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Technique de réanimation

chute langueLiberté des voies aériennes (LVA)

 Désobstruction langue

Un malade inconscient (comateux) a ses muscles qui deviennent flasque.
La langue (qui est un muscle) s'effondre au fond du pharynx.
L'asphyxie apparaît, avec ronflement, tirage des muscles du cou, creusement sus claviculaire et intercostal, et balancement thoraco-abdominal.
On peut éviter cette chute de la langue par des gestes simples:
- bascule de la tête en arrière
- subluxation de la machoire
- pose d'une canule


 

Rappel chute langue

Mécanismes

Lors d'une inconscience:

La distance entre la langue et la paroi postérieure du pharynx se rétrécit.
Au pire l'obstruction du pharynx est complète.

langue-1

Langue en position normale

langue-2

Chute de la langue chez un inconscient

langue-3

Obstruction de la paroi postérieure du pharynx

 

Reconnaissance

Tout d'abord l'inconscience ou coma a une origine qu'il faut trouver.
Selon la profondeur du coma, l'obstruction des voies aériennes sera plus ou moins intense.  

sont de très bons signes de chute de la langue


 ▽△ Comprendre ce creusement et le balancement

 

Pour faire rentrer de l'air à l'inspiration, le diaphragme s'abaisse et la pression dans la cage thoracique devient négative (inférieure à l'exterieur). S'il y a un obstacle le diaphragme tire plus, la pression est encore plus négative d'oû le creusement dans les zones molles et le refoulement de l'abdomen: le ventre gonfle et la cage thoracique bouge peu ou s'enfonce d'où ce "balancement".
(se reporter à la comparaison avec une seringue au chapitre physiologie).
Observer un malade qui dort et ronfle: vous constaterez ce balancement. Le balancement thoraco-abdominal (rencontré aussi lorsqu'on dort, ce qui est une forme d'obstacle).

obstruction

 


Signes indirects

Plus l'obstruction est importante plus les signes d'asphyxie sont visibles:


 ▽△ Rappel du cercle vicieux

 

Plus la langue tombe, plus l'asphyxie s'aggrave. Hypoxie et hypercapnie font dormir et la langue tombe encore plus !

 

obstruction

 


 

Attention

  • Si le comateux s'épuise et respire faiblement ou plus du tout, les signes d'obstruction disparaissent
  • D'où le dogme : Inconscience = Libération des voies aériennes systématique

Savoir +

Tous coma est potentiellement porteur d'une détresse respiratoire non seulement chute de la langue mais aussi par d'autres mécanismes:

  • Obstruction des voies aériennes par:
    • chute de la langue
    • trouble de la déglutition
    • encombrement du pharynx
    • fausse route
  • Paralysie des centres respiratoires

Conseil

Lors d'un stage en salle de réveil ou bloc opératoire, vous observerez qu'un malade endormi respire mal si la position de la tête est incorrect

 

airway 6

 

Bascule de la tête en arrière

airway 3airway 7airwayAprès avoir dégrafer rapidement tout ce qui peut gêner la respiration (col, cravate, boucle de ceinture et bouton du pantalon)
une main est appliquée sur le front, l'autre sous la nuque soulevant le cou.

Ainsi la tête bascule en arrière, la bouche s'ouvre légèrement, éloignant la langue de la paroi postérieure du pharynx.

Ouvrir la bouche de la victime avec la main qui tient le menton.
Retirer les corps étrangers visibles à l'intérieur de la bouche de la victime avec la main qui était sur le front, y compris les prothèses dentaires décrochées, sans toucher à celles qui sont restées en place.

Elle ne sera pas appliquée à un accidenté.
Dans ce cas, pour éviter tout mouvement de la colonne vertébrale, on utilisera que la deuxième partie: la subluxation de la machoire.

Cas particulier du nourrisson:
Sa configuration anatomique étant un peu différente, l'hyperextension doit rester très modérée car une bascule trop forte vers l'arrière peut au contraire aggraver l'obstruction.

mentonMenton tiré vers l'avant

Placer 2 ou 3 doigts de l'autre main juste sous la pointe du menton, en prenant appui sur l'os et non dans la partie molle du menton, pour l'élever et le faire avancer.
On peut éventuellement s'aider du pouce pour saisir le menton.

 

Subluxation de la machoire

lva1airway7Autre méthode plus "technique".
Les 2ème, 3ème, et 4ème doigts de chaque main, repliés en crochet, sont placés sous la mâchoire, bien appliqués sous l'os et non dans la partie molle du menton.

Ils tirent en avant. C’est douloureux. 

