser du gaz carbonique.
A l'inspiration, l'air contenant l'oxygène est aspiré jusqu'aux alvéoles avant de rejoindre les cellules grâce la circulation.
Diaphragme et muscles intercostaux dilatent la cage thoracique. Ainsi l'air est aspiré vers les poumons.
A l'expiration, les cellules rejettent le gaz carbonique en provenance du circuit veineux puis des artères pulmonaires.
Grâce à l'élasticité des muscles qui se relachent spontanément, l'air est expulsé vers l'extérieur.
Le cerveau commande les muscles de la respiration par l'intermédiaire du tronc cérébral et de nerfs.
Dans l'alvéole, les échanges gazeux se font entre la respiration et la circulation.
A chaque inspiration un certain volume pulmonaire entre dans les poumons. Il est variable selon la force de la ventilation.

◁ Pour plus de précisions revoir le cours de physiologie

 

Principes de la ventilation artificielle

Inspiration active

inspirationC'est un mouvement dynamique qui ne peut se faire que chez une personne en vie car c'est le cerveau qui commande l'ensemble des muscles respiratoires.
La plus grande partie de l'inspiration est réalisée par la contraction du diaphragme, complétée par les muscles intercostaux.
La pression devient plus faible qu'à l'extérieur (dite "pression négative") .
L'air s'engouffre dans les voies aériennes pour gagner les alvéoles.Les poumons se gonflent.

Comment remplacer l'inspiration pour que l'air arrive jusqu'aux alvéoles ?

L'assistance respiratoire consiste à " insuffler de l'air dans les poumons en poussant " pour remplacer l'inspiration du malade.

Notes

  • Ventilation normale : L'air est aspiré
  • Ventilation artificielle : L'air est insufflé

expirationExpiration passive

Le diaphragme se relâche, les côtes retombent.

C'est un phénomène passif, les muscles se détendent par simple élasticité et l'air est chassé chargé de gaz carbonique

Que faire pendant l'expiration ?

RIEN, l'air sort tout seul à une seule condition: maintenir les voies aériennes libres en maintenant la tête en hyperextension.

 


 ▽△ En savoir + sur les pressions lors de la ventilation artificielle

 

En ventilation normale :

  • Pour faire entrer de l'eau (ou de la fumée) dans une seringue, il suffit de tirer le piston qui s'abaisse
  • Le "vide" apparait dans la seringue
  • On peut donc comparer le piston de la seringue au diaphragme
  • En fait il s'agit d'un faux vide mais plutôt d'une pression inférieure à la pression qu'il y a à l'extérieur
  • Entre une zone de haute pression et une zone de basse pression (comme en météo), des mouvements d'air apparaissent: haute vers basse pression
  • Le vide, c'est comme un paquet de cacahouètes. Lorsqu'on déchire l'emballage, l'air rentre.
  • On peut rajouter un ressort au piston de la seringue qui se tend à l'inspiration et se relache spontanément à l'expiration.
  • Le manomètre ci dessous affiche zéro au départ, en fait c'est la pression extérieure

ventilation

En ventilation artificielle:

  • Le régime des pressions est inversé
  • On insuffle dans les poumons d'où la pression positive
  • Le diaphragme (le piston dans le dessin) est repoussé et le ressort compressé (élasticité du diaphragme)
  • A l'expiration on ne fait rien, le diaphragme remonte tout seul même chez une personne en arrêt respiratoire

ventilation artificielle

inspiration            expiration

 


 

Inconvénients

L'insufflation ou pression positive intermittente peut avoir 2 conséquences théoriques:

Surpression pulmonaire

Si une pression trop forte est administrée, une alvéole pourrait éclater entrainant une fuite d'air dans la plèvre créant un pneumothorax.
Néanmoins ce risque est très faible car les alvéoles peuvent se déplisser un peu plus et que l'étanchéité (masque-face) n'est jamais parfaite.
Le danger est possible chez le nourrisson. Par prudence, Il faut:

Insufflation d'air dans l'estomac

L'air insufflé va dans la trachée mais aussi dans l'estomac.
Elle est majorée si la tête est insuffisamment basculée en arrière.
Les conséquences sont :

LVA préalable

Elle est systématique avant toute ventilation artificielle. Elle doit prendre quelques secondes.

En effet chez le sujet inconscient, les voies aériennes sont partiellement ou totalement obstruées par la chute de la langue et du maxillaire inférieur en arrière.
Un corps étranger bloqué est parfois à l'origine de l'arrêt.


 ▽ Rappel et dessin de la chute de la langue ▽

langue-1

Langue en position normale

langue-2

Chute de la langue chez un inconscient

langue-3

Obstruction de la paroi postérieure du pharynx


 

Bascule de la tête en arrière et subluxation mâchoire

airway 3lva1Le secouriste s'agenouille à coté de la tête du malade. Les vêtements sont dégagés, un billot est placé sous les épaules.
Une main est appliquée sur le front, l'autre sous la nuque soulevant le cou.
Ainsi la tête bascule en arrière, la bouche s'ouvre légèrement, éloignant la langue de la paroi postérieure du pharynx.
(a eviter si risque de traumatisme du rachis).

Les 2ème, 3ème, et 4ème doigts de chaque main, repliés en crochet, sont placés sous la mâchoire, bien appliqués sous l'os et non dans la partie molle du menton.
Si la manoeuvre est bien appliquée, les incisives inférieures sont légèrement en avant par rapport aux incisives supérieures.
On peut s'aider de l'appui des coudes sur le sol.

On peut en profiter pour ouvrir la bouche et retirer un corps étranger immédiatement visible comme un dentier.

 


 ▽△ Rappel dessins de la technique
 

airway2          airway 7        airway7   airway 4

 


Pose d'une canule

canule 8Elle sera mise en place immédiatement que si elle est disponible et la technique de pose connue.
Sa pose ne doit pas retarder la réanimation.
Il est toujours possible de la mettre en place dans un second temps.
Secondairement, une aspiration de mucosités est parfois nécessaire.


 ▽△ Rappel technique de pose canule

 

Sa taille est choisie selon l'expérience (en général 4 pour adulte normal, 3 pour petite taille et grand enfant) ou selon la distance entre le lobe de l'oreille et les lèvres).
Elle est introduite à l'envers, puis lorsque son extrémité bute sur le palais, une rotation de 180° est effectuée.
On fera attention à ne pas refouler la langue en arrière.

canule 3 canule 4
canule 5 canule 6

 

 


Notes

  • LVA avant insufflation
  • Bacule tête en arrière et subluxation mâchoire
  • Pose canule
  • Ne pas retarder la réanimation

Indication

C'est l'arrêt respiratoire isolé ou associé à un arrêt cardio-circulatoire.

Arrêt respiratoire isolé

Il se reconnaît par :

Notes

  • Sentir : aucun souffle d'air n'est ressenti sur votre joue
  • Entendre: aucun bruit respiratoire
  • Regarder: pas de soulèvement du thorax et/ou de l'abdomen
  • Apnée= absence de ventilation

Il s'agit souvent d'un état de passage entre une détresse respiratoire et l'arrêt cardio-respiratoire. Quelques exemples :

Attention

  • Sans ventilation artificielle, une personne en arrêt respiratoire ne peut pas survivre longtemps.
  • Son coeur va s'arrêter

Respiration < 6 /mn

On considère qu'en dessous d'une fréquence de 6 /mn, il est préférable d'assister le malade en insufflant uniquement pendant les pauses. On parle de ventilation assistée.
Mais attention souvent cette insufflation déprime encore plus la respiration et l'insufflation devient totale et surtout ne jamais arrété.

Si la personne est en arrêt respiratoire, l'insufflation est totale et contrôlée par l'ambulancier. On parle de ventilation contrôlée.

Inefficacité circulatoire

En plus des signes précédents, le pouls carotidien est absent.

Soit il s'agit de la fin de l'agonie d'une détresse respiratoire ou d'emblée d'une détresse cardiaque comme:

En plus des signes précédents, le pouls carotidien est absent

Avertissement

  • Dans ce cours, on n'aborde que la technique d'insufflation.
  • Savoir  s'il faut ou non débuter par le MCE sera étudié au chapitre suivant: gestes de secours
  • On peut déjà signaler que si l'arrêt est probablement d'origine cardiaque, comme une perte de connaissance brutale devant témoin, il est licite de débuter, pour le premier secouriste ; la réanimation par le seul MCE dont l'efficacité est suffisante pendant 4 mn en attendant le défibrillateur et le ventilateur.
  • Pour le grand public le bouche à bouche n'est même plus préconisé.

Conseil

 


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Dr Pierre BLOT chim