Un patient qui ne réagit pas à cette manœuvre est forcément dans le coma.

La projection en avant de la mâchoire, éloigne la langue de la paroi postérieure du pharynx.

Si la manoeuvre est bien appliquée, les incisives inférieures sont légèrement en avant par rapport aux incisives supérieures.
On peut s'aider de l'appui des coudes sur le sol.

On peut en profiter pour ouvrir la bouche et retirer un corps étranger immédiatement visible comme un dentier.

 

airway 4Très important

  • Bascule et subluxation seront maintenues
  • Il est possible en plus d'appliquer un masque avec insufflateur tout en gardant la position.
  • Le 2 ème doigt est libéré et avec le pouce, ils entourent le masque
  • Pour que le masque soit étanche , il faut l'appuyer contre la face, ce qui fléchit la tête !
  • En maintenant l'appui sur la face tout en basculant le tout ( 2 manœuvres qui semblent à premier vue incompatible), on évite les fuites.
  • Cela s'apprend plus en stage en salle de réveil ou bloc que sur mannequin
  • C'est une des techniques la plus difficile à appliquer. Apprenez la pour toujours

 

 

airway 9

Important

Regardez bien cette image.

Le pouce et l'index tiennent le masque et appuie sur la face pour rendre l'ensemble étanche.

3 ème, 4ème et 5 ème doigt de la main gauche (pour droitier) bascule en subluxation et maintiennent la tête en hyperextension

A noter que la main droite est libre pour éventuellement appuyer sur le ballon pour faire de la ventilation artificielle ou insufflation.

Si on n'appuie pas sur le ballon rempli d'oxygène on parle d'inhalation.

A noter qu'en anesthésie on utilise un ballon plat. Si le ballon est vide, c'est qu'il y a des fuites.

Avec un ballon autoremplisseur (type Ambu) on peut ne pas voir qu'il y a des fuites entre le masque et la face et réaliser une mauvaise insufflation.

▷ Pour plus de détail: voir la page ventilation artificielle.

Subluxation et position du masque contractent beaucoup les muscles du bras du sauveteur qui manque d'experience. Avec l'habitude on peut réaliser ces gestes avec un peu de souplesse tout en gardant l'étancheité.

▷ Voir fiche chute langue

 

 

Cas particulier du traumatisé

Si la LVA est nécessaire, on utilisera uniquement la subluxation de la machoire sans hyperextension afin d'éviter toute lésion du rachis.

Blessé incarcéré dans son véhicule

Si la personne est inconsciente, assurer la liberté des voies aériennes est le premier geste à pratiquer, tout en débutant le bilan vital.
Pour des raisons de sécurité (airbag, risque d'incendie...) l'ambulancier restera à l'extérieur du véhicule.
On se place à côté de la victime, puis on prend sa tête au besoin à travers une vitre.
Une main est posée sur l'arrière du crâne, l'autre au niveau du menton.
On exerce une traction vers le haut dégageant ainsi le rachis cervical.


 ▽△ Technique de maintien de la LVA blessé incarcéré

 

maintien teteEn détail:
- le secouriste reste à l’extérieur du véhicule
- Se placer à côté de la tête de la victime en restant à l’extérieur du véhicule
- Ouvrir la porte du véhicule ou passer les avant bras par la fenêtre du véhicule
- Saisir la tête de la victime à deux mains
- Placer une main en arrière de la tête, juste au-dessus de la nuque ;
- Glisser l’autre main sous le menton de la victime.
- Ramener la tête en position neutre, dans l’axe du tronc, en exerçant une légère traction vers le haut. Cette traction douce permet de délester le rachis cervical du poids de la tête de la victime.
- Si la victime respire, maintenir cette position jusqu'à l’arrivée d’un renfort. Dans le cas contraire, envisager les gestes de secours qui s’imposent : dégagement d’urgence, insufflation, RCP...

 


 

Blessé porteur d'un casque

Pour réaliser une bonne LVA chez un traumatisé inconscient, il est nécessaire de retirer le casque.

▷ Voir fiche technique

Blessé (ou malaise) sur le ventre (Retournement)

Si la personne est inconsciente et en détresse vitale, il faut la retourner avec précautions (par ex. : une défenestration) afin de mieux l'examiner et appliquer les gestes de secours en rapport avec son état.

▷ Voir fiche technique

 

Cas particulier : Enfant et nourrisson

Nourrisson

Il suffit de soulever le menton sans hyperextension de la tête.
On peut même à l'aide du petit doigt, relever la langue.

Plus vieux

La tête est mise en hyperextension.
L'enfant étant placé sur le dos, le sauveteur place sa main sur le front de l'enfant et rejette la tête modérément en arrière chez le nourrisson, de façon plus prononcée chez l'enfant.
La mâchoire inférieure est tirée vers l'avant
2 doigts (index et médius) de l'autre main soulèvent le maxillaire inférieur vers le haut.

 

Pose d'une canule

Elle est appelée canule de GUEDEL

Quand la mettre ?

Elle est posée pour:

Contre indications

Il n'est pas recommandé de poser une canule si le malade respire de façon satisfaisante même s'il est inconscient.

Il y a alors risque :

Pourquoi ?

parce que ne sont pas abolis:

Important

  • Dans le doute l'unique indication sera la réanimation de l'arrêt respiratoire ou cardiorespiratoire avec ventilation artificielle au ballon.
  • Même si les autres indications sont utiles,
    • il faut avoir une grande expérience pour l'utilisation car il peut y avoir plus d'inconvénients que d'avantages si  on l'utilise mal.

Description

Elle comprend 3 parties :

Elle est traversée dans son centre par un passage suffisant pour laisser passer l'air de la respiration (air way: le passage de l'air en anglais).

canule 1                      canule 2                      canule 3

Longueur

canules-tailleLa canule doit être de longueur adaptée pour:

La taille est égale à la distance qui sépare les lèvres de l'angle de la mâchoire.
On utilise en général une taille 4, 5 pour les grandes personnes, 3 pour les petites et encore moins chez les enfants.
Un code couleur (sur l'ouverture du passage) permet de repérer la taille.

 

Stockage

Elle est enveloppée dans un emballage stérile, le plus souvent en papier.
Il faut éviter de froisser cet ensemble et ne surtout pas pour des facilités de stockage le déballer.
La canule est à usage unique et est jetée après usage.

Utilité

Elle  permet :

Inconvénients

Elle peut provoquer vomissements ou fermeture permanente du larynx (spasme de la glotte) si elle est trop longue chez un patient en coma léger dont le réflexe du larynx et du pharynx sont conservés.

Une mise en force de la canule peut entraîner des lésions (plaies) de la bouche de la victime, dont le saignement provoque l'encombrement des voies aériennes.

Mise en place chez une victime qui n'est pas en arrêt cardiaque, elle peut être à l'origine de la survenue de vomissements et de l'inhalation de vomissures qui compromettent la survie de la victime.

Pose

canule-tailleIl est préférable d'utiliser des gants ( pas comme sur les photos).

Sa taille est choisie selon l'expérience (en général 4 pour adulte normal, 3 pour petite taille et grand enfant) ou selon la distance entre le lobe de l'oreille et les lèvres).

Elle est introduite à l'envers, puis lorsque son extrémité bute sur le palais, une rotation de 180° est effectuée.
On fera attention à ne pas refouler la langue en arrière.

Sa pose doit se faire en quelques secondes et ne pas retarder la poursuite de la réanimation cardio-respiratoire.

 

canule 3 canule 4
canule 5 canule 6

 

canule 7Elle n'est pas fixée car, si le malade se réveille, il peut la recracher et il faut laisser faire.

Si la bonne taille a été choisie, elle ne doit pas trop dépasser.

L'essentiel est que les dents soient bien sur la zone dure.

canule 8 On peut introduire une sonde à l'intérieur pour aspirer (voir page suivante: aspiration)

 

 

Conseil

  • Toujours présenter la canule à l'envers au début de l'introduction

Critères d'efficacité

Une amélioration respiratoire est constatée comme la disparition du balancement thoraco-abdominal.
Le malade ne doit pas tousser ni bloquer sa respiration, dans ce cas, cela signifie que la canule est trop longue et il faut immédiatement la retirer.

La ventilation artificielle de la victime est facilitée par la canule oropharyngée.

▷ Voir fiche pose canule

L'arrêté du 20 Mars 1990 définit l'obligation d'avoir pour tous les véhicules (A,C,D) , une canule oropharyngée petite, moyenne et grande.
▷ Savoir + : Matériel à bord (Module 6)

 

Points clefs

  • Ronflement ,tirage, bombement du ventre = obstacle langue
  • Inconscience = Bascule tête en arrière +Subluxation machoire
  • Etancheité du masque sur la face en maintenant la LVA
  • Coma profond + détresse respiratoire =canule
  • Toujours commencer par mettre la canule en ar
  • Gestes de survie pratiqués avant la pose

Conseil

 


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Dr Pierre BLOT chim